Не смотря на все достижения молекулярной биологии, раскрывшей секреты метастазирования меланомы, онкологи, с упрямством достойным лучшего применения, продолжают иссекать ее отступая от края 4 см. Делают они это в тщетной попытке предупредить дальшейшую прогрессию заболевания. Так как по своей недалекости совершенно искренне уверены, что меланома прогрессирует линейно. Линейную прогрессию опухоли исповедовал Холстед в 19 веке и ему это простительно, так как молекулярной биологии в те времена еще не было.
Согласно теории линейной прогрессии якобы сначала клетки меланомы распостраняются вокруг первичной опухоли, как корни вокруг ствола дерева, потом по лимфатическим капилярам подобно эмболам плывут в лимфоузлы, которые выполняют роль сита на их пути. Застрявшие в лимфоузлах клетки меланомы превращаются в лимфогенные метастазы, а уж клетки из метастазов, попадают в кровоток, и застревая в капилярах отдаленных органов и тканей, дают рост гематогенным метастазам.
Вот такая незатейливая механистическая теория, и она находит живой отклик в тех врачах, которые не любят читать длинные заумные статьи в иностранных журналах. Хирурги читать не любят, зато любят иссекать побольше тканей вокруг меланомы, в надежде "корни" иссечь. Ага, сейчас!😊
Только согласно современным научным представлениям все происходит совсем не так как предполагал Холстед и его последователи.
На самом деле еще в самом начале фазы вертикального роста, когда толщина меланомы становится чуть более 1 мм, опухоль получает возможность распостраняться по всему организму гематогенно!
Этот процесс, известный как эпителиально-мезенхимальный переход, был экспериментально подтвержден для меланомы в начале 2000-х годов. Его суть заключается в том, что часть клеток меланомы изменяют свой фенотип и приобретают свойства подвижных мезенхимальных клеток. Проникая через стенки кровеносных капилляров, они попадают в кровоток и становятся циркулирующими опухолевыми клетками (ЦОК).
Попав в подходящее микроокружение, также известное как "преметастатическая ниша", ЦОК совершают обратный мезенхимально-эпителиальный переход и превращаются в неподвижные клетки меланомы. Так возникают микрометастазы.
Таким образом, нет у меланомы никаких корней. Сначала это локальная опухоль в пределах эпидермиса с четкими, компактными границами. Чтобы ее удалить гигантских отступов не требуется, удаление может быть малоинвазивным, например, лазерная коагуляция. Но как только начнется диссеминация ЦОК, болезнь уже не имеет границ в принципе и никакие отступы хоть 4 см, хоть 5, хоть 25 не помогут предотвратить ее дальнейшую прогрессию. Исследования показали, что даже метастазы в лимфоузлах возникают гематогенным путем. Было обнаружено, что меланома выделяет в кровоток экзосомы - микровезикулы, содержащие фрагменты ДНК и РНК, которые служат инструкциями для создания благоприятной окружающей среды для ЦОК. Таким образом, поглощение экзосом лимфоидными клетками приводит к формированию преметастатических ниш в лимфоузлах и любых других местах, включая головной мозг.
И плохая новость для тех, кто верит в то, что если "сторожевой лимфоузел" чистый, то метастазов можно не ожидать. Метастазы меланомы в разных органах возникают независимо, и при отсутствии метастазов в лимфоузлах, они тем не менее могут быть в других органах. Нередко единственным проявлением прогрессии меланомы явлется метастаз в головной мозг.
Материнская опухоль длительное время выделяет факторы, которые тормозят рост метастазов. Микрометастазы не обнаруживаются на УЗИ, КТ и ПЭТ. И так может продолжаться не один год. За это время материнская опухоль может вырасти до значительных размеров (в моей практике была пациентка с узловой меланомой размером с яблоко) и тем не менее видимые метастазы могут отсутствовать. В тоже время достаточно хирургам иссечь материнскую опухоль размером со смородину, как больного за полгода буквально обсыпает черными горошинками метастазов. Часто это происходит так бурно, что получило название фульминантного или взрывного метастазирования. Новые очаги у таких пациентов обнаруживаются чуть ли не каждый день. Именно из -за таких историй и родился миф - мол удалили родинку, и вскоре человек умер. Конечно, меланома это вовсе даже не родинка, но все же почему пациент так быстро сгорел, ведь хирурги, наоборот, хотели помочь вырезали "с корнями", отступали по 4 см с каждой стороны мучались с закрытием раны кожными лоскутами, рубец в полтуловища. А результат - пациент погиб за год.
Почему неоперированная меланома может вырасти до больших размеров без клинически определяемых метастазов, а иссечение сравнительно маленькой опухоли сопровождается бурной манифестацией вторичных очагов?
А вот почему. Когда хирурги иссекают огромный кожный лоскут с материнской меланомой, в кровь перестают поступать тормозящие гуморальные факторы, которые до сей поры сдерживали рост микрометастазов. Как следствие, те начинают быстро расти.
Таким образом, широкое иссечение первичной меланомы у пациентов со скрытой диссеминацией приводит не к излечению, а, наоборот, сокращает продолжительность жизни больного, ускоряя прогрессию заболевания. Скрытую же диссеминацию можно подозревать у всех пациентов с изъязвленными меланомами не зависимо от толщины опухоли, а также у пациентов с неизъязвленными меланомами с толщиной более 1 мм. При толщине меланомы более 3 мм даже без изъязвления, скрытые метастазы есть всегда и такие пациенты при отказе от операции проживут дольше, чем если согласятся на иссечение. Я понимаю, что онкологам признать это будет нелегко, но факты упрямая вещь и для пациентов с высоким риском скрытой диссеминации широкое иссечение меланомы, увы, вредоносно!
