От АВТОРА
Не думал, что темы «Липогенный эффект незавершённых циклических реакций» (здесь) и «Адаптивный принцип психологических настроек» (здесь) вызовут столько разноречивых откликов среди некоторых читателей. Я продуктивно и с удовольствием работаю с психологами, но больше всего разных мнений вижу сейчас именно от представителей этой профессии. Что ж, в этой среде много различных направлений, а полиморфизм «технологий» лишь подтверждает необходимость давно назревшей научной инвентаризации концепций и правил.
Вот одно из наиболее типичных альтернативных мнений, на которое, как мне кажется, стоит предметно и аргументированно ответить. Пришло это письмо не лично мне, а в адрес моей пациентки и партнёра по каналу Кабановой Ирине (Фиона). Да и мой ответ будет вовсе не этому конкретному человеку. Просто точка зрения, представленная в данном комментарии отражает одну из наиболее популярных в настоящее время теорий ожирения, по канонам которой работает «с весом» и «пищевым поведением» громадное количество специалистов:
@user-oq7xf5wp4f
«РПП (расстройство пищевого поведения) — это психическое заболевание. Ни один психолог, психотерапевт, психиатр не назовёт это распущенностью и отсутствием силы воли, как Вы упомянули в начале ролика. Недавно вышла книга «Почему я не худею. Дело не в диете, дело в голове». Вообще литературы на эту тему много. Компульсивное переедание — это касается людей с большим весом. Не умаляю труд профессора, но я — человек с высшим психологическим и медицинским образованием, пока ничего толком не поняла.
То что вижу я, как специалист: зацикленность и сверхценная идея. Кому из нас придёт в голову так тщательно изучать двухтомник? Стоит задуматься...»
Да, я не могу рассматривать проблему РПП именно в таком развитии. И мне кажется, что сорок лет врачебной практики дают право мыслить и понимать причинно-следственные связи иначе. Но мне бы не хотелось, чтобы то, что я сейчас представлю читателям, было кем-то воспринято как критика или возражение. Нет. Это всего лишь другая точка зрения.
(Материал этот, кстати, взят из «ПРАВИЛА 39» пятой главы КФС)
* * *
РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ
Помнится, в мои студенческие годы преподаватель по общей терапии, объясняя важность для нас реальной этиопатогенетической диагностики, поделился сенсационным, как нам тогда показалось, фактом. По его словам, до половины, а возможно и больше поставленных врачами диагнозов на самом деле мало, что проясняют. А за красивыми и обтекаемыми латинскими словосочетаниями, вызывающими уважительный трепет пациентов, зачастую скрывается всего лишь неспособность куратора указать на истинную причину возникших расстройств.
Помню, он назвал тогда подобный тип диагностики «синдромальным мышлением» и даже рассказал анекдот на эту тему. Вот он:
К врачу пришла пациентка и жалуется:
— Доктор, я не понимаю, что со мной. Весь последний год я какая-то нервная. Постоянно мучают проблемы со сном, перепады настроения, чувство усталости, частые головные боли, скачки артериального давления, расстройства желудка. От чего такое бывает?
— Ну, так сразу не скажешь. Давайте я сначала сделаю назначения. Когда пройдёте обследование, и станет понятным диагноз, я смогу объяснить, в чём причина.
Спустя две недели женщина вновь пришла к врачу, и тот, просмотрев анализы, вынес окончательный вердикт:
— У Вас, милочка, вегетососудистая дистония.
— Ой, огромное спасибо, доктор. Так вот, оказывается, в чём дело! А то я уже и не знала, что предположить и к кому обращаться!
Женщина направилась к выходу, но подойдя к двери остановилась и снова обернулась к врачу:
— Доктор, а что это такое, вегетососудистая дистония?
— Ну, если по-простому, это означает, что у Вас нарушение нервной системы, вызывающее проблемы со сном, перепады настроения, чувство усталости, головные боли, скачки артериального давления и расстройства желудка — ответил доктор.
— И что же вызвало такое нарушение нервной системы?
— Таких факторов предостаточно и можно много чего предположить. Но вот точно сказать, что послужило главной причиной в Вашем случае, я вряд ли смогу.
Я часто вспоминаю этот эпизод из своего студенческого прошлого, когда читаю некоторые заключения от специалистов, к которым по разным поводам направляю пациентов. Нужно признать, зачастую мы действительно не можем точно назвать причину возникающих нарушений и довольствуемся лишь констатацией итога. Но бывает и по-другому. Когда с нетерпением ждёшь от коллеги необходимых уточнений, а получаешь только некое общее описание случившегося, очевидное и без него.
