21-й Международный конгресс по нейропсихоанализу Сан-Хуан, Пуэрто-Рико
14 июля 2022
Нэнси Маквильямс
Подписывайтесь на мой телеграм:
Организаторы конференции попросили меня высказаться на две основополагающие темы — во-первых, как мы понимаем, что такое психопатология, и, во-вторых, что мы знаем о том, что ее сокращает. Можно было бы подумать, что первый вопрос достаточно прост, и что мы можем легко прийти к согласию относительно того психологического страдания, из-за которого люди могут обращаться за профессиональной помощью. Однако на протяжении всей истории психотерапии этот вопрос оставался удивительно напряженным. Психопатология неизбежно контекстуализируется и концептуализируется в социокультурном контексте. В последние несколько десятилетий она определялась главным образом в интересах общественной и частной бюрократии, фармацевтических корпораций и некоторых академических исследователей. Мы пережили душераздирающий сдвиг парадигмы, который начался с третьего издания DSM, в котором многомерное дедуктивное и контекстуальное понимание психологического страдания сменилось так называемыми нео-крепелиновскими категориями расстройств, которые определяются наблюдаемыми извне измеримыми симптомами, в которых психотерапия имплицитно понимается как прописанные пошаговые стратегии по сокращению этих симптомов. Однако психоаналитические терапевты всегда ставили перед собой более амбициозные цели, нежели сокращение симптомов. И именно их общее понимание психического здоровья, психопатологии и психотерапии мне хотелось бы очертить сегодня.
Начну с ряда вводных комментариев. Актуальное давление нацелиться на наблюдаемые измеримые симптомы психологического страдания затуманивает более основополагающий вопрос того, каким образом мы определяем, что собой представляет психическое здоровье, зрелость, эмоциональная мудрость или психологическое благополучие. Иными словами, что собой представляет то, от чего мы отклоняемся в ситуации психологического страдания. Когда человек теряет психологический гомеостаз, что именно нарушается? К какому психическому состоянию наши пациенты в итоге стремятся в результате работы с нами? Чего мы в конечном счете желаем для них? DSM и МКБ представляют собой сборники аномалий, которые не предлагают никакого определения психического здоровья. Эти таксономии были сформированы под воздействием сил, которые я ранее упоминала, а также под воздействием последствий того, как они используются. Например, в новейшем издании DSM упускается так называемое исключение горевания, то есть, предположение, что нормальное горе не является психопатологией. Выражение горя является нормативным, когда, например, у человека умирает ребенок, терапевт хочет помочь охваченным горем родителям вне зависимости от того, являются ли их чувства в чем-то ненормальными и неожиданными, но страховые компании в США требуют от нас диагностировать расстройство в качестве условия для спонсирования лечения. Так что для того, чтобы сделать помощь доступной для тех, кто переживает скорбь, сегодняшняя версия DSM классифицирует людей в такой ситуации как находящихся в депрессии, а не переживающих горе. Хвост социальных последствий виляет собакой диагноза.
Психоаналитические клиницисты рассматривают себя не в качестве сократителей отдельных симптомов, но как фасилитаторов общего развития, которое ведет в направлении удовлетворения. В достаточно хорошем окружении дети усваивают такие способы удовлетворения своих эмоциональных потребностей, которые имеют лично и социально позитивный характер. В неблагоприятных условиях индивиды начинают страдать от психологической боли, потому что их попытки удовлетворения этих потребностей эволюционировали в проблематичном направлении. Работа терапевта заключается в том, чтобы выяснить вместе со своим пациентом, что встало на пути его созревания, и инициировать или восстановить более благоприятный процесс развития. Терапевтические отношения выстроены таким образом, чтобы вывести эти препятствия на передний план, где с ними можно работать на когнитивном и эмоциональном уровне. Фрейд остроумно заметил в известной цитате, что пытается заменить невротическое страдание обыденным человеческим несчастьем. Не самая амбициозная цель, но привлекательная в своем смирении. Его комментарий отдает должное тому факту, что для человека с тяжелым психологическим расстройством жалобы обычного человеческого существования и правда являются предметом зависти. Когда Эриксон цитировал Фрейда о целях психоанализа, он отмечал любовь и работу. Ричарду Стербе он также называл и удовольствие, что я перевожу как игру. Я думаю, что в актуальный момент эволюции психоанализа мы можем выражаться более точно. На сегодняшний день я предлагаю это в качестве ключевых элементов общего психического здоровья, которые проистекают из клинического опыта и в общем и целом подтверждаются эмпирическими исследованиями. Для каждого из этих критериев я отмечу терапевтические выводы дефицитов или отклонений в этой области. Теперь я перейду к элементам общего психического здоровья.
Во-первых, безопасность и бóльшая надежность привязанности.
Обширные исследования привязанности свидетельствуют о важнейшей роли базовой безопасности в отношениях в психическом здоровье в целом, а у детей с надежной привязанностью дела идут лучше во всех областях, которые только можно себе представить. Верно и обратное, существуют прочные отношения между отсутствием эмоциональной безопасности и тяжестью психопатологии. Первая задача любого терапевта, который работает с любым пациентом — это создать отношения, которые ощущаются как максимально безопасные. Интернализация таких отношений представляет собой ключевой элемент, возможно, самый главный элемент любого психологического лечения, согласно наилучшим из доступных нам эмпирических свидетельств. На слайдах представлены несколько фраз из клинической литературы по психологической безопасности, которые я рассматриваю как в грубо синонимичные, я буду предоставлять такой синонимический ряд для всех исследуемых областей.
