ВВЕДЕНИЕ
Контрацепция — предотвращение беременности и заражения от болезней механическими (презервативы, шеечные колпачки и другое), химическими и другими противозачаточными средствами и способами.
Репродуктивный возраст – это возраст зрелости репродуктивной системы и стабильного функционирования ее различных звеньев.
Проблема нежелательной беременности не обходит стороной ни одну страну мира это говорит о недостатке информации, что крайне негативно сказывается на компетентности женщин к гормональной контрацепции. Согласно мировой статистике для 36% женщин мнение партнера определяет дальнейший выбор. А 31% мужчин высказывают негативное отношение к таблетированным контрацептивам – одному из лидеров по надежности предохранения от нежелательной беремннности, о чем свидетельствует индекс Перля. Определяясь с выбором контрацепции, на мнение врача опираются 33% женщин, 3 % полагаются на совет родственников и рекомендациям в интернет – ресурсах. В итоге всего одна треть женщин подбирают контрацептив совместно с акушеркой. 48% женщин привыкли пользоваться стандартным методом контрацепции – презервативом, тогда как этот метод контрацепции не дает максимально возможной безопасности. Статистические данные показывают, что 59% женщин в России осведомлены о вагинальном кольце, а о контрацептивном пластыре всего 23%. Эти цифры подтверждают о низкой грамотности женщин в сфере контрацепции. Однако не смотря на то, что женщины знают о существовании более надежных методов контрацепции, почти половина из них, а именно 45%, продолжают использовать прерванный половой акт. Что касается таблетированных форм контрацептивов, то их применяет 14% россиянок, для сравнения: в европейских странах пероральную контрацепцию используют от 30 до 70% женщин репродуктивного возраста.
На основании статистики среди женщин, проживающих в России выявлен процент возможных наступлений беременности при использовании того или иного метода. При отсутствии контрацепции беременность наступала в 85% случаев; женщины, применявшие спермициды в 18% случаев имели наступление беременности. При использовании презервативов процент незапланированных беременностей составил 2%, при применении КОК – 0,3%, комбинированный гормональный пластырь и вагинальное кольцо так же 0,3%, инъекционные контрацептивы – 0,05%, ВМС – 0,6%.
Такая статистика говорит о надежности определенных методов контрацепции. В своей выпускной квалификационной работе мы провели свое исследование и анкетирование среди женщин репродуктивного возраста и выявили популярные среди них методы контрацепции и осведомленность в этой области.
Роль акушерки в данном вопросе является основной, так как с ее помощью женщине будет подобран доступный, качественный и действенный метод контрацепции.
Цель исследования: изучение использования методов контрацепции женщин репродуктивного возраста.
Задачи исследования:
1. На основании анализа литературных (информационных) источников изучить какие методы контрацепции наиболее актуальны у женщин репродуктивного возраста.
2. Используя метод анкетирования, провести эмпирическое исследование на выявление методов, применяемых женщинами репродуктивного возраста в качестве контрацепции.
3. Проанализировать, интерпретировать полученные результаты.
Объект исследования: контрацепция в группе женщин репродуктивного возраста.
Предмет исследования: деятельность акушерки в рекомендациях по подбору метода контрацепции
Гипотеза: правильно рекомендуемые и подобранные контрацептивные средства помогут женщине избежать нежелательных беременностей
Методы исследования:
1. Анализ литературных источников.
2. Анкетирование.
3. Статистическая обработка результатов исследования.
Актуальность:
Выбор темы обусловлен ее актуальностью поскольку контрацепция для женщин репродуктивного возраста важна не только как метод предохранения от нежелательной беременности, но и как лечение гинекологической патологии, а также эффективность контрацепции зависит от выбора самого метода.
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ ЖЕНЩИН
1.1. Характеристика репродуктивного периода
Репродуктивный период — это период жизни женщины от полового созревания (16-18 лет) до окончания репродуктивной функции (45-50 лет). Основная функция репродуктивной системы в этот период вынашивание и рождение потомства, а значит не мало важно репродуктивное здоровье. Репродуктивное здоровье – это состояние полного физического, социального, умственного благополучия во всех вопросах касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включающее воспроизводство и гармонию в психосоциальном отношении семьи.
На всех этапах репродуктивного возраста очень важно правильно подобрать метод контрацепции, учитывая репродуктивные цели женщины, соматический и гинекологический анамнез, надежность метода, необходимость защиты от инфекций, передаваемых половым путем, доступность, удобство и простота использования, безопасность метода (минимум побочных эффектов, в том числе при длительном применении).
