Я приношу свои глубокие извинения всем тем людям, кому эта публикация причинит боль. Но не рассказать об авиакатастрофе, унесшей разом 24 человеческих жизни, значит смириться с причинами, повлекшими ее. Имеем ли мы, живые, на это право? Нет. Хотя бы ради памяти тех, кто в тот роковой августовский день стал жертвой непредвиденной ситуации.
Вы спросите, почему только сегодня пришла мысль писать о том, что случилось четыре месяца назад. Время уже сделало свое дело – притупило в памяти кошмар тех летних дней, когда на глазах многих очевидцев «чебурашка» потерпел крушение. И тогда было достаточно фактов, чтобы живописать бедствие по горячим следам. Но тогда же было и очень много эмоций… Только ради того, чтобы не сбиться на них, было решено дождаться выводов государственной комиссии, занимавшейся расследованием катастрофы.
Теперь они передо мной – страшные фолианты документов расследования. Оригиналы (те, что находились на борту обреченного самолета) стойко хранят вид и запах беды. Копии выглядят веселей, но при чтении их тоже берет оторопь. Сотни бумаг с объяснениями, схемами, исследованиями, анализами, характеристиками, выводами рисуют истинную картину случившегося. И я не буду переписывать ее своими красками, уберу только сугубо технические, ненужные и непонятные массовому читателю страницы.
25 августа 1993 года экипаж Алданского авиапредприятия авиакомпании «Саха-Авиа» в составе командира воздушного судна (в дальнейшем КВС – О. Ж.) – пилота-иснтруктора Шульпенкова А. А. и второго пилота – КВС-стажера Бутько В. Г. на самолете Л-410 выполнял регулярные пассажирские рейсы: 481 Алдан – Учур (Чагда); 483 – Учур – Белькачи – Кутана – Маган; 484 – Маган – Белькачи – Кутана – Учур; 482 – Учур – Алдан.
Уровень профессиональной подготовки экипажа соответствовал требованиям нормативных документов Гражданской авиации и характеру выполняемого полетного задания. Общий налет экипажа в закрепленном составе на день авиационного происшествия составил 71 час 30 мин.
Предполетная подготовка экипажа проводилась в а/п Алдан 25 августа 1993 года под руководством КВС Шульпенкова А. А. Медицинский контроль осуществлялся в стартовом медицинском пункте медицинской сестрой Зубовой Г. А. Замечаний по состоянию здоровья членов экипажа не было.
Взлет из аэропорта Алдан произведен в 02 часа 25 минут. В течение дня экипаж выполнил полеты по маршруту Алдан – Учур – Белькачи – Кутана – Маган – Белькачи – Кутана – Учур. В 09 час. 12 мин. Экипаж произвел посадку в аэропорту Учур. Замечаний экипажа по работе авиационной техники не было. Самолет после посадки был обслужен техническим составом аэропорта Учур, дозаправлен кондиционным топливом в количестве 350 кг и подготовлен к вылету.
Дежурный кассир аэропорта Учур Кабанова З. И., в соответствии с должностными обязанностями, произвела регистрацию авиапассажиров, оформление ручной клади и багажа на рейс № 482 Учур – Алдан. Согласн сводной загрузочной ведомости коммерческая загрузка состояла из 15 взрослых пассажиров, одного большого ребенка, одного маленького ребенка, 215 кг багажа и 4 кг почты. Общая масса коммерческой загрузки 1394 кг не превышала предельно допустимого для данных конкретных условий значения – 1400 кг.
В связи с неблагоприятными метеорологическими условиями аэродрома Алдан выполнение рейса № 482 было перенесено на 26.08.1993 г.
На отдых экипаж был размещен в благоустроенном домике летного состава аэропорта Учур.
При проведении судебно-химического исследования в бюро СМЭ МЗ Республики Саха (Якутия), акт № 1214 от 27.08.93 г., было установлено наличие алкоголя в моче у Бутько В. Г. в концентрации 0,9 % [возможно, промилле - Ред.] при отсутствии его в крови. Данный факт характеризуется как остаточные явления алкогольного опьянения и свидетельствует о нарушении пилотом режима предполетного отдыха (п. 2.4.6 НПП ГА – 85). КВС Шульпенков А. А., в нарушение пп. 2.4.2, 2.4.4, 4.12.9 НПП ГА – 85, не обеспечил контроля за соблюдением режима отдыха экипажа накануне вылета.
