В развитии различных проявлений атеросклероза давно уже принято винить «плохой» холестерол, а вернее особый тип ассоциации этой спиртовой молекулы с жирными кислотами и альбумином (т.н. липопротеин низкой плотности – ЛПНП). Ведь именно они составляют основу жировых напластований, поражающих артерии. Между тем, само по себе постепенное формирование атеросклеротических бляшек и участие в этом ЛПНП – скорее итог, чем причина болезни.
Основной патогенетический фактор здесь хорошо известен – это снижение эластичности сосудов, в результате чего во время постоянных пульсовых расширений и сужений просвета артерий эндотелиальная выстилка может отслаиваться, разрываться, а сами клетки слущиваться, обнажая открытые участки базальной мембраны*.
* - За жизнь человека, равную 80 годам, мышечно-фиброзным стенкам и эндотелиальным клеткам артерий приходится выдержать примерно 4 миллиарда пульсовых растяжений и сокращений.
Наиболее сильную нагрузку испытывают т.н. коронарные артерии (питающие само сердце), стенки которых принимают на себя двойной удар. Заброс крови в их устья у основания аорты происходит в систолическую фазу(!), т.е. практически в момент максимального сокращения сердечной мышцы. Поэтому, в отличие от других мышечных тканей, миокард питается только во время диастолы (расслабления).
Для того, чтобы такой необычный тип кровоснабжения работал эффективно, природа создала особый двухэтапный способ доставки крови к сердечной мышце, суть которого состоит в следующем.
Основные стволы венечных артерий располагаются над поверхностью сердца в особых сосудистых влагалищах, в результате чего их просвет не только не пережимается во время сокращения миокарда, но наоборот, усиленно расширяясь и извиваясь, вбирает в себя всю ту массу крови, которая требуется мышце в каждую отдельную стадию сердечного цикла. Когда же миокард расслабляется, и сердце, наполняясь, вновь увеличивается в размерах, приводящие стволы вытягиваются, давление в них возрастает, а сеть более мелких сосудистых веточек, идущих от переполненных коронарных артерий внутрь мышечной ткани, компенсаторно расширяется, активно всасывая весь объём накопленной крови.
Столь сложная схема кровоснабжения предъявляет особые требования к эластическим свойствам коронарных артерий. Ведь на них, в отличие от других сосудов подобного типа, лежит ещё и циклическая функция депонирования.
Что же касается причины этого самого снижения эластичности, здесь учёные пока ещё далеки от окончательного понимания проблемы. Да и различных повреждающих агентов, которые лежат в основе такого явления, судя по всему, достаточно много**.
** - По этой причине состояние, в котором главным источником опасности является постоянное патологическое воздействие на эластические компоненты сосудистой стенки, логичнее было бы называть «АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ (АБ)», а не «атеросклероз» – термин синдромального свойства, основанный лишь на констатации итоговых проявлений. Ведь АБ начинает развиваться задолго до появления видимых анатомических изменений в просвете артерий. И, судя по всему, нуждается в профилактическом наблюдении и лечении совсем не тех вторичных процессов, которые вызывают рост концентрации холестерина в крови.
В качестве главных этиологических факторов неполноценной регенерации «эластоформирующих» компонентов сосудистой стенки (глюкопротеины, коллаген, эластин, гликозаминогликаны, протеогликаны и др.) называют: нарушение работы т.н. функциональной коллагенообразующей системы (ФКОС); особые формы специфических белков-агрегаторов, нарушающих подвижность её (стенки) опорного матрикса; процессы гликирования протеиновых фибрилл; недостаток кремния; оксидантный стресс; действие простогландинов, цитокинов и различных других факторов местного воспаления; повышенные концентрации гомоцистеина при недостатке фолиевой кислоты и нарушениях метаболизма витаминов В6, В2 и В12; усиленная выработка триметиламин-N-оксида бактериями кишечника при избыточном употреблении красного мяса; аутоиммунные реакции; хронические преоновые инфекции и мн. др.
Так или иначе, по мере снижения эластичности сосудистой стенки и периодического появления дефектов эндотелия* возникает угроза тромбообразования. Зоны мацерации лишаются защитной выстилки, а обнажившаяся базальная мембрана становится крайне уязвимой для агрегации фибрина, тромбоцитов и других форменных элементов крови. Рецепторы сосудов подают сигналы в подкорковые центры головного мозга о необходимости срочного восстановления антитромботической защиты.
* - Особенно часто подобные дефекты возникают в зонах бифуркации коронарных и сонных артерий, где наиболее высока турбулентность кровяного потока.