Опираясь на выше перечисленные методы подбора контрацепции, роль акушерки в данном вопросе очень важна, так как с ее помощью будет подобран правильный и высокоэффективный метод, который позволит исключить нежелательную беременность, вылечить то или иное заболевание без вреда для здоровья.
Существует огромное множество методов контрацепции, их можно разделить на две группы: высокоэффективные и низкоэффективные. К высокоэффективным относятся: гормональная контрацепция (КОКи, инъекции, подкожные импланты, оральные мини-пили, влагалищное кольцо), ВМС (внутриматочная система), добровольная хирургическая стерилизация. Низкоэффективные методы контрацепции: барьерные (презервативы, шеечный колпачок), измерение базальной температуры, физиологические методы (календарный, тест на овуляцию, прерванный половой акт, лактационная аменорея), спермициды, неотложная контрацепция.
Несмотря на то, высокоэффективный метод или низкоэффективный, все контрацептивы должны обладать рядом свойств, а именно: предохранение от нежелательной беременности, обратимость метода (кроме стерилизации), простота применения, безопасность для здоровья, наличие дополнительного лечения или профилактического эффекта.
1.2. Оральные КОК
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) содержат комбинацию 2 классов синтетических гормонов: эстрогенов и гестагенов. Современные препараты содержат этинилэстрадиол в суточной дозе 20–35 мкг и гестагены второго и третьего поколения. Таблетки, содержащие большую суточную дозу эстрогенов, например 50 мкг эстрадиола, в настоящее время применяются с лечебной целью. По составу КОК подразделяют на монофазные, двух- и трехфазные препараты. Монофазные контрацептивы содержат стандартную суточную дозу эстрогенов и гестагенов. В двух- и трехфазных имеются таблетки двух или трех типов, содержащие возрастающие дозы гормонов. Двух- и трехфазные препараты не имеют реальных преимуществ перед монофазными и более сложны при применении. Большинство КОК выпускаются по 21 таблетке в упаковке. Прием КОК начинают с 1-го или 5-го дня менструального цикла по 1 таблетке в день, в одно и то же время. После 21-го дня приема, когда упаковка заканчивается, делается 7-дневный перерыв. На 8-й день начинают прием из новой упаковки. Существует также несколько препаратов для непрерывного 28-дневного приема. В них включены 7 таблеток плацебо. На фоне приема таблеток плацебо наступает менструальноподобное кровотечение. Регулярный прием таблеток обеспечивает максимальную надежность КОК.
Выделяют ряд противопоказаний к применению КОК: тромбофлебит в прошлом и настоящем или тромбоэмболические осложнения, церебрососудистые нарушения или поражение коронарных сосудов сердца, ишемическая болезнь сердца, выраженная гипертензия, злокачественные опухоли, локальная мигрень, беременность и подозрение на наличие беременности, кровотечения из половых путей неясной этиологии, острые заболевания печени, эстрогензависимые опухоли, особенно рак молочной железы, нерегулярные менструации (олигоменорея или аменорея у нерожавших женщин), курение в возрасте старше 35 лет, артериальная гипертензия или гипертония в анамнезе при беременности, варикозное расширение вен, случаи семейного тромбоза в анамнезе и гепатит.
К микродозированным оральным контрацептивам относятся препараты, содержащие 20 мкг этинилэстрадиола: мерсилон, логест, новинет, линдинет. Переносимость КОК в подавляющем большинстве случаев является хорошей, количество побочных эффектов невелико. Однако существует и целый ряд серьезных побочных влияний, самые тяжелые из которых связаны с заболеваниями сердца и сосудов. Выраженность многих незначительных побочных эффектов через несколько месяцев после начала приема КОК уменьшается.
Положительное действие КОК на здоровье менструации незначительные, безболезненные и регулярные, уменьшение выраженности предменструального синдрома, снижение риска возникновения воспалительных заболеваний половых органов, профилактика развития рака яичников и тела матки, эффективное средство лечения акне.
Но так же и существуют недостатки метода, которые включают в себя: необходимость ежедневного приема препарата, возможность ошибок при его приеме, отсутствие защиты от инфекций, передающихся половым путем, возможность развития упомянутых ранее серьезных осложнений состояния здоровья, снижение эффективности КОК при одновременном приеме других лекарственных препаратов.
