Мне кагоцел помогает. Разве этого недостаточно?
Нет. Такой аргумент не работает даже для врача, наблюдающего десятки больных. Многие болезни проходят сами или текут волнообразно: самочувствие то улучшается, то ухудшается. В этих случаях «поможет» любое лекарство, даже плацебо (пустышка), особенно если больной верит в препарат. Это называется плацебо-эффектом.
И что, все методы лечения проверяются таким способом?
К сожалению, нет. Раньше считалось вполне допустимым провести исследование, в котором новое лекарство получали все пациенты. Ошибочная логика таких исследований хорошо передана в цитате, приписываемой Галену (II в. н. э.): «Все больные, принявшие это средство, вскоре выздоровели, за исключением тех, кому оно не помогло — они умерли.
Отсюда очевидно, что это средство помогает во всех случаях, кроме безнадежных». Понимание того, насколько опасны заблуждения, возникающие при простом наблюдении за действием лекарств, пришло в 1960–1970-е годы.
Когда для оценки препаратов стали применять плацебо-контроль, выяснилось, что многие общепринятые средства не только не помогают, но и вредят.
Например, исследование CAST показало, что препараты, используемые при инфаркте миокарда для стабилизации сердечного ритма, ритм действительно стабилизируют, но повышают смертность.
Зачем нужен двойной слепой метод и рандомизация?
Чтобы исключить плацебо-эффект и вмешательство врача при формировании групп, получающих препарат или плацебо. Если врач сомневается в новом лекарстве, он может подсознательно направить в группу препарата более легких больных.
Отношение врача и пациента к препарату будет влиять и на оценку его эффективности, особенно при оценке таких неформальных показателей, как общее самочувствие или выраженность кашля.
Поэтому ни врач, ни больной не должны знать, кто принимает лекарство, а кто плацебо. Это позволяет врачу оценивать состояние, не зная, получал ли больной препарат.
Если исследование проведено по всем правилам и опубликовано, препарат можно считать эффективным?
Нет, публикация — это предоставление данных на суд профессиональному сообществу. Результаты обсуждаются, перепроверяются и критикуются. Анализ и критика клинических испытаний составляет значительную часть публикаций в хороших медицинских журналах.
Принципы доказательной медицины развиваются, названное нами — это азы, без которых работу не станут читать и не возьмут в приличный журнал. Но важна не только методика исследования, но и его статистическая значимость, исключающая случайность результатов.
Как результаты могут быть случайными?
Очень просто. Допустим, мы изобрели способ выкидывать только решку в игре орел-или-решка. Если мы сделаем три броска и три раза получим решку, вероятность того, что нам просто повезло — ⅛. В медицинский журнал такой результат не примут, слишком высока вероятность случая.
Если мы бросим монетку шесть раз и каждый раз получим решку, вероятность случайности составит всего 1/64 — это уже годится для публикации. Но методы лечения редко дают желаемый эффект в 100% случаев, поэтому для получения статистически значимых результатов нужны большие выборки.
Скажем, чтобы показать, что лекарство с действующим веществом осельтамивир ускоряет выздоровление при гриппе на сутки, в исследование потребовалось набрать более 700 больных.
А если результаты исследования показали, что препарат неэффективен, мы об этом узнаем?
Можем и не узнать, если авторы не опубликуют свои результаты. Эта проблема называется выборочностью публикаций. Если повторять серию экспериментов с монеткой много раз, рано или поздно мы получим шесть решек подряд и можем такой результат опубликовать.
О неудачных экспериментах никто не узнает, что создаст ложное впечатление, что метод эффективен. Для борьбы с выборочностью публикаций была придумана предварительная регистрация клинических испытаний, требующая публикации любых результатов.
Интересно, что в англоязычных журналах часто публикуются исследования с отрицательными результатами, тогда как в русскоязычных изданиях это не принято, что сильно подрывает к ним доверие.
А кому интересно читать результаты неудачных исследований?
Иногда эти исследования ничуть не менее интересны, чем исследования с положительным результатом. Среди самых громких таких публикаций последних лет — исследование COURAGE, опубликованное в престижном New England Journal of Medicine.