Текст слайда:
• Операции по обеспечению безопасности (Гарри Стэк Салливан) • Базовое доверие (Эрик Эриксон)
• Надежность привязанности/«Безопасная гавань» (Джон Боулби) • Эпистемическое доверие (Питер Фонаги)
• Поведение безопасности (когнитивно-поведенческие психологи)
Итак, каковы же выводы из размышлений о безопасности для терапии? Во-первых, клиницисты должны обращать внимание на безопасность как на вопрос первостепенной важности, без нее другие терапевтические усилия могут оказаться недостижимыми. Например, люди, лишенные внутреннего ощущения безопасности, не могут отделиться от деструктивных отношений, не чувствя инвалидизирующей тревоги. Во-вторых, со временем психотерапия может создать то, что некоторые современные исследователи называют «приобретенной привязанностью» просто благодаря преданности и последовательности терапевта. Специфические техники для увеличения надежности привязанности не изобилуют в огромном количестве, но я пока не видела свидетельств тому, что краткосрочная терапия позволяет пациентам достигать устойчивого прогресса в этой области. Эмпирически нам известно, что в долгосрочной терапии измеряемые стили привязанности клиентов могут постепенно меняться от менее к более надежным. На данном слайде представлена особенно хорошая книга о привязанности (Cassidy, J., & Shaver, P.R. Handbook of Attachment: Theory, Research and Clinical Applications, 2016), в которой Шейвер говорит об исследованиях, которые демонстрируют, что если вы хотите изменить свой стиль привязанности с менее надежного на более надежный, то вам нужно либо пребывать в любовных отношениях по меньшей мере пять лет, либо проходить интенсивную терапию или психоанализ на протяжении по меньшей мере двух лет. Один из моих пациентов, который три года находился в терапии с проблемой хроническое аннигиляционной тревоги, неудачных отношений и зависимости, пришел на сессию несколько сбитым с толку. По дороге сюда со мной произошло нечто чрезвычайно странное — сказал он. Я подождала, пока он не расскажет мне подробнее, возможно, он заметил по дороге что-то интересное, однако он продолжил: «Я обнаружил, что подумал — я почувствую себя лучше после того как расскажу об этом Нэнси — и я никогда ни к кому не испытывал такого чувства». Он был очевидно сбит с толку и на нескольких последующих сессиях на время вернулись его старые симптомы, однако я была в восторге. Впервые в его жизни, которая началась с проживания с психотической матерью, он сформировал ожидание, что другой человек может быть источником утешения, а не мучения. Наконец у него начал формироваться концепт безопасности в отношениях.
Во-вторых, константность собственного Я и объекта
Ключевой компонент психической болезни — это неспособность воспринимать себя и других людей как сложных и более-менее постоянных индивидов как с хорошими, так и с плохими аспектами, и где эти образы не были бы подвержены резким и катастрофическим трансформациям. Фрейд заметил, какой восторг испытывал его внук, играя в «пикабу», где он перемещал объекты за пределы своего поля зрения и затем возвращал их обратно, восклицая «fort» (здесь) и «da» (там), когда он начал осознавать, что объекты существуют даже тогда, когда он их не видит. Следом за Пиаже психологи назвали это явление постоянством объекта. Более отношенческое понятие константности объекта, ощущение, что с объектом любви сохраняется эмоциональная связь даже тогда, когда он физически отсутствует, и что можно доверять тому, что он не превратится в преследователя, было впервые описано Мелани Кляйн, альтернативные термины представлены на слайде:
Текст на слайде:
• Ощущение «непрерывности бытия» (Д.В. Винникотт)
• Интеграция идентичности (Эрик Эриксон)
• Константность собственного Я (Маргарет Малер)
• Связность самости (Хайнц Кохут)
• Способность находиться в промежуточном пространстве (Филип Бромберг)
Непрерывность собственного Я составляет основной вызов для многих наших пациентов и особенно для пациентов с историей травмы. Некоторые из них впадают в диссоциативные состояния самости, в которых у них нет воспоминаний и чувств, другие не могут вспомнить формирующие детские события, многие не могут спроецировать себя в будущее. Когда им задают вопрос, где вы видите себя через пять лет, они не могут представить себя в будущем. Многие не могут удерживать в сознании одновременно удовлетворяющие и неудовлетворяющие аспекты самих себя и других. У некоторых нет ощущения непрерывной связи со своим телом. Они могут морить его голодом, резать или прижигать как чужеродный объект. Преодоление расщепления является центральной целью не только в психоанализе, но и в диалектически-поведенческой терапии, которая старается сократить мышление в терминах «или-или».
Некоторые последствия для терапии. Как подчеркивал Ричард Клуфт, с клиентами, у которых в анамнезе есть сексуализированное насилие и злоупотребления, чем медленнее вы продвигаетесь, тем быстрее приходите в нужное место. Ощущение клиента, что кто-то его торопит, может стать триггером для паники или предыдущего подчинения предпочтениям других людей. В лучшем случае избыток терапевтических амбиций замедлит таких пациентов, а в худшем — заново травмирует их. Эксперты по комплексной травматизации рекомендуют намеренно поэтапный процесс терапии. Одна из моих новых любимых книг — это книга Ричарда Чефеца о терапии диссоциативных и травмированных пациентов.