В настоящее время, согласно критериям ВОЗ, гормональная контрацепция рекомендуется: женщинам любого возраста, желающим ограничить свою репродуктивную функцию (для не рожавших женщин рекомендуется применение низкодозированных монофазных и многофазных КОК) и в послеабортном периоде; в послеродовом периоде (через 3 месяца после родов, если женщина не кормит грудью), больным с предменструальным синдромом, дисменореей, овуляторным синдромом, при акне, себорее, гирсутизме (КОК с гестагенами III поколения).
1.3. Парентеральные комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы
К этой группе препаратов относится: инъекции, влагалищное кольцо, пластыри.
Инъекционные препараты (депо–препараты)
К инъекционным контрацептивам относятся: Циклофем (25 мг депо медроксипрогестерона ацетата и 5 мг эстрадиола ципионата), Месигина (50 мг норэтиндрона энантата и 5 мг эстрадиола валерата).
Преимуществами инъекционных контрацептивов являются: длительное действие, удобство использования, высокая надежность (отсутствие ошибок пользователя). Недостатками инъекционных контрацептивов являются: отсрочка восстановления фертильности, невозможность прекратить контрацептивную защиту в любое желаемое пациенткой время, необходимость регулярных обращений в клинику для повторных инъекций.
Механизм действия у данной группы — это подавление овуляции; сгущение цервикальной слизи, что препятствует проникновению сперматозоидов в полость матки; изменение структуры эндометрия, что затрудняет имплантацию; снижение сократительной активности маточных труб. В целом эти препараты используются ограниченно в связи с перечисленными недостатками и наличием побочных эффектов, которые включают в себя тошноту, рвоту, увеличение массы тела, головные боли, головокружение, нагрубание молочных желез. Данный метод рекомендуется использовать рожавшим женщинам,не отмечающих проявление побочных эффектов и не планирующих беременность в течении года, так как восстановление фертильности после окончания приема препарата составляет в среднем 9 месяцев.
Контрацептивный пластырь
Контрацептивный пластырь Evrа является комбинированным эстроген-гестагенным контрацептивом. Пластырь обеспечивает трансдермальное поступление 20 мкг ЭЭ и 150 мкг норелгестромина (активный метаболит норгестимата) в сутки. Пластырь наклеивается на одну из четырех возможных зон (ягодицы, грудь (за исключением молочных желез), внутренняя поверхность плеча, нижняя часть живота) 1 раз в неделю в течение 3-х последовательных недель, после чего делается перерыв продолжительностью в 1 неделю. Механизм действия аналогичен оральным гормональным контрацептивам.
Преимущества пластыря заключается в отсутствии необходимости ежедневного приема, отсутствии прохождения через печень и в связи с этим отсутствие побочных эффектов со стороны ЖКТ, а также метаболических эффектов, обусловленных влиянием половых гормонов на синтез белков и обмен липопротеинов и углеводов в печени, имеет быстрое восстановление фертильности (1 месяц).
Недостатки метода: пластырь может отклеиться, его можно смыть, если потеря пластыря не замечена женщиной – возможно наступление беременности; ограниченное количество зон тела, на которые можно приклеивать пластырь; возможность местных побочных реакций.
Данный метод можно применять как рожавшим, так и не рожавшим женщинам. При условии, что в момент применения пластыря женщина не кормит грудью, не имеет рак молочной железы, а также не курит, все эти критерии являются противопоказаниями к применению контрацептива.
Влагалищное кольцо «Нова ринг»
Препарат содержит 2,7 мг этинилэстрадиола и 11,7 мг этоногестрела ежедневно выделяющихся из системы в дозах 15 и 120 мкг/сут, соответственно. НоваРинг является комбинированным монофазным низкодозированным контрацептивом (доза этинилэстрадиола ниже, чем в КОК, содержащих высокоселективный гестаген). Он обладает всеми эффектами современных низкодозированных КОК, за исключением взаимодействия со структурами пищеварительного тракта, так как гормоны поступают в организм через стенку влагалища. Контрацептивное действие НоваРинг осуществляется за счет ингибирования овуляции, повышения вязкости цервикальной слизи, развития атрофических изменений в эндометрии. Округлая форма, мягкая консистенция и гладкая поверхность кольца позволяют женщине легко устанавливать и извлекать систему без участия медицинского персонала. НоваРинг может быть размещен в верхних отделах влагалища произвольно, так как контрацептивный эффект не зависит от положения кольца (не требует размещения его вокруг шейки матки). НоваРинг, введенный в первые 5 дней менструального цикла, обеспечивает контрацептивный эффект в течение 3 недель, после чего должен быть извлечен. Если необходимость в контрацепции сохраняется, после 7-дневного перерыва вводят новое кольцо НоваРинг.
