Акушерские и неонатальные исходы после переноса замороженных эмбрионов в естественном и искусственном цикле и роль поддержки лютеиновой фазы: систематический обзор и метаанализ.
Obstetric and neonatal outcomes after natural versus artificial cycle frozen embryo transfer and the role of luteal phase support: a systematic review and meta-analysis T.R. Zaat 1,2,*, E.B. Kostova1,2, P. Korsen3 , M.G. Showell 4 , F. Mol 1,2, and M. van Wely 1,2 1 Department of Obstetrics and Gynecology, Amsterdam UMC Location University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands 2 Amsterdam Reproduction and Development Research Institute, Amsterdam, The Netherlands 3 University Medical Center Groningen, Groningen, The Netherlands 4 Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Auckland, Auckland, New Zealand
Одним из самых острых вопросов в репродукции является проблема подготовки эндометрия к переносу витрифицированного эмбриона. Известно, что нет достоверных различий по частоте наступления беременности между переносом эмбриона у женщин с субфертильностью в естественном цикле (ЕЦ) или на фоне заместительной гормональной терапии (ЗГТ) препаратами эстрогенов и прогестерона. Однако, есть данные, что эмбриотрасфер (ЭТ) в ЕЦ связан с меньшим риском неблагоприятных акушерских и неонатальных исходов по сравнению с переносами на ЗГТ.
Как известно, для переноса витрифицированного эмбриона необходимо синхронизировать эндометрий со стадией развития эмбриона, чтобы облегчить имплантацию. Двумя наиболее распространенными способами подготовки эндометрия и определения времени проведения эмбриотранфера являются заместительная гормональная терапия препаратами эстрогенов и прогестерона и перенос в естественном цикле. При переносе эмбриона в ЕЦ происходит естественная трансформация эндометрия вслед за ростом доминантного фолликула и овуляцией.
Считается, что в спонтанных овуляторных циклах образующееся желтое тело (ЖТ) эффективно лютеиновую фазу и имплантацию эмбриона. Недавний метаанализ пришел к выводу, что использование прогестерона для поддержки лютеиновой фазы в ЕЦ может быть с точки зрения увеличения частоты клинической беременности и живорождения ( Mizrachi и др., 2021 ). Кокрейновский обзор, в котором сравнивались различные типы подготовки эндометрия к переносу эмбриона, обнаружил сопоставимую эффективность с точки зрения вероятности наступления беременности ( Glujinsky и др., 2020 ). Однако там не рассматривались вопросы безопасности и не проводилось специального анализа переноса эмбриона вЕЦ с поддержкой лютеиновой фоазы и без. Вопрос о необходимости поддержки лютеиновой фазы в ЕЦ является спорным, но, тем не менее, часто используется в клинической практике ( Weissman, 2020 ; Мизрахи и др., 2021 ).
Целью данного систематического обзора и метаанализа было определить, снижает ли перенос витрифицированного эмбриона в ЕЦ , с поддержкой лютеиновой фазы или без нее, риск неблагоприятных акушерских и неонатальных исходов по сравнению с циклами переносов на ЗГТ.
Авторами было обработано 2436 исследований, после чего для анализа отобрали 30 исследований (перенос в ЕЦ n = 56 445; перенос на ЗГТ n = 57 231), в 19 из которых использовалась поддержка лютеиновой фазы препаратами прогестерона до 5-12 недель гестации. Критериями включения были определены следующие: 1)дизайн исследования представлял собой ретроспективное когортное исследование, апостериорный анализ или последующие исследования рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). 2) исследования должны включать в себя выборку женщин, забеременевших после переноса в ЕЦ (как в натуральном, так и в модифицированном ) и контрольная группа женщин, забеременевших после переноса на фоне ЗГТ. 3) должны были быть доступны данные об акушерских и/или неонатальных исходах.
В качестве основного параметра для оценки был выбран вес при рождении: абсолютный вес при рождении (г); вес ,повышенный вес для гестационного возраста (вес при рождении > 90-го перцентиля); макросомия (по определению авторов включенных исследований); низкий вес при рождении ( вес при рождении < 2500 г); и маленький для гестационного возраста ( вес при рождении < p10). Акушерские исходы включали: раннюю потерю беременности (определяемую как выкидыш до 20 недель беременности, выраженную в расчете на женщину с зарегистрированной беременностью, ГСД изменения артериального давления (включая гипертензию, вызванную беременностью, преэклампсию (ПЭ) и гемолиз, повышение уровня ферментов печени и низкий уровень тромбоцитов в крови (HELLP синдром); предлежание плаценты; преждевременные роды ( роды < 37 недель беременности); и очень преждевременные роды ( роды < 32 недель беременности. Проанализированными неонатальными исходами были врожденные пороки развития и неонатальная смертность.
Основные результаты: перенос в ЕЦ приводил увеличению нормальных показателей веса новорожденных, снижался риск макросомии, а так же как повышенного веса ,так и пониженного веса для гестационного возраста при рождении.
Так же отмечено снижение акушерских осложнений при переносе эмбриона в естественном цикле по сравнению с переносом на ЗГТ: при переносе в ЕЦ ниже частота прерывания беременности в сроке до 20 недель, ниже уровень преждевременных родов, ниже риск развития гипертензии и преэклампсии, предлежания плаценты. Не было выявлено значимых различий в частоте развития ГСД при переносе в ЕЦ по сравнению с переносом на ЗГТ. Не выявлено разницы в частоте неблагоприятных неонатальных исходов при различных способах подготовки эндометрия к ЭТ.
Так же важно отметить, что использование прогестерона в ЕЦ для поддержки лютеиновой фазы снижает риск преждевременных родов по сравнению с циклами на ЗГТ, тогда как при переносах в ЕЦ безподдержки лютеиновой фазы такой закономерности не выявлено.
На основании изученных данных можно сказать, что при одинаковой эффективности , перенос эмбриона в ЕЦ является более безопасным, если учитывать риски акушерских осложнений и потенциальных неонатальных осложнений.
Поэтому исследователи считают, что перенос витрифицированного эмбриона в ЕЦ должен быть предпочтительным у женщин с сохраненной овуляцией. Разница в частоте преждевременных родов между ЕЦ и переносами на ЗГТможет быть частично связана с использованием препаратов прогестерона для поддержки лютеиновой фазы после переноса в ЕЦ. Однако этот вывод требует дальнейших исследований эффективности .