Я длительное время работала с пациенткой с диагностированным диссоциативным расстройством идентичности. Как-то раз я обнаружила у себя на автоответчике сообщение, где детская версия голоса пациентки настаивала на том, чтобы я перестала задавать вопросы о ее прошлом. Когда пациентка пришла на сессию, я спросила, помнит ли она, что звонила мне в промежутке. Она не помнила. Я проиграла для нее аудиозапись. Ее позабавило, что она не воспринимала это сообщение как исходящее от самой себя, хотя она смутно осознавала какое-то внутреннее ощущение, что будет опасно продолжать исследовать ее детские переживания, но слышала лишь хныкающего ребенка, которого ей хотелось бы отослать подальше. Мы продолжили работать на протяжении нескольких лет, в ходе которых она добилась некоторого прогресса в том, чтобы воспринимать себя как единого человека с разными, но доступными состояниями самости вместо последовательности отдельных населяющих ее тело субъектов, некоторые из которых осознают присутствие других, а какие-то — нет. На нашей сессии я спросила ее, как я это всегда делаю на последней сессии, что она в ретроспективе чувствует по отношению к нашей работе. Что ей понравилось, а что — разочаровало. Она сказала, что испытывает разочарование, что не достигла полной интеграции. Но она добавила, что с ее точки зрения самым главным приобретением от терапии было то, что она больше не чувствовала необходимости лгать. Сейчас, когда ей сообщали, что она делала что-то, чего она не помнит, она больше не выдумывала сразу же какую-то историю, которая объясняла бы ее поведение. Вместо этого она извинялась и объясняла, что из-за детской травмы у нее сформировалась склонность к диссоциации и что иногда у нее переключаются состояния самости. Это не идеальное исцеление, но с ее точки зрения это было значительным увеличением переживания непрерывности ее Я и аутентичности.
Далее, ощущение личной агентивности. Психоаналитическая клиническая литература изобилует интересом к теме поддержки и взращивания ощущения личной агентивности каждого пациента. Мы дали этому явлению целый ряд названий, многие из них представлены на данном слайде.
Текст на слайде:
• Индивидуация (Карл Юнг)
• Автономия (Эрик Эриксон, Дэвид Шапиро, Стивен Митчелл)
• Внутренний локус контроля (Джулиан Роттер)
• Эффектантность (Роберт Вайт)
• Эффективность Я (Альберт Бандура)
• Агентивность (Джереми Сафари, Алан Шугарман, Бонни Литовец, Роджер Фри)
• Агентивность Я (Джин Нос, Джозеф Картон, Джордж Хагман)
Как я уже ранее упоминала, у пациентов может не быть намерения почувствовать себя капитаном своего корабля. Они приходят к нам просто потому, что не хотят больше так сильно страдать от того, что, по их ощущениям, контролирует их жизнь. Мы догадываемся о дефиците их ощущения собственной агентивности из того, как они говорят о своей жизни, и надеемся, что в терапевтических отношениях они в конечном счете начнут чувствовать себя нашими нанимателями и партнерами по исследованию, а не подчиненными. Как отмечал Винникотт, все мы надеемся, что пациенты завершат свою работу с нами и забудут о нас, и что они обнаружат, что сама по себе жизнь является для них довольно значимой терапией.
Существует множество способов того, как терапевты стараются выстроить или восстановить ощущение агентивности пациента. Главный из них подразумевает то, чего мы не делаем — и в этом месте нашу дисциплину высмеивают самые саркастические карикатуры — что вы об этом думаете, как вам кажется, какие у вас есть варианты, какие у вас ассоциации. Мы редко даем советы, потому что следование рекомендациям других людей, даже когда это хорошие рекомендации, не увеличивает уверенность пациента в его собственных способностях решать проблемы, помимо этого, раздача советов обычно поддерживает одну из сторон внутреннего конфликта пациента, а не делает его амбивалентность доступной для терапевтического исследования и разрешения.
Концепт автономии, как его называют многие люди, указывает на западное пристрастное отношение к индивидуализму. Терапевтам, которые работаюют с пациентами из более коллективистских культур, необходимо сформировать ощущение того, что агентивность значит в этих контекстах. Когда я беседую с коллегами из Турции, Южной Азии, Дальнего Востока и других коммунитарных культур, они сообщают мне, что, несмотря на меньший акцент на индивидуальной свободе, их сообщества не отказываются от идеи жить агентивной жизнью. Терапевты в Японии объяснили мне, что они понимают зрелость как расширение обязанностей заботиться о других. Однако они могут почувствовать разницу между теми, кто чувствует, что у них нет выбора в том, как это делать, и теми, кто находит свой собственный способ реализовывать эти обязательства.
Многие индивиды, которые обращаются за терапией, по вполне понятным причинам просто хотят, чтобы прекратилась боль. Они могут рассматривать клинициста как авторитетную фигуру, которая может что-то просто исправить, будь то они сами, их начальство, партнер или родитель. В наши дни им говорят, что от терапевта нужно ожидать активных стратегий. Начинающие клиницисты часто чувствуют острое давление сотворить магию, особенно если в их обучении акцент делался либо на медикаментозном лечении, либо на доказательных техниках, которые в условиях статистически усредненных значений на выборке тщательно отобранных участников исследования без сопутствующих дополнительных состояний уменьшают актуальную боль. Однако те клиенты, которым помогают обрести уверенность, что они могут изменить то, что заставляет их чувствовать себя несчастными, получают нечто гораздо более ценное, чем временное облегчение от токсичного психического состояния. Как я уже упоминала, психоаналитические терапевты сопротивляются раздаче советов, однако не испытывают к ним полной непереносимости, и могут опереться на свою агентивность, когда это может осуществить для пациента важнейшие изменения. Например, я побуждала своих пациентов предоставить их ребенку соответствующее возрасту объяснение развода, а также настаивала, чтобы переживающий скорбь и горе пациент посетил похороны человека, к которому испытывал амбивалентное отношение. Некоторые пациенты — например, страдающие от психотических состояний — могут почувствовать свою агентивность лишь тогда, когда заставляют терапевта что-то сделать. Например, мучающийся бессонницей мужчина с бредовым расстройством может почувствовать некоторую агентивность, убедив психиатра выписать ему снотворное. Иногда, когда мы демонстрируем, что получили сообщение и можем сделать что-то, чтобы помочь, это становится хорошим первым шагом в выстраивании терапевтического альянса и моделировании агентивного решения проблем, однако в целом аналитический терапевт избегает роли «исправителя проблем» — как потому, что обычно это не эффективно, так и потому, что это укрепляет убежденность пациента, что все, что ему надо сделать в этой жизни — это найти авторитетную фигуру, чьему руководству он будет следовать. Так что вместо этого мы взращиваем собственную способность пациента заботиться о себе.