Преимущества гормональной влагалищной рилизинг-системы НоваРинг заключаются в оптимальном способе введения в организм наименьшей дозы рационально подобранных гормонов, высокой безопасности, быстром восстановление фертильности (1-3 месяца), приемлемости для большинства женщин разных возрастных групп репродуктивного периода, за исключением беременных; женщин, кормящих грудью; женщин, имеющих венозный и артериальный тромбоз, диабетическую ангиопатию, кровотечения не ясной этиологии, заболевания печени, гормонозависимые опухоли половой системы, мигрень с очаговой симптоматикой.
1.4. Оральные мини-пили
Оральные контрацептивы – мини–пили содержат только микродозы прогестагенов (300–500 мкг), что составляет 15–30% дозы прогестагена в комбинированных эстроген-гестагенных препаратах.
Механизм контрацептивного действия мини-пили складывается из следующих факторов: шеечный фактор – под влиянием мини-пили уменьшается количество шеечной слизи, повышается ее вязкость, что обеспечивает снижение пенетрирующей способности сперматозоидов в периовуляторном периоде; маточный фактор – применение мини-пили приводит к изменениям в эндометрии, препятствующим имплантации (преждевременная секреторная трансформация, а при длительном применении – атрофия эндометрия); трубный фактор – мини-пили обусловливают замедление миграции яйцеклетки по маточной трубе вследствие снижения сократительной активности маточных труб; центральный фактор – у 25–50% пациенток мини-пили подавляют овуляцию.
Контрацептивная эффективность мини-пили – 0,3–9,6 беременностей на 100 женщин/лет. К основным препаратам класса мини–пили относятся: Микролют- Самый низкодозированный препарат из данной группы контрацептивов – в каждом драже содержится 30 мкг левоноргестрела. В упаковке 35 драже (5 недель приема). Экслютон - один из первых препаратов этой группы. В каждом драже содержится относительно высокая доза гормона (500 мкг линестренола), которая обусловлена тем, что линестренол требует метаболической активации в печени, при которой происходит потеря дозы. В упаковке 28 драже (4 недели приема). Чарозетта - Низкодозированный препарат – в одном драже содержится 75 мкг дезогестрела. В связи с этим требует тщательного соблюдения режима приема, поскольку дезогестрел метаболизируется при первичном прохождении через печень. Это может привести к снижению контрацептивной надежности препарата у некоторых женщин. В упаковке 28 драже (4 недели приема). Препарат принимают в непрерывном режиме в одно и то же время суток, начиная с 1 дня менструального цикла. Поскольку при этом в большинстве случаев овуляция у женщин сохраняется, надежная контрацепция может быть достигнута только при тщательном соблюдении режима приема мини-пили (отклонение во времени приема – не более 2-х ч). После родов, если женщина кормит грудью, прием препарата начинают через 6–8 нед после рождения ребенка. Если она не кормит грудью, – сразу после родов.
Преимущества метода в низком содержании прогестагена и отсутствии эстрогенного компонента; в сравнении с КОК, более низкий риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы и цереброваскулярных нарушений; не влияют на углеводный обмен и систему свертывания крови; оказывают терапевтическое действие при дисменорее, предменструальном синдроме, овуляторных болях, воспалительных заболеваниях внутренних половых органов; быстрое восстановление фертильности (в течение 3 мес после отмены препарата); допускается применение в период лактации; возможно применение курящими женщинами старше 35 лет; не рожавшим женщинам.
Существует ряд правил при приеме мини-пили: в течение первых 7 дней приема препарата следует использовать дополнительный метод контрацепции. Необходимо строго соблюдать режим приема препарата. При опоздании приема таблетки более чем на 3 ч необходимо в течение 7 дней использовать дополнительный метод контрацепции. Если была пропущена 1 табл., ее необходимо принять как можно быстрее, а следующую – в обычное время. В случае пропуска 2-х таблеток следует прибегнуть к методу экстренной контрацепции. При задержке менструации на фоне приема мини-пили свыше 45 дней следует обратиться к врачу на предмет определения беременности. В первые месяцы приема мини-пили возможны меж менструальные мажущие кровянистые выделения из половых путей. В случае их усиления необходимо обратиться к врачу. При планировании беременности прием мини-пили прекращается непосредственно перед возможным зачатием.
