Оценить состояние сосудов сердца непросто. Они имеют небольшой размер, диаметр самой крупной артерии сердца (ствол левой коронарной артерии) около 4,5 мм – примерно в два раза больше диаметра стержня от шариковой ручки. Кроме того обследование затрудняется большой глубиной залегания, в отличие, например, от сонных артерий, расположенных непосредственно под кожей. К тому же сердце постоянно сокращается, что вносит определённые неудобства.
Таким образом, ультразвуковой метод для поиска бляшек в коронарных сосудах применить невозможно. Поэтому для диагностики применяются рентгеновские методы, позволяющие получить чёткое представление о сосудах сердца.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) коронарных сосудов.
Это исследование позволяет оценить состояние сосудов сердца, не вводя катетер в артерию, и, следовательно, метод отличается высокой безопасностью, так как не несёт риска травмы сердечных сосудов катетером.
Исследование выполняется при подозрении на ишемическую болезнь сердца, и позволяет относительно достоверно оценить состояние сосудов, но, конечно, уступает в достоверности обычной, инвазивной коронарографии (о ней речь чуть ниже).
В 2014 году ко мне обратился 56-летний пациент, который заметил, что при очень больших нагрузках (например, длительный бег на лыжах или игра в большой теннис) у него появляются боли в груди неопределённого характера – то ли жгучие, то ли ломящие. Других характеристик, типичных для стенокардии, он не заметил, но решил на всякий случай обследовать сердце, и сразу обратился в один из медицинских центров, где ему была выполнена МСКТ коронарных артерий.
Исследование показало наличие небольших бляшек – в правой коронарной артерии была обнаружена бляшка, стенозирующая просвет на 40%. Было обнаружено ещё 2 совсем небольших бляшки. Учитывая незначительность поражения сосудов и тот факт, что боли возникали только при экстремальных нагрузках, я решил ограничиться терапевтическим лечением, и не стал направлять пациента к хирургам. Но терапевтическое лечение, конечно, было начато. Учитывая, что пациент страдал гипертонической болезнью, а также нарушением липидного обмена, я назначил препараты, снизившие уровень давления до приемлемых значений. Холестерин ЛПНП был снижен до 1,2 ммоль/л (было бы достаточно снизить до 1,4). Пациент чрезвычайно хорошо отреагировал на минимальную дозу статина, а уменьшать её я не стал, учитывая хорошую переносимость.
Наблюдение продолжается до сих пор, и лечение за это время существенно не менялось. Состояние остаётся стабильным, пациент продолжает заниматься спортом, и нагрузку переносит не хуже, чем при первом обращении ко мне.
Интересно, что отец пациента перенёс инфаркт миокарда в 60-летнем возрасте, а пациенту уже исполнилось 65, и он во время прошлой нашей встречи сказал мне, что чувствует себя намного лучше, чем отец в этом возрасте.
МСКТ коронарных сосудов противопоказана:
- при аллергии на йод-содержащие препараты
- беременности
- почечной недостаточности (относительное противопоказание)
- тахикардии. Частый пульс не позволяет получить чёткое изображение, поэтому оптимальная частота пульса для выполнения исследования 65 и менее, а оптимальная частота 50-60 ударов в минуту.
Стоимость исследования составляет 10-12 тысяч.
Коронарография
Это исследование считается золотым стандартом – более точного метода оценки состояния коронарных сосудов не существует.
Оно проводится только в специально оборудованной операционной в стационаре. Для проведения коронарографии в правую лучевую или правую бедренную артерию вводят катетер, по которому доставляют контрастное вещество непосредственно в сосуды сердца, что позволяет выявить и измерить бляшки, а также оценить состояние сосудов. Аневризмы сердечных сосудов, аномалии развития (например, миокардиальный мостик), состояние ранее установленных стентов или шунтов, эмболии сосудов сердца – всё это видно чётко и достоверно. Однако метод, как и любое оперативное вмешательство, небезопасен. Статистика показывает, что риск смерти во время выполнения исследования составляет от 0,1 до 0,14%. Таким образом, без достаточных показаний эту процедуру проводить нежелательно. Да, при появлении стенокардии без этого исследования не обойтись. Но просто из любопытства мы коронарографию никогда не назначаем.
В конце 2021 года ко мне в реанимацию была доставлена 52-летняя пациентка с диагнозом нижний инфаркт миокарда. На экстренной коронарографии было выявлено 2 стеноза (сужения) коронарных сосудов. Правая коронарная артерия была поражена бляшкой, сужающей сосуд на 80%, что и вызвало инфаркт, а передняя межжелудочковая ветвь – на 55%, что является пограничным значением. После стентирования правой коронарной артерии пациентка быстро пошла на поправку, и была вскоре выписана домой, после чего наблюдалась у меня в поликлинике. Весной 2022 года ей было выполнено стресс-эхо, не выявившее патологии, в связи с чем повторная коронарография не назначалась. До сентября 2023 года пациентка чувствовала себя совершенно нормально, хотя не отказалась от курения. И вот, в конце сентября она почувствовала, что стенокардия вернулась, причём резко ухудшила качество жизни - она практически перестала выходить на улицу из-за болей при ходьбе на небольшое расстояние. Пациентка пришла на очередной приём с готовыми результатами стресс-эхо (она выполнила его, не дожидаясь моей рекомендации). Это исследование выявило ухудшение сократимости сердечной мышцы в области передней стенки, что свидетельствовало о том, что бляшка, ранее ничем себя не проявлявшая, стала вызывать симптомы. Коронарография была выполнена в начале октября, и выявила резкое увеличение бляшки в ПМЖВ. Ранее установленный стент функционировал нормально, но пациентке пришлось стентировать и вторую артерию сердца. В настоящее время стенокардия пациентку не беспокоит, наблюдение продолжается.
Таким образом мы видим, что коронарография в плановом порядке проводится только в случае выявления убедительных оснований, которым служит обычно появление стенокардии. О том, как проявляет себя стенокардия, я писал здесь:
Существуют и косвенные методы оценки состояния сердечных сосудов, о которых пойдёт речь в ближайшее время.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.