Оно показало, что коронарная ангиопластика — процедура восстановления кровотока в артериях сердца — не снижает риск инфаркта и смерти у стабильных больных, их вполне можно лечить таблетками. Исследование стало главной кардиологической новостью на многие годы.
Кто проверяет, насколько грамотно проведено исследование и возможны ли ошибки?
Существует несколько уровней проверки. В подготовке публикаций должны принимать участие специалисты по статистике. Перед публикацией статья рецензируется в редакции журнала (такие журналы называются рецензируемыми).
Тем не менее, публикация ошибочных или неточных результатов возможна. Поэтому медицинские публикации подвергаются довольно жесткой критике профессиональным сообществом.
Если критика достаточно убедительна, у исследователей могут потребовать предоставить первичные данные. Еще один уровень проверки — это государственные надзорные органы (Минздрав в России, FDA в Америке), но они, как правило, полагаются в своих выводах на то же профессиональное сообщество.
Неужели врачу надо знать все исследования, чтобы назначать эффективное лечение?
Объем медицинской информации огромен и постоянно растет. В лучшем случае можно уследить за своей узкой специальностью.
Но на помощь приходят профессиональные организации, которые исследуют существующие данные, оценивают их достоверность и публикуют практические рекомендации. В них указывается степень обоснованности той или иной рекомендации.
Выходит, что доказательная медицина превращает искусство врачевания в работу по инструкции?
Нет, это очень поверхностный взгляд. Рекомендации описывают стандартные ситуации, в которых действительно можно действовать по инструкции. Но нужен опыт и знания, чтобы понять, по какой инструкции действовать в данный момент. Кроме того, не все больные вписываются в стандарт.
Часто чтобы понять, что поможет больному, врачу нужно самому анализировать опубликованные данные. Умение работать с данными — такой же важный навык врача, как разговаривать с больным, распознавать симптомы или проводить лечебные манипуляции.
Но разве не все исследования и журналы куплены фармакологической мафией?
Нет. Но производители препаратов иногда пытаются влиять на результаты исследований. Поэтому исследованиям, спонсируемым производителем, верят меньше.
Когда такое влияние вскрывается, происходит скандал, от которого страдает не только фирма, но и авторы исследований. Такой случай был с обезболивающим препаратом фирмы Merck.
Исследования показали, что препарат слегка повышает риск инфаркта, но авторы подали эти данные в очень невинном свете. Когда выяснилось, что это было сделано намеренно, а часть данных к тому же была скрыта исследователями, фирме пришлось выплатить несколько миллиардов долларов и прекратить продажи популярного препарата.
То есть куплено не все: там, где есть судебная система и профессиональное медицинское сообщество, с фармакологической мафией можно бороться — как и с любой преступностью.
Так что с кагоцелом, он помогает или нет?
Это неизвестно. Пока в уважаемых медицинских изданиях не появилось публикаций, подтверждающих или опровергающих его эффективность.
В системе Medline, базе данных публикаций во всех значимых биомедицинских журналах, нет ни одной ссылки на клинические испытания препарата.
Те исследования, которые привел Анатолий Чубайс, опубликованы в довольно маргинальных изданиях. Большинство статей написано одними и теми же авторами, часть исследований недоступна, а в доступных публикациях были маленькие выборки и, что особенно важно, в них не указаны использовавшиеся статистические методы.
Также не способствует доверию то, что результаты этих исследований критически не анализировались сторонними авторами. Впрочем, ситуация со многими безрецептурными противовирусными препаратами не лучше.
Для врача, привыкшего ориентироваться в своей практике на принципы доказательной медицины, кагоцел пока просто не существует.
Требуется консультация врача.
РЕКОМЕНДУЕМ ПРОЧИТАТЬ:
Благодарим, что дочитали нашу статью до конца. Очень надеемся, что она была полезна Вам.
Все подписчики нашего канала (подписаться) имеют право на получение помощи на оплату лечения и диагностики в Израиле. С перечнем льгот, Вы можете ознакомиться по этой ссылке
Если вы хотите оставить комментарий, убедительная просьба придерживаться наших правил. В противном случае, комментарий может быть удален. Благодарим за понимание и сотрудничество