1.5. Парентеральные чисто гестагенные контрацептивы
К этой группе контрацептивов относится: импланты (Импланон), инъекции (Депо-провера), внутриматочная гормональная система (Мирена).
К гестагенные препаратам относится инъекции Депо-Провера (150 мг ДМПА депо медроксипрогестерона ацетата) и Нористерат (200 мг НЭТ-ЭН норэтиндрона энантата).
Механизм действия заключается в подавлении овуляции; сгущении цервикальной слизи, что препятствует проникновению сперматозоидов в полость матки; изменении структуры эндометрия, что затрудняет имплантацию; снижение сократительной активности маточных труб.
Депо-Провера рекомендуется применять рожавшим женщинам; женщинам, забывающим применять иные методы контрацепции, нуждающимся в применении долгосрочной обратимой контрацепции (эффект одной инъекции длится около 3 месяцев, обратимость в течении 9 месяцев после последней инъекции), допустимо применение в период лактации, применяется при имеющихся противопоказаниях к применению эстрогенсодержащих препаратов.
Импланон представляет собой 6 тонких гнущихся капсул, которые вводят под кожу плеча. Они выделяют гестаген-левоноргестрел в течение 5 лет. Метод является высокоэффективным, его преимущество заключается в длительности контрацепции, безопасности (небольшое число побочных эффектов); обратимости, отсутствии необходимости ежедневного приема препарата.
Подкожный имплантат рекомендуется использовать рожавшим женщинам, не планирующим беременность в течении 5 лет. Удаление имплантатов производится по желанию женщины в любое время через 5 лет использования.
В настоящее время довольно широко используется качественно новое внутриматочное гормональное контрацептивное средство Мирена. Она представляет собой левоноргестрел-рилизинговую систему, изготовленную из полиэтилена и имеющую Т-образную форму. Длина Мирены – 32 мм. Вокруг вертикального стержня располагается цилиндрический контейнер, заполненный левоноргестрелом (52 мг), оказывающий на эндометрий более сильное воздействие, чем прогестерон. Контейнер покрыт специальной мембраной, обеспечивающей непрерывное выделение левоноргестрела в количестве 20 мкг в сутки. Мирена сочетает высокую контрацептивную эффективность и терапевтические свойства гормональных контрацептивов (КОК и подкожных имплантов) с удобствами и длительным действием ВМС.
Продолжительность действия Мирены составляет 5 лет. Механизм действия основан на сочетании механизмов действия внутриматочного контрацептива и левоноргестрела, за счет которых: подавляется функциональная активность эндометрия: тормозится пролиферация эндометрия; развивается атрофия эндометриальных желез, псевдодецидуальная и децидуальная трансформация стромы и сосудистые изменения, что препятствуют имплантации; происходит изменение физико-химических свойств цервикальной слизи (повышается вязкость), что затрудняет пенетрацию сперматозоидов; уменьшается подвижность сперматозоидов в полости матки и маточных трубах. Мирена имеет надежный контрацептивный эффект; высокую безопасность; обратимость контрацептивного воздействия (фертильность восстанавливается через 6–24 мес после окончания действия средства); отсутствие связи с половым актом и необходимости самоконтроля; способствует уменьшению менструальной кровопотери.
Рекомендуется в первую очередь рожавшим женщинам в возрасте до 65 лет, имеющим одного полового партнера и нуждающимся в длительной и надежной контрацепции, не имеющих инфекций нижних отделов, острого тромбофлебита и воспалительных заболеваний органов малого таза, острого гепатита, опухолей печени и цирроза, ишемической болезни сердца, аменореи.
Перед установкой спирали необходимо пройти обследование, которое включает в себя: сбор анамнеза у женщин старше 45 лет, гинекологическое исследование, контроль артериального давления, мазки на урогенитальные инфекции, онкоцитологию, УЗИ органов малого таза, кровь на RW, ВИЧ, гепатит. После установки осмотр через 1 месяц, 3 месяца, 1 год.