На следующий день, 26.08.93 г. в 03.10, в процессе предполетной подготовки фельдшером медпункта аэропорта Учур Игониной В. М. был проведен медицинский контроль экипажа. Замечаний по состоянию здоровья членов экипажа не было. Экипаж был допущен к полету. Фельдшер Игонина В. М. не выявила признаков остаточного алкогольного опьянения у Бутько В. Г.
Метеоконсультацию экипаж прошел в 03.45. Метеоусловия на аэродромах вылета, посадки запасных и по маршруту полета соответствовали условиям принятия решения на вылет, и можно предполагать, что подготовка к вылету осуществлялась в условиях дефицита времени, вызванного опасениями экипажа об ухудшении метеообстановки или мотивированного стремлением прибыть в Алдан не позднее определенного времени. По косвенным данным, Бутько В. Г. должен был вылететь в этот день из Алдана в Санкт-Петербург.
При подготовке к вылету самолет не был обслужен техническим составом согласно требованиям регламента технического обслуживания (п. 1.2.6) и РЛЭ (п. 3.2.1). Записей в бортжурнале об обслуживании самолета экипажем не имеется. Авиатехник Панфилов И. С., работавший 26.08.93 в аэропорту Учур, показал, что экипаж о своем решении на вылет его не информировал и не ставил перед ним задачу подготовки воздушного судна к полету.
В бортжурнале воздушного судна была сделана фиктивная запись о проведении технического обслуживания по форме АБД с указанием вымышленного номера карты-наряда. Фамилия выполнившего работу авиатехника в штатном расписании аэропорта Учур не значится.
В день вылета повторная регистрация билетов и оформление ручной клади и багажа дежурным кассиром Кабановой З. И. не производились. В нарушение требований «Руководства по обслуживанию пассажиров на воздушных линиях Союза ССР», должностной инструкции и технологии работы дежурного кассира службы организации перевозок аэропорта Учур, Кабанова З. И. не воспользовалась предоставленными ей правами и при проведении посадки пассажиров не выполнила своих обязанностей по недопущению в воздушное судно пассажиров в количестве, превышающем число кресел (19) и предельную коммерческую загрузку воздушного судна, не внесла в сводную загрузочную ведомость данные о количестве дополнительных пассажиров. По объяснению Кабановой З. И., она обратила внимание экипажа на наличие неоформленных пассажиров на борту воздушного судна и нахождение «всего багажа… в задней части самолета…». Экипаж на это реагировал спокойно.
Как установлено расследованием, фактически на борту воздушного судна размещались 22 пассажира, 677 кг ручной клади и багажа. На основе личной договоренности с членами экипажа на борт воздушного судна были допущены 5 пассажиров, не имевших билетов. Вес дополнительно взятых на борт пассажиров и принадлежавших им груза и ручной клади осознанно не учитывался экипажем при расчете взлетной массы и центровки.
По расчету экипажа, проведенному на основании данных оформленной накануне сводной загрузочной ведомости, взлетная масса составила 6 189 кг, а центровка 26,7 % САХ/, что не выходило за установленные для самолета Л-410 УВП-Э № 67656 ограничения.
Безответственно относясь к выполнению профессиональных обязанностей в процессе подготовки к полету, экипаж нарушил требования НПП ГА-85 (п.п. 3.6.8, 3.6.10, 2.4.4, 2.4.8), РЛЭ самолета Л-410 УВП-Э (п. 3.1.11.1), не произвел расчет загрузки и центровки по фактическим данным, не контролировал загрузку воздушного судна, как того требует «Технология работы экипажа…».
Контрольное взвешивание показало, что 45 кг багажа размещалось в переднем багажнике, а 642 кг багажа и ручной клади были рассредоточены в салоне, в основном – в заднем багажном отсеке и вблизи его. В нарушение п. 2.5.2 РЛЭ, загрузка заднего багажника превышала допустимое значение (150 кг). В нарушение пункта 2.5.1.7 РЛЭ коммерческая загрузка (2050 кг) превышала максимально допустимое значение (1710 кг).