Ниже представлена виньетка из моей собственной практики, которая иллюстрирует рождение у пациентки идеи автономного поведения. Умная, компетентная, но эмоционально страдающая женщина обратилась ко мне, потому что хотела почувствовать себя живой. Она была замужем за мужчиной, который обращался с ней плохо, и чьи повторяющиеся атаки походили на атаки ее жестокой чрезмерно критикующей матери. Она была несчастна и на работе. Она скрывала особенности своей сексуальности в субкультуре религиозного фундаментализма. Она не могла представить себе, что выйдет из ситуации или начнет активно улучшать свои отношения либо ситуацию на работе. Похоже, что ее имплицитное представление о том, что должно происходить в терапии, выглядело следующим образом — ее задача заключалась в том, чтобы показать мне, насколько плохая у нее жизнь, а моя — сказать ей, что ей делать, чтобы эту жизнь улучшить. Одна из запоминающихся сессий, на которой ее дефицит агентивности стал очевидным для нас обеих, состоялась в период, когда она проводила большую часть времени сессий, сетуя на свою дезорганизованность. В ее унылом перечне жалоб было крайне мало пространства для исследования — лишь беспомощное пересказывание ее неспособности оплачивать счета, организовывать свои вещи, контролировать свое расписание. В этот момент я заметила, что она начала запаздывать с оплатой мне. Я упомянула это и напомнила ей, что мне нужно, чтобы она оплатила счет к середине следующего месяца. О, теперь до вас дошло, объявила она сочащимся от сарказма голосом, когда это начинает влиять на вас и ваш карман, вы хотите рассмотреть мою дезорганизацию, я вам уже несколько недель о ней рассказываю. Я помолчала несколько минут, размышляя о подразумеваемой идее, что если бы я каким-то образом полностью ее поняла, то тогда я, всемогущая мать, все исправила бы. Затем я сказала, давайте проведем мыслительный эксперимент. Что, если бы я смогла сделать или сказать что-то, что показало бы без всяких сомнений, что я вас действительно понимаю, что я на сто процентов понимаю — как интеллектуально, так и эмоционально, насколько несчастной это вас делает. И что потом? Затем последовало насыщенное молчание, после которого она пробормотала — думаю, в таком случае мне все равно пришлось бы решать свои собственные проблемы. Похоже, что этот опыт оказался полезным, однако на ретроспективной сессии в конце нашей совместной работы она приписала свой значительный прогресс в том, чтобы взять свою жизнь в свои руки, главным образом идентификации со мной. Цитата — я увидела, что вы просто берете и что-то делаете. Когда я говорила, что в кабинете слишком холодно, вы регулировали кондиционер. Когда перегорела лампочка, вы ее поменяли. В моей семье мы часами сидели бы и жаловались на погоду или на то, какие плохие нынче лампочки.
Далее, реалистичная и надежная самооценка. Внимание к самооценке является частью психоаналитической практики с момента ее зарождения и лишь усиливается, так как мы становимся свидетелями еще большего количества проблем в этой области в контексте стремительных социальных изменений. Во времена Фрейда аналитики фокусировались на тех людях, чья самооценка страдала от чрезмерно жестких стандартов — например, от ожидания, что женщины всегда должны ставить других людей на первое место или не чувствовать сексуального желания до тех пор, пока его не пробудит муж. Первые психоаналитические пациенты страдали от тяжелой иррациональной вины, они рассматривали свою жизнь как бесконечный поток долга и обязательств — Карен Хорни однажды охарактеризовала это состояние как тиранию долженствований. За несколько десятилетий характер проблем с самооценкой, которые побуждают многих людей обратиться в терапию, сменился с жалоб, которые можно сформулировать в терминах сурового суперэго, на сообщения о внутренней пустоте и путанице в области личных ценностей.
У психологически здоровых людей самооценка имеет одновременно и реалистичный, и надежный характер. Самооценка является реалистичной, когда она зависит от разумных критериев оценивания себя, которые не являются ни перфекционистскими стремлениями, ни грандиозным ощущением своих особых прав. Она является надежной, когда защищает от опустошения вследствие критики или манипуляций, основанных на пустой лести. Например, если по завершении этого доклада я буду нападать на себя за то, что неправильно произнесла пару слов — это нереалистичная самооценка, но моя самооценка также является нереалистичной, если я думаю, что я круче всех и за мной должно оставаться последнее слово во всех этих темах. Большую проблему для человека составляет ложное раздувание самооценки или набор неоправданных перфекционистских стандартов.