В течение первых 3–4 месяцев использования ВМС левоноргестрел может оказывать незначительное системное влияние, проявляющееся в виде изменения настроения, головной боли, масталгии, тошноты, акне. Возможны нарушения менструального цикла: ациклические маточные кровотечения относятся к наиболее частым побочным эффектам при применении прогестагенной контрацепции, возникают в первые 3–4 мес использования ВМС и носят преимущественно мажущий характер («кровотечение пятнами»). В этих случаях надо провести дифференциальную диагностику с экспульсией ВМС, воспалительными заболеваниями матки и/или ее придатков, самопроизвольным абортом, внематочной беременностью, органической патологией матки.
Лечебные (неконтрацептивные) эффекты Мирены: уменьшение интенсивности менструального кровотечения и повышение уровня гемоглобина и железа в крови; облегчение болевого синдрома при дисменорее (благодаря снижению продукции простагландинов в эндометрии в результате морфологических изменений в нем); возможность использования в качестве компонента заместительной гормональной терапии в перименопаузе, благодаря выраженному супрессивному действию на эндометрий; альтернатива хирургическим методам лечения (аблации эндометрия или гистерэктомии); профилактика, а так же лечение миомы и внутреннего эндометриоза матки, гиперпластических процессов, профилактика рака эндометрия.
1.6. Негормональные методы контрацепции
Медьсодержащие ВМС
Изготовлены из полиэтилена с добавлением меди и сульфата бария (последний добавляется в качестве рентгеноконтрастного вещества). В экспериментальных исследованиях обнаружено, что медь обладает выраженным противозачаточным действием, основанным на сперматоксическом эффекте. В медьсодержащих ВМС медная проволока накручивается на вертикальный стержень. Средняя длина ВМС этой группы – 36 мм, ширина – 32 мм. Продолжительность использования – 3–5 лет. Спираль рекомендуют рожавшим женщинам (чаще женщинам, не планирующим в дальнейшем беременность), имеющим одного постоянного партнера и не имеющих противопоказаний к применению спирали, а именно беременность; острые воспалительные заболевания наружных и внутренних половых органов (в течение последних 3-х мес); после септического аборта и послеродового сепсиса; наличие ИППП, или высокий риск их возникновения; маточные кровотечения неуточненного генеза или подозрение на гиперпластический процесс в эндометрии; аномалии развития половой системы; миома матки, деформирующая полость матки; злокачественные опухоли яичников, шейки и тела матки (в том числе злокачественная трофобластическая болезнь); генитальный туберкулез; аллергия на медь (для медьсодержащих ВМС).
В применении ВМС могут присутствовать побочные эффекты и осложнения: боли, экспульсия ВМС, воспалительные процессы в матке и/или ее придатках, аменорея и другие.
Основные принципы применения ВМС вводится на 4–6-й день менструального цикла (или в последние 2 дня менструации при ее меньшей продолжительности); после неосложненных родов (при исключении беременности) – через 6 нед после родов; после искусственного аборта – оптимально дождаться очередной менструации.
Стерилизация
По мнению большинства исследователей, стерилизация представляет собой наиболее эффективный и экономичный метод контрацепции. Вместе с тем не вызывает сомнений, что для женщин это далеко не самый безопасный способ предохранения.
Женская стерилизация основана на создании искусственной непроходимости маточных труб (трубная окклюзия) путем лапароскопии, мини-лапаротомии или традиционного чревосечения (например, во время кесарева сечения). В современных условиях наиболее предпочтительным является лапароскопический метод – как наименее травматичный.
Наиболее распространенные способы создания искусственной окклюзии маточных труб можно объединить в следующие 4 группы: методы перевязки и разделения – маточные трубы лигируют с помощью шовного материала с последующим пересечением или иссечением фрагмента трубы. Механические методы – основаны на блокировании маточной трубы с помощью специальных силиконовых колец или зажимов (например, зажима Фильши, изготовленного из титана и покрытого силиконом, или пружинного зажима Халка–Вульфа). Методы с использованием теплоэнергетического воздействия (моно- и биполярная электрохирургия, фульгурация, диатермия, лазерная и плазменная вапоризация) – заключаются в коагуляции и блокировании маточных труб на расстоянии 3 см от матки.
Механизм действия заключается в невозможности слияния яйцеклетки со сперматозоидами по причине искусственно созданной на их пути преграды. Стерильность достигается непосредственно после хирургического вмешательства.