В нарушение п. 2.4 РЛЭ общее количество людей на борту (24) превышало установленное значение (21, включая экипаж).
Фактическая взлетная масса самолета (6 823 кг) превышала на 623 кг максимально допустимое значение.
Бесконтрольное размещение коммерческой загрузки на борту воздушного судна привело к смещению центровки, которая вышла за предельно допустимое заднее значение. Решающую роль сыграло в этом размещение около 500 кг багажа в заднем багажном отделении и вблизи его.
По результатам выполненной РосНИИ ГА оценки характеристик устойчивости и управляемости самолета в продольном канале, можно утверждать, что полет по маршруту Учур – Алдан выполнялся с превышением не только максимального значения полетной массы, но и предельно допустимой задней центровки.
Перечисленные нарушения позволяют сделать вывод о том, что КВС Шульпенков А. А. необоснованно принял решение на вылет.
Взлет из аэропорта Учур был произведен в 04 час. 05 мин., согласно заданию на полет.
Снижение с эшелона было начато в 04 час. 52 мин. И производилось в несколько этапов по согласованию со службой УВД.
Заход на посадку производился по системе ОСП в простых метеоусловиях. Анализ задания на полет и результаты идентификации голосов членов экипажа позволяют считать, что активное пилотирование в процессе захода на посадку осуществлял КВС-стажер Бутько В. Г. В 05 часов 06 минут КВС Шульпенков А. А. вышел на связь с диспетчером, доложил о готовности к посадке: «656, вошел в глиссаду, шасси выпущены, к посадке готов» и получил от диспетчера разрешение на посадку, подтвердил его. В дальнейшем экипаж на связь не выходил.
Здесь позволю себе оторваться от документов и дам слово председателю комиссии, расследовавшей катастрофу, Александру Васильевичу Нерадько, начальнику отдела организации расследований авиационных происшествий главной инспекции по безопасности полетов гражданских воздушных судов Российской Федерации.
- В этом году наш отдел принимал участие в расследовании двадцати одного наиболее тяжелого происшествия. Всего в Российской Федерации произошло 79 авиационных происшествий. До последних двух катастроф с нашими воздушными судами (самолеты ЯК-42 в Македонии и АН-24 «Руслан» в Иране) состояние безопасности полетов по сравнению с предыдущими двумя годами можно было считать удовлетворительным. Речь идет как об абсолютных, так и об относительных показателях аварийности. Это не значит, что мы находились в каком-то благодушном состоянии. Работа по совершенствованию профилактики аварийности продолжалась. Но надо сказать, что авиационное происшествие относится к случайному событию, поэтому число погибших резко изменилось в связи с этими двумя катастрофами. В Македонии погибли 115 из 116 человек, не самолете «Руслан» в Иране – 17 человек. Такая статистика значительно ухудшила показатели безопасности полетов в этом году.
- Александр Васильевич, сегодня вы подвели итог расследованию авиакатастрофы в Алдане, насколько показательны причины случившегося?
- Если говорить о причинах, то более 770 процентов всех авиационных происшествий происходит по вине так называемого человеческого фактора, это ошибки экипажей, персонала служб в выполнении обеспечения полетов и преднамеренные нарушения. Так вот, преднамеренные нарушения составляют до 40 процентов в общем числе авиационных происшествий. На рост этой группы очень влияют социальные факторы. Вот и данное авиационное происшествие с Л-410 я бы отнес именно к этой группе.
В регионах с неразвитой транспортной схемой, где авиация является практически единственным видом сообщения, резкое повышение тарифов на билеты и сокращение рейсов привело к тому, что пассажиры любыми путями стремятся попасть на то маленькое число рейсов, какие выполняются. Они обращаются с просьбами к экипажу, чтобы их взяли на борт судна, и экипаж оказывается той последней крайней чертой, тем шлагбаумом, который может либо открыть пассажирам доступ в самолет, либо нет.
