Суицидальное поведение и ключевые концепты «третьей» волны когнитивно-поведенческой терапии. Часть 3

Автор статьи: Дмитрий Викторович Ковпак

Диалектическая поведенческая терапия, или ДПТ — в основном представляет собой адаптацию широкого спектра методов когнитивной и поведенческой терапии специально для проблемы ПРЛ, включая различные виды суицидального поведения. М. Linehan разработала диалектическую поведенческую терапию в связи с недостаточной эффективностью стандартных протоколов для терапии суицидальных пациентов (Linehan & Dimeff, 2001).

Основополагающий аспект этой диалектики — необходимость принимать пациентов такими, какие они есть, и, в то же время, пытаясь научить их меняться.

Акцент на принятии как противовесе изменениям вытекает непосредственно из интеграции психологической практики Запада и восточной философии (дзэн). Термин “диалектика”, кроме того, подразумевает необходимость диалектического мышления со стороны терапевта, а также работу над изменениями собственного недиалектического, дихотомического, негибкого мышления со стороны пациента. Стиль ДПТ представляет собой сочетание основанного на фактах, несколько негативного, порой даже жестокого отношения к парасуицидальному поведению и другим дисфункциональным типам поведения в настоящем и прошлом, с одной стороны, и теплоты, гибкости, чуткости и стратегического самораскрытия терапевта — с другой. Постоянные попытки в рамках ДПТ произвести “рефрейминг” суицидального и других дисфункциональных поведенческих паттернов и представить их в качестве одного из множества средств решения проблем, приобретенных пациентами, уравновешиваются акцентом на валидации текущих эмоциональных, когнитивных и поведенческих реакций в том виде, в котором они проявляются. Сосредоточение на решении проблем требует от терапевта систематической работы над всеми дисфункциональными поведенческими паттернами пациента (как во время психотерапевтических сеансов, так и вне их) и терапевтическими ситуациями, включая проведение совместного поведенческого анализа, формулирование гипотез относительно возможных факторов влияния на данную проблему, генерирование возможных изменений (поведенческих решений), а также испытание и оценку этих решений. Пациентов активно обучают эмоциональной регуляции, межличностной эффективности, навыкам перенесения дистресса, общей психической вовлеченности и самоконтролю. Все терапевтические модели приветствуют и разъясняют применение упомянутых навыков. Использование стрессовых ситуаций в терапевтическом контексте требует, чтобы терапевт внимательно отслеживал влияние обоих участников — себя и пациента — друг на друга. Хотя основной упор делается на естественно возникающих стрессовых обстоятельствах как средстве воздействия на поведение пациента, терапевту позволяется использовать как произвольное подкрепление, так и ситуации дистресса, если данное поведение может иметь летальный исход или если в обычных терапевтических условиях трудно добиться от пациента необходимого поведения. В ДПТ постоянно подчеркивается тенденция пациентов с пограничным расстройством личности активно избегать угрожающих ситуаций. Поэтому в рамках ДПТ одобряется экспозиция угрожающих раздражителей как в терапевтическом контексте, так и in vivo (в условиях реальной жизни, лат.).

Валидация (от англ. valid — действительный, веский) — распознавание и признание окружением эмоциональных реакций индивида. Валидация чувств поощряет “Я” индивида — он чувствует поддержку, одобрительные комментарии окружения вселяют в него чувство полноценности. В какой бы форме ни осуществлялась валидация чувств, индивид всегда понимает ее содержание одинаково: “Ваши чувства приемлемы, вы имеете на них право”.

Акцент ДПТ на валидации требует, чтобы терапевт искал частицу смысла или истины, которая заключена в каждой реакции пациента, и доносил этот смысл или истину до своего подопечного. Вера в то, что пациент желает добиться терапевтического прогресса и личностного роста, а также вера в присущую ему способность к изменениям является основой данной терапевтической системы. Валидация включает также частое, благожелательное признание терапевтом того эмоционального отчаяния, которое испытывает пациент. На протяжении всего терапевтического процесса сохраняется ориентация на построение и поддержание позитивных межличностных отношений сотрудничества между пациентом и терапевтом.

Акцент на диалектических принципах в ДПТ больше всего похож на терапевтическую направленность в гештальт-терапии, которая также берет начало в холистической теории систем и ориентируется на такие идеи, как синтез. Интересно, что новейшие подходы когнитивной терапии к ПРЛ, разработанные А. Беком и его коллегами (Beck, Freemen, & Associates, 1990; Young, 1988), открыто заимствуют методики гештальт-терапии.