Показаниями к стерилизации является: нежелательность беременности по состоянию здоровья (тяжелые пороки развития и расстройства сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и нервной систем, злокачественные новообразования, заболевания крови и др.); желание женщины (в соответствии со ст. 37 Основ законодательства об охране здоровья граждан законодательством Российской Федерации женщина имеет право на хирургическую стерилизацию с целью контрацепции, если она достигла возраста 35 лет и имеет двух детей). Противопоказания: острые воспалительные заболевания органов малого таза и относительные: генерализованная или очаговая инфекция; сердечно-сосудистые заболевания; аритмия; респираторные заболевания; артериальная гипертония; опухоли, локализованные в малом тазу; диабет; кровотечения (неясной этиологии); выраженная кахексия; спаечная болезнь органов брюшной полости и/или малого таза; ожирение; пупочная грыжа.
При выборе данного метода контрацепции супружеская пара должна быть проинформирована об особенностях хирургического вмешательства, необратимости процесса, а также возможных побочных реакциях и осложнениях. Юридическая сторона вопроса требует обязательного документального оформления согласия гражданина на стерилизацию.
Презервативы
Самый распространенный и популярный метод контрацепции.
Преимущества метода заключается в простоте использования, удобстве применения при нерегулярных контактах, доступности, отсутствии системного влияния на организм партнеров, предупреждении преждевременной эякуляции, предохранение от ИППП, профилактике рака шейки матки, возможности использования при аллергии на сперму.
Допускается применение у всех категорий женщин репродуктивного возраста, наиболее рекомендуемый метод для подростков и не рожавших женщин; женщин, не имеющих постоянного полового партнера так как презерватив, осуществляет предупреждение большинства ИППП. В данном случае целесообразно использование «двойного голландского метода» (КОК + латексный или виниловый презерватив), обеспечивающего высокую контрацептивную эффективность и защиту от ИППП; пониженный риск наступления беременности (при редких половых сношениях и/или позднем репродуктивном возрасте). Презерватив допускается как временный метод контрацепции во время перерыва при использовании КОК или ВМС; подходит при использовании в комбинации с другими методами контрацепции (например, с ритмическим методом).
Противопоказания заключаются в аллергии на резину, латекс, любрикант и/или спермицид; уменьшении чувствительности и/или нарушение эрекции.
Спермициды
Спермициды относятся к классу химических контрацептивов. Механизм действия спермицидов основан на способности активного ингредиента, входящего в их состав, разрушать сперматозоиды в течение нескольких секунд. Столь жесткое требование к временному интервалу объясняется способностью сперматозоидов проникать в канал шейки матки буквально через несколько секунд после эякуляции, а через 90 сек самые быстрые из них доходят до маточных труб. В качестве активного ингредиента современных спермицидов используются: сурфактанты – ноноксинол-9, октоксинол, менфегол, хлорид бензалкония. Благодаря этим свойствам спермицидов, вокруг шейки матки создается своеобразный барьер, препятствующий проникновению сперматозоидов в верхние отделы женской репродуктивной системы. Контрацептивный эффект спермицидов невысокий – 25–30 беременностей на 100 женщин/лет. Данный метод подходит для всех возрастных групп женщин, наиболее часто применяется у не рожавших женщин, подростков, не имеющих постоянного полового партнера, так как спермициды обладают профилактическим эффектом в отношении ИППП, имеют быстрое восстановление фертильности, немедленную активацию после применения, дополнительное увлажнение во время полового акта, наиболее выраженный контрацептивный эффект наступает в комбинировании спермицидов с барьерным методом (презервативом). Так же допускается применение спермицидов в период лактации, использование через 6 недель после родов.
Основные виды современных спермицидов: кремы, желе – вводятся глубоко во влагалище с помощью специального аппликатора в положении лежа на спине. К ним относятся: Делфин, Концептрол, Коромекс, Орто, Орто–Гинол, Рамзес, Ренделл, Алпагель, Фарматекс. Все вышеперечисленные средства (кроме Алпагеля и Фарматекса) обеспечивают немедленную защиту, сохраняющуюся в течение 1 часа. Защита Алпагеля и Фарматекса длится 10 ч. 2. Свечи и таблетки – вводятся во влагалище в положении лежа на спине за 10–20 мин до полового акта. К ним относятся: Нео-сампун, Фарматекс, Патентекс Оваль, Семицид, Стерилин. Вышеперечисленные свечи и таблетки обеспечивают защиту в течение 1 часа (Фарматекс – 3–4 ч). Их действие начинается через 10–15 мин после введения. Пленки – имеют вид тонких маленьких листочков длиною 5 см, которые вводятся глубоко во влагалище до соприкосновения с шейкой матки за 15 мин до полового акта. К ним относятся вагинальные контрацептивные пленки АБФ, ВКП. Их действие начинается через 15 мин после введения и сохраняется в течение 1–2 ч. 4. Пены – вводятся глубоко во влагалище с помощью специального аппликатора. К ним относятся Делфин и Патентекс. Их действие начинается немедленно и сохраняется в течение 1 ч.