А у пациентов с низким риском скрытой диссеминации (неизъязвленные меланомы толщиной менее 1 мм) широкое иссечение совершенно избыточно, так как у меланомы нет "корней" которые требуется выкорчевывать с такой агрессивностью.
Закоренелые в своей косности онкологи сейчас в негодовании будут топать ногами и брызгать слюной. Оставлю это на их совести. Умеющие думать и открытые для новых знаний врачи должны меня спросить, что тогда я могу предложить взамен?
В качестве альтернативы широкому иссечению при меланоме я вот уже более двух десятков лет использую фотодинамическую терапию (ФДТ).
Фотодинамическая терапия это принципиально иной подход к лечению онкологических заболеваний. В процессе ФДТ опухоль уничтожается путем образования синглетного кислорода. Макрофаги, резорбируя погибшую меланому, презентуют антигены опухоли лимфоцитам. Таким образом, уничтоженная опухоль выступает в качестве "аутовакцины", а иммунный ответ уничтожает циркулирующие опухолевые клетки и скрытые метастазы. После резорбции некротических масс на месте первичной меланомы остается рубец размером сопоставимый с меланомой. Таким образом не возникает проблем ни с кровотечением, не с закрытием раны. Особенно это важно на лице или на кистях рук и стопах, где широкое иссечение приводит к уродству и инвалидизации.
Системное действие ФДТ на скрытые метастазы и ЦОК эффективно предупреждает взрывное метастазирование и способствует стойкой и длительной ремиссии даже у пациентов с высоким риском скрытой диссеминации. В отдельных случаях мне удалось добиться полной клинической ремиссии даже у пациентов с внутрикожными метастазами, а продолжительность ремиссии у этих рациентов приближается к 10 годам. Таких результатов не удается добиться при комбинации хирургического лечения с использовании таргетной терапии пембролизумабом, ипилимумабом и ниволумабом.
Тем кто дочитал до конца стихи от автора😊
Широко иссекать меланому, Продолжают хируги сейчас. Фульминантное метастазирование
Провоцируют этим подчас.
И заслуженый трижды профессор
(Между нами, набитый дурак) Говорить так любил повсеместно:
"Нож хирурга, лишь он, лечит рак.
По четыре, по пять сантиметров
От краев надо, мол, отступать.
Пусть разрез будет даже полметра,
Чтобы зло не вернулось опять."
Больше века прошло от Холстеда,
Что же глупость его повторять?!
О свершеньях научных беседу
Поведу я сегодня опять.
Меланома она не редиска,
У нее не бывает корней.
Никакого не вижу я риска,
Чтоб лечить нам ее без ножей.
Метастазы она расселяет
По сосудам едва толщина
(По Бреслоу ее исчисляют)
Миллиметров всего один-два.
Миллионы блуждающих клеток
(Сокращенно процесс Э-эМ-Пэ)
Меланомы детей-малолеток
Словно в поезде едут в купе.
И несет их кровообращенье,
Ищут нишу они каждый час.
В подходящем себе окруженье
Образуют они метастаз.
О преметастатической нише,
Что радушно так встретила ЦОК,
Меланома заботилась выше,
Меземхиму поймав на крючок.
Экзосомы, послав с кровотоком,
В них инструкции хитры и злы,
Подготовила этим потоком
К заселению лимфоузлы.
И латентная диссеминация
Захватила все тело давно,
Хирургическая операция
Зло не сможет иссечь все равно.
Отступайте вы хоть дециметрами
Полосуйте хоть вкривь, а хоть вкось
Лишь рубцы измерять будут метрами,
Не исправить того, что стряслось.
Не загнать уже джина в бутылку,
Сколько плоти ножом не кромсай,
И хоть бейся об стенку затылком,
И хоть локти со злостью кусай.
Три-четыре всего миллиметра
Или меньше, когда язва есть,
Пусть разрез даже будет полметра
Очень быстро получится жесть.
Метастазы полезут шарами
Друг на друга, как черный горох
И не долго скажу между нами
От резекции последний вздох.
Так что отступ совсем тут не рулит,
Не надейтесь, что скальпель спасет,
Иссеченье лишь все усугубит,
И проблем кучу лишь принесет.
И одна только альтернатива,
Что ремиссию долгую даст,
ФДТ меланому красиво
Уберет и потом не предаст.
Терапию лекарством и светом
Применяю я очень давно,
С объективным леченья ответом
Телевиденьем снято кино.
До сих пор живы те, кто лечился,
А прошло двадцать лет с той поры.
Случай даже такой приключился,
Провиденья как будто дары.
Меланома была узловая,
И уже метастазов ни счесть,
Десять лет пациентка живая,
Интервью в НТВ ее есть.
Предлагали отрезать ей ногу,
Чтобы отступ большой соблюсти,
Правда жизни давали немного
Месяцев около девяти.
С ампутацией не согласилась,
Да и как же ей жить без ноги.
С ФДТ у нее получилось
Меланоме сказать: "Ну, беги!"
Рассосалась коварная шишка,
Метастазы сказали:" Прощай"
Даже два года было бы слишком,
Ну, а десять триумф так и знай!
И от самого сердца желаю,
Я и дальше ей жить без проблем.
ФДТ помогает, я знаю,
Так надолго, конечно, не всем.
Но сравнить ее если с резекцией,
Многократно упрочит ваш век.
Хватит мучить людей вивисекцией,
С ФДТ будет жить человек!