Алгоритм измерения комплекса жевательных мышц и клиническая эффективность препарата Миотокс® в лечении бруксизма

Бруксизм. Что, где и почему?

Бруксизм – аномальное повторяющееся двигательное расстройство, характеризующееся сжиманием челюстей, скрежетанием или постукиванием зубами. Это весьма распространенное состояние, по своим проявлениям схожее с фокальными дистониями. Значительную клиническую значимость оно приобрело благодаря осложнениям
в виде гипертрофии жевательных мышц, повышенной стираемости, сколов и переломов зубов, болевого синдрома, повреждения височно-нижнечелюстного сустава помимо прочих признаков и симптомов. Существует множество теорий, объясняющих, почему развивается бруксизм. Среди них наибольшее распространение получили теории, считающие первопричиной неврологические расстройства, окклюзионные нарушения, эмоциональный стресс, действие лекарственных препаратов. Однако этиология и патофизиология бруксизма до сих пор неясны, и, вероятно, он имеет многофакторное происхождение, опосредованное дисбалансом в работе нервной системы: центральном и вегетативном отделах.

Бруксизм достаточно полиморфен в своих клинических проявлениях, и до постановки правильного диагноза пациент может обращаться к врачам самых разных специальностей. Поэтому данная патология является одной из самых загадочных тем в междисциплинарной медицине. Она объединяет вокруг себя неврологов, стоматологов, косметологов, гастроэнтерологов, отоларингологов и др. специалистов-медиков.

Классификация бруксизма

Общепринятой классификации бруксизма на данный момент не существует. Условно можно выделить три типа:
1) шумный/ с измельчением/скрежещущий: для этого типа бруксизма характерен преимущественно скрежет, сопровождающийся характерным звуком, быстрой стираемостью зубов, развитием дисфункции височно-нижнечелюстного сустава;
2) тихий/со сдавлением/сжимающий: при данном типе бруксизма преобладает сжатие, трещины и переломы зубов/реставраций, развитие дентально-компрессионного синдрома;
3) смешанный – сочетает в себе признаки первых двух типов бруксизма.

В зависимости от времени суток, в которое проявления заболевания наиболее выражены, бруксизм делят на дневной и ночной.

Эстетика бруксизма

Краеугольным камнем клинических проявлений бруксизма являются эстетические осложнения. Мужчины и женщины постоянно находятся под влиянием культурно обусловленных стандартов красоты. Треугольные и сердцевидные лица считаются утонченными, а лица с увеличенным объемом нижней трети во многих культурах воспринимаются как «грубые». Основной причиной увеличения размеров нижней трети лица является гипертрофия жевательных мышц на фоне бруксизма. В большинстве случаев она возникает в возрасте от 20 до 40 лет, не зависит от пола и чаще встречается у азиатского населения.

Значение эстетического образа человека подтверждает и клинический опыт. Чаще всего пациенты с бруксизмом предъявляют жалобы не со стороны нервной системы или стоматологического характера, а на неудовлетворенность своим внешним видом.

Эстетические маркеры бруксизма:
1) квадратное и «тяжелое» лицо, широкие скулы, выраженные углы нижней челюсти;
2) неудовлетворенность эффектом после контурной пластики и других косметологических процедур;
3) нарушение овала лица, выраженные носогубные и губоподбородочные складки;
4) асимметрия нижней трети лица;
5) выступающие «височные бугры» за счет гипертрофии височных мышц;
6) преждевременное уменьшение высоты и объема нижней трети лица, делающее человека визуально старше.

Нельзя не упомянуть, что неудовлетворенность внешним видом значительно снижает качество жизни пациентов, может вызывать у них субклинически выраженные депрессию, тревогу и аутоагрессию.