Люди с реалистичной и надежной самооценкой способны извиняться, когда причиняют боль другим, и выражать благодарность в ситуации, когда им помогают. Они способны открыто обозначать свои потребности вместо ожидания, что другие люди без слов догадаются об их желаниях и удовлетворят эти желания так, чтобы человеку не пришлось об этом даже просить. Они способны говорить о том, что чувствуют, и использовать я-высказывания вместо автоматического приписывания вины другим людям. Они в состоянии выносить ситуацию, где другой узнаёт их на глубоком уровне и вследствие этого получать удовольствие от настоящей эмоциональной близости. Они в состоянии выдерживать ситуацию, где они не правы, и не впадать в паралич стыда.
Реалистичная и надежная самооценка или здоровый нарциссизм проистекают из интернализации нестыдящего отношения к своим аутентичным чувствам, мыслям и действиям. Если родительские стандарты разумны, ребенок чувствует собственное внутреннее одобрение, когда соответствует им, и желание стараться лучше, когда нет. Неоправданные родительские стандарты, избыток критики или пустая похвала порождают патологические последствия в виде депрессивных, мазохистических и нарциссических нарушений. Пренебрежение со стороны заботящихся фигур может заставлять ребенка выстраивать самооценку, сравнивая себя с культурными идолами — например, с супергероями, знаменитостями или коммерческими иконами, что ведет к недостижимым устремлениям и последующему внутреннему обесцениванию.
Терапевты по-разному подходят к проблеме самооценки. Основное правило Фрейда имеет решающее значение в улучшении принятия пациентом самого себя. Мы побуждаем своих пациентов говорить все, раскрывать все свои мысли и чувства, включая те, которые они воспринимают как непривлекательные или запретные, и исследуем то, что нам предъявляется, с любопытством и принятием. Мы исследуем как самообесценивание, так и нереалистичные фантазии о собственной исключительности. Мы стараемся выступать примером реалистичной и надежной самооценки, стойко вынося переносы пациента, то есть, не принимая на свой счет его потребность превратить нас в плохой объект. Мы извиняемся за свои ошибки, выступаем моделью заботы о себе, устанавливая разумные ограничения, а также транслируем установку смирения, которая позволяет нашим пациентам идентифицироваться с кем-то, кто не является ни перфекционистским, ни грандиозным.
С теми пациентами, чья самооценка страдает от активной ненависти к себе, меня учили атаковать суперэго комментариями вроде «что делает вас таким уникальным воплощением зла?» или «мне кажется, что за вашим отвращением к себе скрывается странное тщеславие». Я однажды с некоторым раздражением сказала упивающемуся ненавистью к себе пациенту: «Я не спорю с тем, что вы — мудак, я лишь оспариваю тот факт, что вы десятикратно больший мудак, чем все остальные жалкие люди, которые живут на белом свете». Он сразу ободрился. Позже он сказал мне — эта интерпретация про мудака входит в десятку ваших лучших.
Иногда я высказываю предположение о возможной функции постоянных атак на себя, например, «мне кажется, что ваша решимость полагать, что все это — ваша вина, оберегает фантазию о том, что у вас больше власти, чем в действительности есть у каждого из нас». Или, заимствуя у Фэйрберна понятие моральной защиты, вы предпочитаете быть дьяволом в мире, которым управляет бог, чем чувствовать беспомощность в мире, которым управляет дьявол.
Я думаю, что большинству из нас сложнее помогать тем людям, чья самооценка включает в себя пустоту или эго-синтонное ощущение своих особых прав. По этой проблеме у нас очень много литературы про лечение нарциссической патологии, которая слишком сложна, чтобы уместить сюда ее обзор, но хотелось бы упомянуть новую книгу от группы Кернберга с Дианой Даймонд в качестве основного автора, по лечению патологического нарциссизма при помощи психотерапии, фокусированной на переносе. Это прекрасное достижение.
Далее, резильентность/жизнестойкость, гибкость и аффективная регуляция. Или, как ее еще часто называют, сила эго. Психодинамические исследователи уделяют силе эго, способности адаптивно реагировать даже в условиях сильного стресса, значительное внимание. Аналитики оценивают, имеют ли типичные защиты человека более примитивный или более зрелый характер. Зависимость от защит первой группы ассоциируется с широким спектром психопатологических сложностей. Способность гибко использовать различные защитные стратегии в зависимости от ситуации ассоциируется с психологическим здоровьем, в то время как реагирование на все стрессовые факторы одной или несколькими автоматическими защитами является характерной чертой расстройств личности.
Более современный термин для силы эго — резильентность/ жизнестойкость. Этот концепт активно исследовался, особенно представителями движения позитивной психологии. Для резильентности во время и после неблагоприятного события требуется способность выносить сильные чувства, модулировать их — мы называем это аффективной толерантностью и переработкой аффекта или аффективной регуляцией — и направлять их выражение таким образом, чтобы это приводило к адаптивному, а не деструктивному исходу.
В целом, в то время как когнитивно-поведенческие терапевты имеют обыкновение делать акцент на контроле за эмоциями, которые лежат в основе плохого поведения, как, например, в управлении гневом, психодинамические клиницисты обычно фокусируются на понимании, принятии, и сокращении токсичных аффективных состояний, которые обычно лежат в основе нарушений эмоциональной регуляции и отыгрывания. В этом месте мне вспоминается прекрасная работа Джеймса Гиллигана по пониманию стыда, который стоит за антисоциальным поведением мальчиков-подростков в жестоких субкультурах.