Метакогнитивная терапия (МСТ) (Wells, 1995, 2009) основана на саморегуляторной модели управления функциональностью (SREF) (Wells & Matthews, 1994, 1996). Она представляет собой новые разработки в понимании причин проблем с психическим здоровьем и их терапии. Основополагающий ее принцип заключается в том, что периоды негативного мышления, использования стрессогенных убеждений и негативных эмоций представляют собой достаточно распространенную и нормальную часть человеческой жизни, но все это может развиться чрезмерно, усилиться и длиться подолгу в зависимости от того, какой когнитивный стиль и копинг-стратегии использует человек для их переработки. Причиной расстройства (в том смысле, что все это начинает длиться чрезмерно долго) является токсичный стиль мышления, который получил название когнитивного синдрома внимания (CAS), и который является продуктом метакогнитивной деятельности.

Метакогниция - это сфера мышления, которая несет ответственность за регулирование и оценку мышления. Область метакогнитивных исследований сформировалась в контексте психологии развития и исследований памяти, но только с недавних пор в ней стали плодотворно работать в направлении понимания природы психологических расстройств.

Ситуация значительно изменилась в тот момент, когда была предложена саморегуляторная модель управления функциональностью (SREF), в рамках которой и было предложено использовать представление о метакогниции для понимания того, как формируются, развиваются и поддерживаются психологические расстройства (Wells & Matthews, 1994, 1996). В рамках теории SREF возникновение любого психологического расстройства связывается с активацией стиля мышления, который называется CAS внимания (CAS – Cognitive Attentional Syndrome). Он включает в себя три компонента:

1. преобладание вербальной активности концептуального характера в форме беспокойства и руминации;
2. тенденция удерживать внимание на источниках угрозы;
3. копинг-поведение, нарушающее саморегуляцию или приобретение новой информации, которая может изменить ошибочное знание.

Теория саморегуляции исполнительских функций Велса и Мэттюса (The Self- Regulatory Executive Function (SREF) theory) состоит в изучении психических нарушений с позиции особенностей неадаптивных когнитивных процессов при разнообразных расстройствах. Все расстройства объединены активацией дисфункциональных паттернов мышления и внимания, называемых когнитивным синдромом внимания (CAS – Cognitive Attentional Syndrome), заключающимся в ригидной самофокусировке внимания, персеверативном стиле мышления в виде тревожных руминаций, фиксированной стратегии внимания и мониторинга опасности (угрозы), а также супрессии мыслей.

Важнейшей терапевтической стратегией при этом является развитие состояния беспристрастного произвольного внимания («detached mindfulness», далее – DM). Данный конструкт возникает в теории саморегуляции переработки информации при эмоциональных расстройствах (Велс, Мэттьюс, 1994) и рассматривается как метакогнитивное состояние, которое способствует повышению психологической гибкости при психических расстройствах. Беспристрастное произвольное внимание состоит из целой системы элементов, включающих необходимую активацию метакогнитивного познания, метакогнитивного мониторинга и контроля, супрессии (блокировки) когнитивных процессов, гибкости/ ригидности внимания, когнитивной фиксированности/децентрации внимания. Это осведомленность по поводу автоматической и непроизвольной смены потока внутренних явлений, в первую очередь мыслей. В таком состоянии личность «когнитивно децентрирована». Мысли рассматриваются как объекты психики, отделенные от реальности, а не как факты реальности, не требующие проверки (как это происходит при тревожных расстройствах). А. Вэлс предложил техники достижения состояния «detached mindfulness». Техники достижения DM изменяют стиль мышления и характер отношений личности с собственными мыслями и эмоциями. Состояние DM используется для содействия метакогнитивным и когнитивным изменениям в убеждениях, применяется в качестве обычной формы метакогнитивной терапии в череде разных стратегий лечения.

Таким образом, мы можем наблюдать значимую динамику и эволюцию когнитивно-поведенческого подхода и направления психотерапии, которая позволяет помочь справиться с проблемами суицидального поведения гораздо более широкому контингенту пациентов за счет привлечения нового психологического инструментария и «переоткрываемых» КПТ с переводом на научный язык описания методов восточных практик, таких как осознанность (майндфулнесс) и принятие.