В рамках заявленной темы РПП, скажу, что я, работая с тучными пациентами, практически не сталкивался со случаями их «правильного питания», если за эталон нормы принимать рацион стройного. Разве что в ситуации, когда человек специально подсаживает себя на такое пищевое довольствие в надежде постройнеть. А я, внимательно наблюдая за гормональным фоном, состоянием баланса (вернее его отсутствием) и направлением адаптивных тенденций на этом добровольном «экспериментальном материале» в очередной раз находил подтверждение не совсем логичных подходов в работе с физиологическими настройками и биохимическими дисфункциями.
Тучный организм по-другому балансируется. И рацион питания, способствующий поддержанию оптимального для жизни гомеостаза у него другой. Иначе, чего бы он толстел на «здоровом питании», а после закрепления в распределении ресурсов схемы КБЛ + ЛТГ* мгновенно снижал активность катаболических гормонов? И искал спасение в малоподвижности, когда желающий похудеть хозяин вдруг снова возвращал его в мир «правильной калорийности и баланса»?
* — КБЛ – компенсаторно-балансирующий липогенез (адаптивная защитная реакция организма на те или иные липогенные воздействия);
ЛТГ — локальный тканевой голод (состояние жизненно важных органов и систем при высоких степенях ожирения, когда существенная часть питательных ресурсов от т. н. «функционального метаболизма» перераспределяется на поддержку его мусорных и злокачественных форм.
Мы уже много говорили об истощающих эффектах мобилизации. Ведь непрекращающаяся практика подобных экспериментов в обществе лишь убеждает: на стрессовой поддержке избыточного катаболизма долго не проживёшь. Критерии существования стройного при переносе на «здоровье» толстого — плохие советчики. И гиподинамия, и переедание, и вредные пищевые аддикции — это не сами причины полноты, а лишь следствие вынужденной адаптивной трансформации организма. И как бы нам не хотелось избавиться от всего этого имитируя привычки/мотивации стройных, нельзя не признать очевидного: лишь особая и грамотная «перепрошивка» биохимии и поведенческих реакций способна реально поддержать гомеостаз толстяков.
Как только начинаешь воспринимать пищевые пристрастия толстого как закономерное следствие других явлений, а избыточный липогенез как вынужденную детоксикацию, — все попытки лечить «неправильный» рацион правильным, «нехарактерно низкую» для стройных двигательную активность избыточной, а «неверное» пищевое поведение единственно верным... начинают выглядеть нелепыми и малоэффективными. Ведь по логике клинической физиологии и адаптологии нужно вначале понять и устранить реальные причины «неправильной» трансформации. Невозможно последствиями одного вылечить следствия чего-то совсем другого.
Ну а теперь попробуем от теории перейти к практике. Правда для этого нам придётся вновь вернуться к проблеме «синдромального мышления».
Начну с того, что те итоговые варианты неправильного пищевого поведения (вернее, поведения, нехарактерного для большинства психически здоровых и стройных), которые содержатся в материалах американской психологической ассоциации (APA) и Европейской федерации ассоциаций психологов (EFPA), я выявляю практически у всех своих тучных пациентов. И если особо не придираться к принципам построения классификаций и критериев оценки (а здесь довольно бурные дискуссии не прекращаются даже внутри самих этих сообществ), могу констатировать: да, наборы симптомов и поведенческих стереотипов в целом действительно объективно отражают иной характер взаимодействия внутренней биохимии, физиологии и сознания людей с избыточной адипозностью.
Скажу больше. На синдромальном уровне именно эти, широко используемые в области психологической практики признаки поведенческих расстройств, позволяют идентифицировать людей с особой схемой распределения метаболических приоритетов в организме, а также дают возможность выявить те или иные виды (и степень) адаптивных психосоматических трансформаций.
Но нужно понимать и другое. Некие нетипичные для популяции поведенческие шаблоны — это всё же достаточно умозрительные критерии «нефизиологичности» (вспомним синдром хронической усталости), основанные во многом лишь на внешнем наблюдении за людьми. И структурно близкие модели поведения вполне могут иметь несовпадающую этиопатогенетическую основу. Поведение — всегда итог, некая результирующая множества внутренних нейроэндокринных, метаболических и психологических взаимодействий, а также устоявшихся физиологических + поведенческих биоритмов и стереотипов. В которых прямая причинно-следственная связь с серьёзными психическими расстройствами и заболеваниями не всегда очевидна. (А в ряде случаев не прослеживается вовсе).
Ещё раз повторю: я практически не встречал людей с ожирением, находящихся в биохимическом равновесии на питании стройных. Также не припомню примера худеющего на калорийности стройного + «пищевой похудательный минус» с отсутствием признаков энергетического и пластического дисбаланса.
Во многом благодаря усилиям руководства АРА в последнюю (одиннадцатую) редакцию Международной классификации болезней (МКБ) включены сразу восемь групп диагнозов, характеризующих расстройства питания и пищевого поведения*. Это:
- 6В80 - Нервная анорексия;
- 6В81 - Нервная булимия;
- 6В82 - Патологическое переедание;
- 6В83 - Патологическое избирательно-ограничительное потребление пищи;
- 6В84 - Пика (периодическое употребление несъедобных веществ);
- 6В85 - Патологическое пережёвывание и срыгивание;
- 6B8Y - Другие уточнённые расстройства пищевого поведения или приёма пищи;
- 6В8Z - Расстройства пищевого поведения или приёма пищи, неуточнённые.