Затапливающие психические состояния чрезмерной интенсивности иногда являются бессловессными и проявляются в молчаливой ярости и боли, которые безошибочно распознаются в языке тела и аффективном выражении лица, но могут быть недоступны для сознательной психики пациента. Либо из-за защит вроде отрицания или диссоциации, либо потому что такие чувства несформулированы в качестве аффекта и переживаются лишь как телесное состояние — например, напряжения. Алекситимическим клиентам, то есть, людям, которым недостает слов для обозначения аффектов, в первую очередь требуется клиническая помощь для называния их переживаний. Интересно, что проведенное в Канаде исследование алекситимии с использованием методов нейровизуализации демонстрирует, что мозг человека, у которого нет слов для обозначения аффекта, действительно не перерабатывает те эмоции, которые кажутся столь очевидным в его поведении стороннему наблюдателю.
Аналитическая терапия укрепляет силу эго, создавая пространство надежного холдинга, в котором пациент постепенно расслабляется. Успокаивающий голос терапевта интернализуется, успокаивает аффективные бури и позволяет клиентам перейти к представлению возможных способов совладания. У кого из присутствующих были пациенты, которые говорили, что звонили вам на автоответчик просто чтобы услышать ваш голос? Тема голоса меня очень интересует, мы не так активно исследовали ее, но голос играет большую роль в сообщении безопасности.
В ходе этой медленной интернализации полезной может оказаться также и более сфокусированная работа. Многие психодинамические терапевты обучают стратегиям аффективной регуляции, например, дыхательным техникам, соматическому переживанию, использованию DBT для регуляции интенсивных состояний. Некоторые интегрируют в свою работу EMDR, брейнспоттинг или нейрофидбек, другие обучают майндфулнесс и медитации. Существующее важное движение к терапевтической интеграции вдохновляет многих студентов психотерапии. Однако отличительной сильной стороной психоанализа является его акцент на неизбежности интенсивного контрпереноса при работе с пациентами с нарушениями аффективной регуляции, и его поддержка тому, чтобы выносить эти переживания в контрпереносе и трансформировать их в эмпатию и помощь.
Одна из моих наиболее нарушенных пациенток со сложной совокупностью проблем — женщина, которая впадала в ярость от малейших провокаций, — забеременела и решила родить ребенка на пятом году нашей интенсивной и эмоционально напряженной работы. Я ожидала всего самого худшего, так как ее собственная мать страдала от психотической послеродовой депрессии и часами оставляла пациентку в кроватке одну. Как-то раз она также порезала ее разбитой детской бутылочкой. Моя пациентка родила девочку и несколько недель спустя принесла ее на сессию. Я была поражена тем, насколько уместную отзывчивость и умелые успокаивающие реакции я наблюдала в ней по отношению к своей дочери. Я спросила ее, как она понимает свою способность так хорошо справляться с материнскими функциями, учитывая, что сама она в младенчестве подвергалась тяжелому пренебрежению. Две вещи, ответила она. Во-первых, я — млекопитающее. (Думаю, этой аудитории понравится этот пункт). Ну и, во-вторых, я лишь держу ее так, как вы держали меня все эти годы.
Рефлексивное функционирование и ментализация
Фрейд утверждал, что понимание пациентом самого себя является двигателем терапевтических изменений и иногда это так, однако на основании опыта нам известно, что способность к саморефлексии нередко является следствием хорошей терапии. В психоанализе увеличение рефлексивной функции является отдельной целью, а не средством реализации других целей. Инсайт относительно собственного Я (Стерба), наблюдающее эго или рефлексивная функция (Фонаги и Тарже) клинически и эмпирически связаны с хорошим результатом. Исправление дефицита способности пациента к интроспекции, помощь в ее развитии является первостепенной терапевтической целью. В новой клинической литературе делается акцент не только на собственном Я, но также и на Я других людей — философы называют эту способность теорией разума.
Наиболее распространенным свидетельством того, что у пациента проблемы с ментализацией собственного Я и других людей, является перенос. Когда слова терапевта задевают чувства пациента, некоторые пациенты не в состоянии увидеть, что терапевт пытается быть полезным. Они могут заявлять, что вы стараетесь сделать мне больно. Или даже что вам хотелось бы сделать мне больно. Кляйнианцы называют это проекцией намерения. Куда сложнее работать с ситуацией, когда пациент говорит, послушайте, возможно, вам кажется, что вы сейчас сказали что-то полезное, но вы звучите как моя мать, блаблабла. Здесь терапевту придется какое-то время выдерживать ситуацию, где его воспринимают искаженно, но также постепенно поднимать вопрос о том, возможно ли, что у клинициста есть какой-то другой мотив помимо того, который кажется пациенту очевидным. Когда психодинамический клиницист отмечает у пациента провал ментализации, он старается взращивать эту способность, например, мы задаем вопросы вроде: «Как вам кажется, что происходило с вашей матерью, когда она так нечувствительно себя вела? Каким было ее собственное детство?» В идеале рефлексивная функция и ментализация продолжают созревать на протяжении всей жизни, на самом деле, способность ментализировать других людей с широким спектром проблем, разных возрастных категорий, этнической принадлежности, сексуальной идентичности, социоэкономической прослойки и религиозных убеждений является одним из главных вознаграждающих аспектов работы терапевтом. Термин аффективная модуляция лучше термина аффективная регуляция.