Календарный метод контрацепции
Календарный метод позволяет вычислить фертильный период, основываясь на средней продолжительности менструальных циклов за последние 8–12 мес. Начало фертильного периода определяют путем вычитания числа «18» из самого короткого цикла, а конец – вычитанием числа «11» из самого длинного цикла. Например, самый короткий менструальный цикл равен 28 дням, а самый длинный – 30 дням. В этом случае фертильный период начинается с 10-го дня цикла (28–18=10), а заканчивается на 19 день цикла (30–11=19). Стоит понимать, что данный метод имеет низкий контрацептивный эффект, обусловленный индивидуальными колебаниями срока овуляции, в частности при стрессах, заболеваниях, перенапряжении, переутомлении, перемене климата и т.д.
Календарный метод подходит для всех женщин, но его эффективность крайне мала, данный метод рекомендуется применять с барьерными методами контрацепции, возможно применение с тестами на овуляцию и измерением базальной температуры.
Прерванный половой акт
Метод основан на извлечении полового члена из влагалища перед началом эякуляции. Контрацептивная эффективность метода составляет 15–30 беременностей на 100 женщин/лет. Данный метод подходит для всех женщин и имеет низкий контрацептивный эффект, и может быть не эффективен, так как возможно наступление нежеланной беременности.
1.7. Роль акушерки в подборе методов контрацепции для женщин репродуктивного возраста
Работа акушерки играет ведущую роль в правильном подборе контрацепции женщинам разного репродуктивного возраста. Только с ее помощью получится подобрать тот метод, который подходит конкретной женщине и не нанесёт вреда ее здоровью, будет обладать как свойствами предохранения от нежелательной беременности, так и лечебными свойствами. Акушерка подбирает метод контрацепции с учетом соматического и гинекологического анамнеза женщины, ее вредных привычек, возраста, наследственности, на основании анализов, семейного положения и сроков, в которые женщина или семейная пара хотела бы наступление беременности. С учетом всех этих параметров, акушерка выберет доступный, качественный и подходящий метод контрацепции. Стоит отметить, что самостоятельный выбор того или иного метода нежелателен, так как у каждого метода, будь то таблетки, инъекции, пластырь или даже презервативы имеется ряд противопоказаний и условий, которые женщина может не знать, а, следовательно, такой выбор может усугубить ее здоровье и желаемого эффекта не будет достигнуто. Поэтому важно понимать риски и обращаться за выбором того или иного метода контрацепции к акушерке. А акушерке, в свою очередь, важно тщательно провести сбор анамнеза, выявить заболевания, узнать предпочтения женщины и дальнейшее планирование семьи и после этого сделать назначение подходящего препарата.
Подведя итог теоретических аспектов методов контрацепции женщин репродуктивного возраста, можно сказать, что существует огромное множество разных средств предохранения от нежелательной беременности. Следует уделить особое внимание к подбору метода контрацепции, так как каждый из них имеет ряд показаний, противопоказаний, побочных действий. Согласно статистике, за последние 35 лет достигнуты значительные успехи в разработке новых контрацептивных средств: содержание гормонов в комбинированных пероральных контрацептивах значительно снизилось, а на смену инертным внутриматочным контрацептивам пришли контрацептивы, содержащие медь и левоноргестрел. Появились комбинированные гормональные контрацептивы в виде инъекций, пластырей и влагалищных колец, прогестагеновые имплантационные и инъекционные контрацептивы. Большинству людей, применяющих контрацептивные средства, состояние здоровья позволяет делать это без вреда для себя. Однако теоретически контрацепция может влиять на течение и лечение ряда заболеваний и состояний, тем самым представляя угрозу здоровью. В свою очередь, некоторые заболевания и средства, применяемые для их лечения, могут снижать эффективность контрацептивов. Так, например, прием комбинированных пероральных контрацептивов при сахарном диабете повышает риск сердечно-сосудистых осложнений; при взаимодействии с некоторыми противосудорожными средствами эффективность контрацептивов может снижаться.