Лечение бруксизма

Препараты ботулинического нейропротеина типа А доказали свою эффективность для лечения дистонии, бруксизма,тремора, тиков, миоклонуса, синдрома беспокойных ног, поздней дискинезии и различных симптомов, связанных с болезнью Паркинсона. Самые ранние сообщения о применении препаратов ботулинического нейропротеина типа А для лечения бруксизма появились в 1990 и 1997 гг. В этих исследованиях пациентам выполнялись инъекции в жевательные мышцы симметрично с обеих сторон, что привело к временному полному исчезновению симптомов.

Результаты современных клинических исследований показывают, что инъекции препаратов ботулинического нейропротеина типа А в жевательные и/или височные мышцы являются эффективным вариантом лечения пациентов с бруксизмом, а также значительно улучшают качество жизни. В 2019 г. в России был зарегистрирован уникальный препарат ботулинического нейропротеина типа А Миотокс®, основой которого является жидкая стабильная форма БТА. К его несомненным достоинствам следует отнести низкую болезненность при введении раствора, плавное быстрое начало эффекта, длительность сохранения результата. Все эти качества помогают пациенту с бруксизмом легче перенести процедуру ботулинотерапии и адаптироваться к новому паттерну жевания.

Эффективность инъекций ботулотоксина в уменьшении объема жевательных мышц была доказана с помощью ультразвука, компьютерной томографии, электромиографии и трехмерного сканирования, а также с помощью фотографий и оценки удовлетворенности пациентов. Выбор дозировок и точек инъекций строго индивидуален, зависит
от клинической картины и размеров жевательных мышц. При тяжелых формах бруксизма с выраженной гипертрофией, болевым синдромом, стоматологическими осложнениями общая доза должна быть достаточно высокой – 150–200 ЕД Миотокса®. Примерно 50% этой дозы инъецируется в жевательные мышцы, 35% – в височные мышцы и 15% – в латеральные крыловидные мышцы. При умеренном неосложненном бруксизме доза составляет в среднем 80–100 ЕД. При легких, начальных проявлениях, а также с целью коррекции эстетического облика общая доза составляет 40–50 ЕД Миотокса®.

Для оценки эффективности препарата Миотокс® в коррекции гипертонуса жевательных мышц мы разработали алгоритм измерения комплекса жевательных мышц, используя который мы обнаружили уменьшение объема жевательных и височных мышц, ширины нижней трети лица на фоне проводимой ботулинотерапии уже после первой инъекции. Своего максимума изменение размеров достигает на 3–4-й неделе после процедуры. За счет этого восстанавливается симметрия, улучшается эстетика лица, и, соответственно, повышается качество жизни пациентов.

Измерение с помощью сантиметровой ленты

При проведении измерения пациент должен сидеть прямо с опущенными плечами, смотря строго вперед. Измерение каждого из размеров проводится узкой сантиметровой лентой сначала в расслабленном состоянии, затем при сжатии зубов. Измерения должен проводить один и тот же исследователь (рис. 1–3).

Рис. 1. Размер 1. Измерение общего объема жевательных и височных мышц. Линия от середины подбородка (точка 1) до угла нижней челюсти (точка 2) визуально делится на три части. На границе латеральной и средней частей ставим точку 3. Повторяем процедуру с другой стороны. Через две точки 3 вертикально по окружности головы накладываем сантиметровую ленту.

Рис. 2. Размер 2. Измерение объема височных мышц. По верхнему краю бровей параллельно плоскости пола измеряется окружность головы.

Рис. 3. Размер 3. Измерение объема собственно жевательных мышц. Измерение проводится от козелка до середины подбородка поочередно с обеих сторон.

Ультразвуковое исследование

При проведении измерения важно следить за точностью расположения датчика УЗИ – симметрично с обеих сторон по ориентирам, указанным на рис. 4, одинаково при динамическом наблюдении пациента.

Рис. 4. Ультразвуковое исследование височных и жевательных мышц. Височные мышцы (Б): датчик располагается на границе волосистой части головы вертикально на уровне глаз (верхний красный овал на схеме А). Жевательные мышцы (В): датчик располагается в проекции биссектрисы угла нижней челюсти (нижний красный овал на схеме А). Измерение проводится сначала в расслабленном состоянии, затем при сжатии челюстей поочередно с обеих сторон.