Комфорт как в индивидуальности, так и в общности
Исследования Сидни Блатта предполагают, что для психологического здоровья требуются комплементарные способности коллективно взаимодействовать с другими людьи и отстаивать свои собственные интересы. Общепринятые диагностические системы имплицитно формулируют как патологические некоторые состояния, которые тяготеют к одному полюсу индивидуальности или общности за счет способности на другом конце этой полярности. Например, мы стараемся помочь чрезмерно зависимому человеку сопротивляться автоматическому послушанию, высказывать свое мнение и отдавать приоритет своим потребностям, в то время как с психопатически манипулятивными пациентами мы наоборот стараемся развить у них участие к другим людям. Блатт начал исследовать эту полярность, когда заметил, что некоторые люди с депрессивным диагнозом чувствуют себя главным образом пустыми, одинокими, нуждающимися и преисполненными стыда, в то время как другие с идентичными симптомами чувствовали себя внутренне плохими, дефективными и виноватыми (интроспективный тип). Опытные терапевты распознают, какого рода депрессия преобладает у их пациентов, и соответствующим образом выбирают свои интервенции, например, активно бросая вызов интроспективным схемам, как сделала и я с тем пациентом, который высоко оценил мою интерпретацию про мудака.
Другие состояния можно изобразить в терминах расположения человека на протяжении спектра, который в конечном счете можно определить как самоопределение-пребывание в отношениях. Оба издания руководства по психодинамической диагностике обращаются к выводам из этой полярности для личности и патологии характера. Интересный факт, который я какое-то время не могла понять — большое количество исследований не показывает, что люди, которые по различным метрикам определяются как наиболее психологически здоровые, пребывают в середине между этими двумя полюсами. На самом деле, они крепко укоренены на одном или другом. То есть, психическое здоровье в целом подразумевает способность быть одному, а также способность отдаваться чему-то большему, то есть, способность текучим образом перемещаться между индивидуальными и общими интересами.
Как отдельные личности, так и культуры отличаются в отношении того, какой позиции они отдают предпочтение. Как я отмечала в разделе про агентивность, многие азиатские цивилизации и племенные культуры делают основной акцент на коллективности, в то время как западные постиндустриальные общества подчеркивают индивидуалистские темы. Специалисты в США иногда неправильно понимают людей из коллективистских культур как патологически зависимых или проблематично не сепарированных от своей семьи, и нам необходимо соблюдать осторожность в отношении такого рефлекторного патологизирования.
Несколько лет назад, когда я преподавала в Китае, одна женщина- терапевт задала мне интересный вопрос. Как мы можем помочь нашим депрессивным бабушкам? Далее они рассказали, что во времена взросления поколения нынешних китайских бабушек в женщинах ценились целомудрие и покорность — сначала отцу, затем мужу и потом сыновьям. Два поколения спустя женская сексуальность в Китае начала получать больше принятия, и многим женщинам стал доступен более широкий выбор профессий и большая автономность. Они задавались вопросом о том, не чувствуют ли бабушки зависти к внучкам и боль из-за тех свобод, которых они по своим ощущениям были лишены. Они задавались вопросом о том, может ли быть, что их депрессивные с виду состояния были выражением неспособности выносить и выражать такие чувства. Мы провели вместе мозговой штурм и в итоге пришли к вопросу, не чувствует ли поколение бабушек презрения от молодых женщин с такими отличающимися ожиданиями и ценностями. Возможно, грустной бабушке помогло бы, если бы внучка могла выражать восхищение тем, как хорошо бабушка справлялась с требованиями своего времени, и выражала бы признательность ей за принесенные жертвы. По ощущениям участниц, это был многообещающий подход.
Мне подумалось, что мне никогда бы не поступил такой вопрос от терапевтов в американской аудитории, которым могло бы быть жаль, что бабушка в депрессии, но, скорее всего, они не чувствовали бы никакой личной ответственности облегчить ее душевную боль.
Современные психоналитические авторы, которые не так сильно укоренены в рационализме, индивидуализме и патриархате фрейдовой эпохи, обычно более тонко настроены на такие нюансы, чем большая часть работы ранних аналитиков.
Витальность
Любопытство, энтузизм и страсть — то, что Лакан называл словом jouissance — представляют собой компонент психического благополучия. Отсутствие витальности кажется неотъемлемо психопатологическим. Винникотт как-то высказал наблюдение, что человек может быть нормальным, не будучи живым. Аддикция может убить ощущение внутренней витальности, так же, как и формирующий ранний опыт, который порождает ощущение тщетности. Реляционные аналитики могут сформулировать опыт таких клиентов как пролонгированное пребывание в диссоциации от своей аффективной жизни. Состояние «как если бы», которым отдает опыт таких пациентов, может выглядеть для нас как ангедоническая депрессия, однако сами пациенты переживают это как хронический факт жизни, а не как отклонение от состояния, в котором состояние их существования имело смысл, цель и эмоциональное богатство. Джойс Макдугалл называет таких людей нормопатами. Пациент может стараться защититься от невыносимой боли, отсекая любые связи, которые могут втянуть его на орбиту собственного желания, а также желаний и отказов других людей. Боллас обозначал это термином «нормотическая личность». Мы можем сказать, что психотик затонул на глубине, в то время как нормотик застрял в мелких поверхностных водах.
Возможно, мы можем винить новейшие глобальные тренды, массовую культуру, головокружительно быстрые изменения, интернет- коммуникации, бюрократию, мобильность, потребительское отношение в том, что многим людям недостает внутреннего источника оживления и они чувствуют себя действующими лицами в чужой пьесе. В современной жизни легко почувствовать давление внешних сил ценой внутренних.