На этом моменте хотел бы сосредоточить особое внимание читателей, поскольку именно специфика ответных реакций, судя по всему, и оказывает то общее липогенное воздействие на организм, которое мы часто наблюдаем у людей с признаками активного атеросклероза.
Начнём с того, что повреждения эндотелия – это хотя и итог прогрессивного развития закономерных негативных явлений, но всё же в своём финальном клиническом проявлении процесс спонтанный и неожиданный. Дефект возникает в один момент и просто физически не может быть оперативно устранён за счет пролиферации эндотелия. Слишком уж в плачевном состоянии находятся базальная мембрана и сама сосудистая стенка, да и скорость возможной естественной регенерации клеток несопоставима по длительности с потенциальным временем тромбообразования.
Другими словами, для противодействия возможной закупорке просвета артерии и предотвращения инфаркта кровоснабжаемых тканей у организма есть минуты и часы, но никак не дни и недели, необходимые для полного восстановления эндотелиального покрова.
Это означает, что успеть оперативно прикрыть повреждённый сосуд от надвигающейся угрозы агрегации белков и форменных элементов крови на поверхности дефекта сосудистой выстилки можно только веществом, но никак не новым структурным элементом (клеткой). Причем поверхность подобной «ремонтной» субстанции должна быть зеркальной, не иметь выраженной гидрофильности, обладать хорошей адгезией к базальной мембране и достаточной эластичностью (т.е. не лопаться и не отслаиваться в моменты бесконечных растяжений и сокращений).
И такое вещество давно уже предусмотрела сама природа! Наша печень постоянно синтезирует его как для текущих нужд в некоем спокойном фоновом режиме (это основная транспортная форма холестерола), так и в режиме стрессовой мобилизации, когда появление дефектов становится всё более массовым и регулярным. А называется эта спасительная субстанция… липопротеин низкой плотности!
Необходимо отметить, что подобная конфигурация комплексного соединения белка и жира (много жира, мало белка) возникла далеко не случайно.
В плане защитных возможностей именно ЛПНП и ЛПОНП в отличие от ЛПВП (мало жира, много белка) и хиломикронов (полностью из жира с тонкой оболочкой из апобелков и фосфолипидов) с одной стороны сохраняют: способность агрегироваться в единую однородную плёнчатую структуру с образованием гладкой поверхности; текучесть и эластичность жиробелковой выстилки на повреждённой стенке сосуда; низкую гидрофильность, сопоставимую с таковой у эндотелиальных клеток. С другой – достаточную структурированность апобелками (в виде волокнистого сетчатого каркаса), которые предохраняют молекулы жира от свободного слияния в подвижные капли, а также дают возможность пептидным фрагментам ЛПНП прилипать к базальной мембране*.
Если говорить проще – хиломикрону нечем зацепиться, а ЛПВП за счет высокой гидрофильности и адгезивности преобладающих в его структуре белков скорее сам станет источником агрегации фибрина и форменных элементов крови, чем спасёт сосуды от тромба.
* - Повышенный выброс ЛПНП в кровь в рамках синдрома «атаки на мембраны», судя по всему, может быть важным защитным фактором, способным уберечь повреждённые сосуды и их зоны кровоснабжения от неминуемой катастрофы. Но, тем не менее, нужно понимать, что это лишь временная и далеко не полноценная защита. В процессе регенерации молодые эндотелиальные клетки получают возможность постепенно наползать на такую поверхность, закрепляясь на ней, и даже полностью закрывать дефект. Но изолированная липидобелковая субстанция не способна достаточно долго в полном объёме выполнять функции полноценной базальной мембраны. Да и причины первичных её повреждений, как правило, продолжают действовать дальше.
Со временем в ЛПНП-прослойку диффундируют различные метаболиты, свободные полипептиды, амилоид, макрофаги, Т-лимфоциты и моноциты (образуя т.н. «пенистые клетки»), а непосредственно в субэпителиальное пространство проникают элементы фиброзной ткани (коллаген, фибрин), соли кальция и пр.
Всё это неблагоприятно сказывается на жизненном цикле нового эпителия, который может дистрофически изменяться, погибать и мумифицироваться на месте, потеряв способность отслаиваться. Поверх него образуются новые защитные напластования ЛПНП, формируя постоянно растущую внутрь сосуда многослойный жиробелковый «сэндвич» – атеросклеротическую бляшку.
Какие практические выводы можно сделать из вышесказанного?
При прогрессирующей склонности к полноте и «плохой» липидограмме очень важно правильно отреагировать на то, о чём она на самом деле говорит, и что возможно происходит в вашем организме? И самое главное – не пропустить системные обменные нарушения и причины их возникновения, в результате которых медленно, но верно ухудшается эластичность сосудистых стенок и развивается (пока без клинической и гистологической симптоматики) атеросклеротическая болезнь.