Список литературы

1. Кабат-Зинн Дж., Куда бы ты ни шел — ты уже там: Медитация полноты осознания в повседневной жизни/Пер. с англ. М. Белобородовой. — М.: Независимая фирма “Класс”, Издательство Трансперсонального института, 2001. — 208 с.
2. Ковпак Д. В. Олимпийское спокойствие. Как его достичь? — СПб.: Питер, 2014 — 208 с.
3. Ковпак Д. В. «Третья волна» когнитивно-поведенческой терапии. Майндфулнес в терапии хронической боли // Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике, Санкт-Петербург, декабрь, 2015 г. – Вып. XV. / Под общей редакцией акад. РАН Мазурова В.И. – СПб.: изд-во «Альта Астра» – 2015. – 158 с.
4. Лайнен, Марша М. Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности: Пер. с англ. - М.: ООО «И.Д. Вильямс», 2008. - 592 с.
5. Bishop S.R., Lau M., Shapiro S., Carlson L. et al. Mindfulness: A proposed operational definition // Clinical Psychology: Science and Practice. – 2004. – Vol. 11. – P. 230–241.
6. Brown K.W., Ryan R.M. The benefits of being present: Mindfulness and its role in psychological well-being // Journal of Personality and Social Psychology. – 2003. – Vol. 84. – P. 822–848.
7. Brown K.W., Ryan R.M., Creswell J.D. Mindfulness: Theoretical foundations and evidence for its salutary effects // Psychological Inquiry. 2009. Vol. 18. P. 211—237.
8. Cardaciotto L., Herbert J.D., Forman E.M., Moitra E., Farrow V. The assessment of present-moment awareness and acceptance: The Philadelphia Mindfulness Scale // Assessment. – 2008. – Vol. 15. – P. 204–223.
9. Chiesa A., Serretti A. Mindfulness based cognitive therapy for psychiatric disorders: A systematic review and meta6analysis // Psychiatry Research. 2001. Vol. 187. P. 441—453.
10. Chiesa A., Serretti A. Mindfulness-based stress reduction for stress management in healthy people: a review and meta-analysis. // J Altern Complement Med. 2009. 15(5): 593 — 600.
11. Clinical handbook of mindfulness / Didonna F. (Ed.). New York: Springer, 2009.
12. Cognitive reactivity to sad mood provocation and the prediction of depressive relapse / Segal Z.V., Kennedy S., Gemar M., Hood K. et al. // Archives of General Psychiatry. 2006. Vol. 63. P. 749—755.
13. Creswell J.D., Way B.M., Eisenberger N.I., Lieberman M.D. Neuralcorrelates of dispositional mindfulness during affect labeling // Psychosomatic Medicine. – 2007. – Vol. 69. – P. 560–565.
14. Dekeyser M., Raes F., Leijssen M., Leysen S., Dewulf D. Mindfulness skills and interpersonal behavior // Personality and Individual Differences. – 2008. – Vol. 44. – P. 1235–1245.
15. Evans S., Ferrando S., Findler M., Stowell C., Smart C., Haglin D. Mind-fulness-based cognitive therapy for generalized anxiety disorder // Journal of Anxiety Disorders. – 2008. – Vol. 22. – P. 716– 721.
16. Finucane A, Mercer S.W. An exploratory mixed methods study of the acceptability and effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy for patients with active depression and anxiety in primary care // BMC Psychiatry. – 2006. – Vol. 6. – P. 14–24.
17. How does mindfulness based cognitive therapy work? / Kuyken W., Watkins E., Holden E. et al. // Behaviour Research and Therapy. 2010. Vol. 48. P. 1105—1112.
18. Joiner T.E., Rudd M.D. Intensity and duration of suicidal crises vary as a function of previous attempts and negative life events // Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 2000. – Vol. 68. – P. 909–916.
19. Kabat-Zinn J. Full catastrophe living: The program of the Stress Reduction Clinic at the University of Massachusetts Medical Center. New York: Delta, 1990.
20. Kaplan K.H., Goldenberg D.L., Galvin-Nadeau M. The impact of a meditation-based stress reduction program on fibromyalgia. // General Hospital Psychiatry 1993. 15(5): 284—9.
21. Keng S., Smoski M., Robins C. Effects of mindfulness on psychological health: A review of empirical studies // Clinical Psychology Review. 2011. Vol. 31. P. 1041—1056.
22. Kim B., Lee S.H., Kim Y.W., Choi T.K. et al. Effectiveness of a mindfulness-based cognitive therapy program as an adjunct to pharmacotherapy in patients with panic disorder // Journal of Anxiety Disorders. – 2010. – Vol. 24. – P. 590–595.