В условиях стресса распространенным является обращение к веществам. Люди, которые чувствуют себя мертвыми внутри, прибегают к помощникам вроде кокаина и амфетамина, чтобы зарядиться энергией, однако даже по достижению надежной трезвости они страдают ощущением внутренней омертвелости, которое является распространенным следствием захвата аддикцией дофаминовой системы. Скука является важным фактором риска для развития зависимости и может также мучить человека на ранних стадиях трезвости.
Люди, которые никогда не чувствовали себя живыми, редко формулируют свои проблемы как дефицит витальности. Их нередко отправляют в терапию другие люди. Один из моих запомнившихся терапевтических провалов — это пациент, которого ко мне отправила жена, чтобы, цитата, «придать ему какого-то энтузиазма». Я так и не смогла найти способа это сделать. Его перенос на меня как на очередную контролирующую мать казался непроницаемым.
Иногда пациенты с внутренней безжизненностью приходят в терапию, жалуясь на более конкретные проблемы — например, РПП или зависимости. Что бы ни выступало в качестве запроса, после того, как их безжизненность получает возможность быть названной и становится слегка эго-дистонной, она может стать фокусом клинической работы. Нередко маршрут к оживлению включает в себя нахождение чего-то — чего угодно — что приводит пациента в оживление. В какой-то момент в жизни большинства людей была какая-то страсть, пусть даже к компьютерным играм или знаменитостям, из которой витальность может постепенно распространиться на остальные области. Шизоидная пациентка месяцами обсуждала с терапевтом пиццу.
Принятие, прощение и благодарность
Люди часто приходят в психотерапию не потому что хотят изменить свое поведение, но также и потому что они хотят принять то, что невозможно изменить. Человек может осознавать это на ранних этапах работы, а может и не знать об этом. Примирение с разочарованием требует процесса горевания, иногда длительного — кажется, что это то, как природа постепенно залечивает наиболее болезненные раны, нанесенные нам жизнью. Утрата, которую предстоит оплакать, может представлять собой утрату человека, профессии, собственности, питомца, места и способа бытия — например, родины и ее языка и культуры — или, может быть, утрату юности, предыдущего состояния здоровья, работы, предыдущих ожиданий или иллюзий. Это может быть гореванием по негативной стороне решения, которое в целом имело позитивный исход — например, выбор развестись или сменить пол. Процесс скорби создает возможность для систематической переработки горя, и в конечном счете провозвещает состояние, где человек может оценить то, что еще остается для него возможным.
Некоторые аналитики формулируют саму психотерапию как систематический процесс скорби и приход к той мудрости, которую дает скорбь. В новейшей психоаналитической литературе наблюдается интерес к мудрости в целом и к таким темам как прощение. Такая чувствительность играет ключевую роль в психоаналитической терапии. Выступая свидетелем страдания, клиницист имплицитно учит пациента душевному покою и выдержке пред лицом неизбежных сложностей жизни.
Психоаналитический опыт предполагает, что предоставление ободрения, немедленного утешения и работа на ограниченные поведенческие цели может помешать тому глубокому исцелению, которое позволяет осуществить процесс скорби. Несмотря на то, что горе никогда не уходит полностью, оно в конечном счете смягчается — особенно когда страдание человека было встречено сочувствующим свидетелем. Когда реалии, которые человек должен принять и отгоревать, особенно болезненны, например, ранний абьюз со стороны значимых других, которым человек доверял, или родительское отвержение и пренебрежение, процесс скорби вполне понятным образом сопротивляется терапевтическому влиянию. Наиболее пронзительно сильное горе в основе образования симптома прослеживается у пациентов с бредом. По мере того как индивиды с психотическими симптомами позволяют себе доверять терапевту, у них появляется готовность посмотреть в лицо болезненным реалиям, постепенно ассимилировать их, и отказаться от зацикленности на идеях, которые замещают процесс скорби. В терапии с людьми, чья психика психотически отклонилась от состояния психического равновесия, масштаб того, что необходимо отгоревать, иногда включает в себя десятилетия обычной жизни, которые были принесены в жертву психопатическому состоянию, может быть очень глубоким. Однако для всех нас тот же самый процесс постепенного возвращения к достижению принципа реальности по мере того как мы признаем и оплакиваем вещи, которые невозможно изменить, занимает центральное место в психотерапии.
Любовь, работа и игра
Процесс, который я очертила выше, расширяет способность наших пациентов к работе, любви и игре. Способность любить, которую мы стараемся поддерживать и расширять в терапии, подразумевает, во- первых, способность глубоко заботиться о людях в жизни человека такими, какие они есть, а не о том, каким ему хотелось бы их видеть, т.е., это разница между зрелой любовью и идеализацией, и, во-вторых, способность к преданности. Под работой мы не обязательно подразумеваем официальное трудоустройство, но, скорее, занятие чем- то полезным, что имеет для человека личное значение, что включает в себя неоплачиваемое воспитание детей, религиозное или политическое призвание или волонтерскую деятельность. Смыслом работы может быть все, что угодно — от обеспечения собственной семьи пусть и на ненавистной работе, до неотъемлемого удовлетворения, которое художники, ученые, терапевты и прочие получают от своей работы как таковой.
Под игрой мы пониманием детскую склонность к основанной на воображении экспрессии и подвижным играм, а также вовлеченность взрослых в сексуальную активность, спорт, хобби, игры, музыку, театр, танцы и искусство.
Два класса явлений объясняют 85% прогресса в терапии: факторы личности пациента и терапевта и факторы отношений. Они влияют на результат больше, чем используемое конкретное терапевтическое направление или техники.