- Почему был в нашем случае шлагбаум поднят, объяснимо: во-первых, большинство пилотов и пассажиров знакомы лично или посредством родственников, друзей, во-вторых, надвигалось 1 сентября – начало учебного года, и люди действительно могли уговорить доставить их до места. Но ведь в экипаже находились далеко не новички, в чем же они просчитались? Может, перегруз допускался и раньше, и не только погибшими летчиками, и расположи они эти же 500 килограммов по правилам, обошлось бы и на этот раз? Что же это? Потеря чувства опасности?
- Вполне возможно, и так. Скорее всего, это свыкание с опасностью. Не случайно на борту самолета оказалось 5 неоформленных пассажиров и принадлежащий им багаж. Решающую роль в развитии аварийной ситуации сыграло нарушение правил загрузки, то есть размещение более 500 килограммов багажа в задней части салона, что создало центровку, превышающую предельно заднее значение. После полета ближнего привода непосредственно перед приземлением довыпуск закрылков на 42 градуса привел к кабрированию самолета. Экипаж пытался исправить ситуацию, принял решение уйти на второй круг, увеличив режим работы двигателей до взлетного, что еще больше усугубило положение. Кабрирование стало неуправляемым, самолет вышел на закритические углы атаки, скорость его уменьшилась до значения скорости сваливания и, образно говоря, он свалиля. В результате все пассажиры и члены экипажа погибли. Судно полностью разрушено. А насколько показательны причины этой катастрофы, судите сами: еще пока шел процесс расследования здесь, в Алдане, произошло еще одно авиапроисшествие – в Таджикистане. На борту воздушного судна Як-40 находился 81 (!) пассажир. В процессе разбега этот самолет не смог даже оторваться от взлетно-посадочной полосы и столкнулся с препятствиями по курсу взлета. Все пассажиры и члены экипажа погибли. Вот такие происшествия, связанные с нарушением правил загрузки и центровки, получили наибольшее распространение в последнее время.
- Что же, кроме социальных факторов, способствует этому?
- Несомненно, снижение общего уровня дисциплины, требовательности и контроля со стороны руководства авиапредприятия, концерна «Саха-Авиа» и Якутского управления воздушного транспорта. Но, повторяю, эта ситуация типична.
И снова я возвращаюсь к документам. Из акта по результатам расследования катастрофы.
Анализ обстоятельств и причин участившихся в последнее время авиационных происшествий и инцидентов из-за нарушений правил загрузки и центровки воздушных судов указывает на прямую зависимость их повторяемости от состояния производственной и технологической дисциплины в подразделениях авиапредприятий и авиакомпаний, а также от эффективности системы контроля и профилактики таких нарушений.
Несмотря на ряд имеющихся нарушений и отклонений, по состоянию организации летной работы и уровню профессиональной подготовки летного состава Алданское авиапредприятие может обеспечивать безопасность полетов. Вместе с тем, в коллективе с лета 1992 года, после забастовки части летного состава, сохраняется напряженная обстановка между руководством предприятия и летного состава – членами независимого профсоюза, с другой. Часть летного состава отказалась выполнять полеты с командным составом летного отряда. Имели место случаи бойкотирования разбора полетов в летном отряде членами экипажей. Особенности психологического климата в авиапредприятии препятствуют проведению и совершенствованию работы по профилактике аварийности. Руководство национальной авиакомпании «Саха- Авиа» и Якутского РУ ВТ не принимало эффективных мер по снижению социальной напряженности в коллективе авиапредприятия. Необходимо отметить возросшее влияние на общее состояние безопасности полетов ряда социальных факторов, к которым следует отнести существенный рост тарифов на авиаперевозки и сокращение количества выполняемых рейсов. Наиболее актуальное значение данные факторы имеют в авиапредприятиях, расположенных в регионах с наименее развитой инфраструктурой транспортных коммуникаций, где авиация является практически единственным средством сообщений. В первую очередь, это относится к районам Крайнего Севера, Сибири, Дальнего Востока, Республики Саха (Якутия).