* — США — безусловный лидер по числу специалистов-психологов, профессионально занимающихся решением проблемы лишнего веса. Эта же страна занимает первое место в мире и по количеству людей с ожирением.
Не могу сказать, что я знаком со всеми приведёнными здесь нозологическими формами заболеваний. Да и те, в которых разбираюсь, и что является основой обычных психологических и диетологических практик (формы 6В80 - 6В83, 6В8Y) скорее отношу к поведенческим синдромам, чем к неким классическим заболеваниям с известными причинно-следственными связями, механизмами развития и достоверно установленными мишенями нормализующих психологических воздействий.
Как принципы развития патологических процессов и дисфункций, известные в клинической физиологии и медицине, так и собственный научный и практический опыт убеждают меня, что само по себе «поведение» (каким бы нетипичным или даже экзотическим оно нам не казалось) не может быть самостоятельным диагнозом! Нужны объективные причины и следующие за ними конкретные (и доступные для идентификации) рассогласования нейроэндокринной системы + подкорковых мотиваций и психики, чтобы всё это в итоге воплотилось в интуитивные либо осознанные поведенческие реакции человека. Ведь именно по такому принципу построены все другие разделы МКБ*.
* — Как человек, довольно долго работавший экспертом авторитетных международных организаций я не испытываю особых трепетных чувств к подобным классификаторам и хорошо понимаю причины их периодических обновлений.
Почему всё это так важно для меня? Да потому, что этим даётся зелёный свет к использованию непрофильных специалистов и методов воздействия (относительно истинных причин «неправильного» ПП) лишь по принципу подобия вполне естественных и адекватных поведенческих ответов неким официально признанным болезнью психологическим клише.
В этой связи не могу не отметить, что подавляющее число тех, кого я беру на курацию и затем по адаптивной схеме убираю липогенные влияния + оптимизирую условные рефлексы и биоритмы, — помимо лишнего жира автоматически избавляются и от «пищевых поведенческих расстройств»! Причём я для этого ничего особенного не делаю. Скорее, наоборот, пытаюсь объяснять пациентам, что с психикой и коммутациями физиологии и сознания у них серьёзных проблем нет. А ведь у многих из них в истории былóго противостояния весу и «патологическим пристрастиям» давно висят рабочие диагнозы 6В80, 6В81, 6В82, 6В83, 6В8Y или 6В8Z, когда-то установленные психологами. То есть «патологическое переедание» и «неправильное пищевое поведение» у этих людей пытались исправить «правильными» регламентами приёма пищи и «здоровыми» психологическими установками. Хотя, как мы понимаем, на фоне реально существующих липогенных влияний и соответствующих им адаптивных настроек НЭС, такое лечение вряд ли можно считать адекватным.
Высокая степень ориентации пациентов на тему психологических расстройств в этиопатогенезе ожирения привела к тому, что в настоящее время в РФ (данные совместного исследования Mediacom.Expert и Anketolog.ru) до 80% женщин уверены в большой распространённости РПП в современном обществе. Так, 72% из них считают актуальной проблему компульсивного переедания, 64% - нервной анорексии, 63% - булимии, 51% - орторексии.
Многие (40%) уверены в наличии у себя таких расстройств. Особенно выражены подобные тенденции у женщин возрастной группы 18-25 лет. Так, симптомы компульсивного переедания постоянно ощущает 41% опрошенных, анорексии - 19%, булимии - 16%, орторексии - 15%.
Между тем, реальная проблематика обменных расстройств и поведенческих деформаций значительно сложнее и многообразнее арсенала эффективных диетологических и психологических воздействий. И это следует учитывать в выборе методов лечения и дальнейшей работы с пациентом. Зачастую внешне похожие модели поведения имеют разную причинно-следственную связь и могут требовать курации разными специалистами.
Я, конечно же, не отвергаю саму возможность психогенных причин во взаимоотношениях человека с едой и связанных с этим серьёзных метаболических нарушений. Ведь практика успешных избавлений от различных форм пищевой зависимости с помощью методов психокоррекции недвусмысленно убеждает в этом.
Моя задача скромнее. С учётом присутствия у тучных людей чуть ли не в 100% случаев каких-либо пищевых поведенческих отклонений от «стройной нормы» и при этом явного превалирования в этиопатогенезе избыточной адипозности реальных нейрогуморальных и биохимических сбоев, советую коллегам при первичном обследовании пациентов всё же больше внимания уделять материальным причинам нетипичных поведенческих реакций. И не списывать любые проявления нелогичного пищевого поведения на «проблемы в голове».