Это всегда тревожный показатель с потенциально плохим прогнозом. И здесь самое важное вовремя понять, почему маркеры количества жиробелковых соединений в крови выше нормы? Каков общий уровень превышения, насколько он лабилен во времени и каково истинное соотношение липопротеинов высокой и низкой плотности между собой.
Причин подобных колебаний может быть много*. И очень важно правильно сопоставить их с рационом питания, функциональным состоянием печени, гормональным фоном, наличием стрессовых факторов и другими причинами, способными провоцировать повышенное образование свободных радикалов и оксидантов, развитие метаболического синдрома, а также нарушать нормальную регенерацию эластоформирующих компонентов сердечно-сосудистой системы. И как можно раньше начать лечение, направленное на улучшение обменных процессов и эффективности работы ФКОС в стенках артерий.
* - Помимо балансирующего взаимодействия ЛПНП с состоянием клеточных мембран повышенный уровень этих жиробелковых соединений наблюдается при недостатке протеинов в организме, малом количестве животных жиров в пище, нарушениях желчевыведения. Печень производит больше лёгких липопротеинов также в состоянии дефицита витамина D, стероидных гормонов, нарушениях обмена холестерола и желчных кислот.
Основными исследованиями для диагностики атеросклероза являются: липидограмма; ангиография; допплерография (ультразвуковой скрининг на атеросклероз).
Определить уровень выраженности эпителиальной дистрофии можно, исследовав в крови концентрацию вазоактивных веществ и факторов, вызывающих повреждение эндотелия. Скорость образования различных сигнальных веществ эндотелием зависит от химической структуры этих соединений и направления их секреции (внутри- и/или внеклеточная). В связи с этим факторы СМ, делят на следующие группы:
- постоянно вырабатываемые клетками эндотелия и выделяемые в базолатеральном направлении или в кровь (например, оксид азота);
- аккумулирующиеся в эндотелии и выделяемые им при стимуляции или повреждении (фактор Виллебранда, Р-селектин);
- вещества, не вырабатываемые в физиологических условиях, но синтез которых резко увеличивается при активации эндотелия (эндотелин-1, ICAM-1, VCAM-1, Е-селектин);
- факторы, синтезируемые и аккумулирующиеся в эндотелии (t-PA) либо являющиеся мембранными рецепторами эндотелиоцитов (тромбомодулин, рецептор протеина С).
Важно также осознавать, что умеренное повышение ЛПНП вполне может быть всего лишь значимым диагностическим признаком. То есть свидетельствовать о нормальной защитной реакции организма на более глубинные и сложные негативные воздействия, которые испытывает система кровоснабжения. А бездумное употребление статинов для борьбы с «плохим холестерином» не только не является адекватным ответом на происходящее, но и может усугубить отрицательные эффекты таких воздействий.
Тем более, не стоит ещё больше "раскачивать" метаболизм различными гипожировыми, гипокалорийными и малокомпонентными диетами и аномально высокими физическими нагрузками в надежде заставить организм "тратить больше, чем потреблять". Здесь явно требуются другие методы диагностики и иные мишени воздействия. Ведь в подобной ситуации повышенный уровень ЛПНП скорее спасает организм от сосудистых повреждений, чем указывает на необходимость срочно бороться с избыточным липогенезом!
Своеобразным подтверждением этому могут служить данные недавно проведенных статистических исследований, позволивших выявить некий неожиданный парадокс.
Глобальный метаанализ исследований последних пятидесяти лет, сделанный недавно международной группой врачей и опубликованный в «Expert Review of Clinical Pharmacology», ставит под сомнение полувековую уверенность кардиологов в том, что «плохой холестерин» (ЛПНП) вызывает сердечно-сосудистые заболевания.
Учёные из США, Швеции, Великобритании, Италии, Ирландии, Франции, Японии и других стран, проанализировав данные 1,3 миллиона(!) пациентов, не обнаружили никаких доказательств связи между высоким уровнем общего или «плохого» холестерола и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Как заявили учёные, это представление основано на «вводящей в заблуждение статистике, исключении неудачных испытаний и игнорировании многочисленных противоречивых наблюдений».
Исследователи обнаружили любопытную вещь: у пациентов с острым инфарктом миокарда уровень «плохого» холестерола был ниже нормы, а у здоровых людей с низким «плохим» холестеролом значительно повышен риск инфекционных заболеваний и рака. Но самой важной находкой оказалось то, что пожилые люди с повышенным уровнем ЛПНП живут дольше всех.
(продолжение следует)