Катастрофа самолета Л-410 явилась следствием грубых нарушений экипажем требований НПП ГА-85 и РЛЭ самолета Л-410 УВП-Э, выразившихся в необоснованном принятии решения на вылет и выполнении полета ВС с центровкой, превышавшей предельно допустимое заднее значение и со значительным превышением взлетной и посадочной масс.
Нарушения экипажем правил загрузки имели место в условиях пассивного отношения кассира службы организации перевозок к допуску на воздушное судно пассажиров и багажа в количестве, превышавшем предельно допустимое значение.
Далее я опускаю так называемую фактическую информацию: данные об экипаже, о персонале наземных служб, об аэродроме, о воздушном судне, о средствах связи, навигации, посадки, метеорологическую информацию. А вот на пункте 4.7 «Действия аварийно-спасательных и пожарных команд» хочу остановиться по одной причине. Но сначала строки из документа.
По мере обеспечения доступа к пострадавшим их эвакуировали из разрушенного самолета.
Медицинскими работниками было установлено, что лишь четверо пассажиров из числа всех, находившихся на борту подавали признаки жизни. Они были незамедлительно доставлены на трех машинах скорой помощи в центральную районную больницу г. Алдана.
В пути пострадавшим оказывалась реанимационная помощь силами медицинского персонала станции «Скорой помощи». В ЦРБ в течение первых суток все пострадавшие, несмотря на проводимые лечебные мероприятия, скончались.
Эффективность проведения аварийно-спасательных работ не оказала влияния на выживаемость членов экипажа и пассажиров вследствие тяжелых повреждений, несовместимых с жизнью.
Почему вторгаюсь в святая святых – память родственников погибших? Да потому, что гримасы времени, связанные с происшествием, заставляют делать это. Мне не понятно, как можно спустя четыре месяца премировать нескольких врачей и медсестер, выполнявших свой профессиональный долг в те страшные дни. Я умышленно не называю имен «награжденных» врачей (их прекрасно знает весь улус), надеясь на то, что они не примут этой премии. Неужели и эта ситуация станет вскоре типичной для нас? И мы будем ждать вознаграждение за участие в похоронах?
Ну и уж если речь зашла о деньгах, то не могу не остановиться еще на одном финансовом аспекте. До сих пор концерном «Саха-Авиа» не производятся законные выплаты и возмещения ни одной семье из погибших в этой авиакатастрофе пассажиров. Да, наверное, никто из родных и не знает, что потеря близкого человека (простите меня за всю нелепость фразы) от источника повышенной опасности, какой является самолет, компенсируется денежными выплатами.
Ни один из родственников 22 погибших пока не предъявил исков к руководству «Саха-Авиа». Но даже если после этого «просветительства» кто-то и насмелится обратиться, то вряд ли в ближайшем будущем получит какое-то денежное возмещение. Денег нет. Их не могут получить, хотя и обивают пороги штаба, жены погибших пилотов. А как же быть с законом, гарантирующим семье, потерявшей своего кормильца при исполнении им служебных обязанностей, финансовое обеспечение?
Люди погибли. В первые дни после катастрофы, казалось, на живых нашло прозрение. Но вот сейчас все снова встало на свои места, четко заработала та же бюрократическая машина. А самое главное в нашем случае = еще хуже стало отношение к авиации, во всем цивилизованном мире имеющей приоритетное развитие и колоссальные дотации госбюджетов. У нас же в стране все сейчас нацелено на развал (называющийся самовыживанием). И ближайший пример этому – грядущее сокращение штатов, рейсов в Алданском авиапредприятии, а значит, лишение нас удобств и нашей безопасности в конечном счете.
Ольга Жукова.
«Алданский рабочий», № 239 от 25 декабря 1993 года.
Уважаемые наши читатели. Как и автор этой публикации 30 лет назад, мы тоже испытывали сомнения, думали, стоит ли поднимать этот материал, ведь для многих все описанные события до сих пор отзываются болью. И все же резон в этом, по нашему мнению, есть. С течением времени происшествие стало обрастать искажениями, которые в том числе проникают в СМИ, спектр и охват которых сейчас намного шире, чем в далеком теперь 1993-м. И потому аргументированный фактами и документами, этот материал, считаем, будет полезен для всех, кто станет обращаться к теме в будущем.