Рис. 5. Ультразвуковое исследование височных и жевательных мышц. Височная мышца в расслабленном состоянии у пациента с бруксизмом (А); височнаяя мышца при сжатии зубов у пациента с бруксизмом (Б). Жевательная мышца в расслабленном состоянии у пациента с бруксизмом (В); жевательная мышца при сжатии зубов у пациента с бруксизмом (Г)

Фотографирование для оценки результата

Убедитесь, что человек сидит прямо с опущенными плечами. Фото до/после должны выполняться на одинаковом расстоянии в одних и тех же условиях, тем же исследователем, на одну аппаратуру, в приблизительно одинаковых условиях освещенности. Схема и основные ориентиры фотографирования изображены на рис. 6.

Рис. 6. Схема и основные ориентиры фотографирования

Измерение ширины нижней трети лица

Измерение ширины нижней трети лица проводится с помощью линейки. Результат лечения оценивается в соответствии с формулой:
Х = (Z х 100%) / Y,
где X – искомое уменьшение мышцы в процентах, Y – ширина нижней трети лица до инъекции, Z – ширина нижней трети лица после инъекции.

Клинический пример

Пациентка Н., 50 лет, обратилась в клинику с жалобами на непроизвольное сжатие челюстей, чувство напряжения в лице, нарастающее к концу дня, «широкое лицо», неудовлетворенность косметологическими процедурами. Измерение с помощью сантиметро вой ленты показало следующие результаты (табл. 1). Результаты ультразвукового исследования представлены в табл. 2 и 3.

Таблица 1. Измерения с помощью сантиметровой ленты до и после лечения препаратом Миотокс®

Таблица 2. Ультразвуковое исследование до лечения препаратом Миотокс®

Таблица 3. Ультразвуковое исследование через месяц после лечения препаратом Миотокс®

Измерение ширины нижней трети лица проводилось с помощью линейки. Ширина нижней трети лица до лечения (Z) у пациентки составила 10,2 см, ширина нижней трети лица после лечения препаратом Миотокс® (Y) – 9,2 см. Подставляя эти значения в формулу, получим 90,2%. X = (9,2 х 100%) / 10,2 = 90,2% Таким образом, у данной пациентки
ширина нижней трети лица уменьшилась на 9,8%. Полученный после лечения результат хорошо виден на фото пациентки до и после лечения (рис. 7).

Рис. 7. Пациентка Н., 50 лет, до (А) и через месяц после (Б) лечения препаратом Миотокс®

Ботулинотерапия в лечении бруксизма является доказанным безопаснымметодом лечения, значительно улучшающим самочувствие пациентов. Предложенный нами алгоритм измерения комплекса жевательных мышц не только показывает эффективность применения препарата Миотокс®, но и может использоваться для динамической
оценки проводимой техники инъекции достаточности дозировок для конкретного пациента.

Авторы:

Орлова Ольга Ратмировна, д.м.н., профессор, Первый МГМУ и РНИМУ, президент Межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии (МООСБТ), директор Центрального института ботулинотерапии и актуальной неврологии (ЦИБиАН), Москва

Коновалова Загидат Наримановна, к.м.н., невролог, Центральный институт ботулинотерапии и актуальной неврологии (ЦИБиАН), член МООСБТ, Москва

Яковлева Полина Николаевна, врач-невролог, Центральный институт ботулинотерапии и актуальной неврологии (ЦИБиАН), член МООСБТ, Москва

Бульдяева Олеся Владимировна, аспирант кафедры нервных болезней ИПО 1 МГМУ, врач-невролог, Центральный институт ботулинотерапии и актуальной неврологии (ЦИБиАН), Москва

Источник:

Алгоритм измерения комплекса жевательных мышц и клиническая эффективность препарата Миотокс® в лечении бруксизма//Метаморфозы. – 2023. – № 42. – С. 75–80.