23. Kuyken W., Byford S., Taylor R.S., Watkins E. et al. Mindfulness- based cognitive therapy to prevent relapse in recurrent depression // Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 2008. – Vol. 76. – P. 966–978.
24. Kuyken W., Watkins E., Holden E. et al. How does mindfulness- based cognitive therapy work? // Behaviour Research and Therapy. – 2010.
25. Lush E., Salmon P., Floyd A., Studts J.L., Weissbecker I., Sephton S.E. Mindfulness meditation for symptom reduction in fibromyalgia: psychophysiological correlates. // Journal of Clinical Psychology in Medical Settings 2009 Jun; 16 (2): 200—7.
26. Ma S.H., Teasdale J.D. Mindfulness-based cognitive therapy for depression: replication and exploration of differential relapse prevention Effects // Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 2004. – Vol. 72. – P. 31–40.
27. Manicavasgar V., Parker G., Perich T. Mindfulness-based cognitive therapy vs cognitive behaviour therapy as a treatment for nonmelancholic depression // Journal of Affective Disorders. – 2011. – Vol. 130. – P. 138–144.
28. Miklowitz D., Alatiq Y., Goodwin G.M., Geddes J.R. et al. A pilot study of mindfulness-based cognitive therapy for bipolar disorder // International Journal of Cognitive Therapy. – 2009. – Vol. 2. – P. 373–382.
29. Powell J., Geddes J., Deeks J., Goldacre M., Hawton K. Suicide in psychiatric patients: Risk factors and their predictive power // British Journal of Psychiatry. – 2000. – Vol. 176. – P. 266–272.
30. Rosenzweig S., Greeson J.M., Reibel D.K., Green J.S., Jasser S.A., Beasley D. Mindfulness-based stress reduction for chronic pain conditions: variation in treatment outcomes and role of home meditation practice. // J Psychosom Res. 2010. 68(1): 29—36.
31. Segal Z.V., Gemar M., Williams S. Differential cognitive response to a mood challenge following successful cognitive therapy or pharmacotherapy for unipolar depression // Journal of Abnormal Psychology. – 1999. – Vol. 108. – P. 3–10.
32. Segal Z.V., Kennedy S., Gemar M., Hood K. et al. Cognitive reactivity to sad mood provocation and the prediction of depressive relapse // Archives of General Psychiatry. – 2006. – Vol. 63. – P. 749 – 755.
33. Segal Z.V., Williams J., Teasdale J.D. Mindfulness-based cognitive therapy for depression: A new approach to preventing relapse. – New York: Guilford Press, 2002.
34. Shapiro, S., et al. Mindfulness-Based Stress Reduction for Health Care Professionals: Results from a Randomized Trial. // International Journal of Stress Management. 2005. Vol. 12(2), P. 164 — 176.
35. Sipe W, Eisendrath S. Mindfulness-based cognitive therapy: theory and practice // Can J Psychiatry. – 2012. – Vol. 57. – P. 63–69.
36. Teasdale J.D. Emotional processing, three modes of mind, and the prevention of relapse in depression // Behaviour Research and Therapy. – 1999. – Vol. 37. – P. 53–78.
37. Teasdale J.D., Segal Z., Williams J. How does cognitive therapy prevent depressive relapse and why should attentional control (mindfulness) training help // Behaviour Research and Therapy. – 1995. – Vol. 33. – P. 25–39.
38. Teasdale J.D, Segal Z.V., Williams J. et al. Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy // Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 2000. – Vol. 68. – P. 615–623.
39. Treadway M.T., Lazar S.W. The neurobiology of mindfulness // Didonna F. (Ed.), Clinical handbook of mindfulness . – New York: Springer, 2009. – P. 45–58.
40. Way B.M., Creswell J.D., Eisenberger N.I., Lieberman M.D. Dispositional mindfulness and depressive symptomatology: Correlations with limbic and selfreferential neural activity during rest // Emotion. – 2010. – Vol. 10. – P. 12–24.
41. Wells A. Detached mindfulness in cognitive therapy: a metacognitive analysis and ten techniques // Journal of rational- emotive and cognitive-behavior therapy. – 2006. – Vol. 23, №4.

Узнайте больше о проблеме суицида и помощи людям с суицидальным поведением на тематических тренингах “Техники и навыки” на тему “Работа с суицидальным поведением”, которые стартуют уже завтра - 7 ноября!