Смертельная триада, напомню, это гипотермия, коагулопатия, ацидоз.
Гипотермия становится значимой клинически, если температура тела падает ниже 36,0С и держится на таком уровне более 4 часов. Это нарушает сердечный ритм, снижает сердечный выброс и, в том числе, ломает каскад свертывания крови, что приводит к коагулопатии (а по-русски – к нарушениям свертываемости).
Коагулопатия возникает из-за гипотермии, активации системы фибринолиза (растворения тромбов) и из-за массивного переливания растворов (так называемая гемодилюция – когда объемы жидкой части крови возрастают в разы из-за инфузии, а количество клеток крови процентно уменьшается).
Ацидоз появляется из-за анаэробного метаболизма (то есть идущего в отсутствии кислорода, которого не хватает из-за двух предыдущих факторов). Побочным продуктом такого метаболизма является лактат, который изменяет рН крови на более кислую (это и есть сам ацидоз). В присутствии лактата опять же снижается сердечный выброс, сократительная способность миокарда.
И получается, что эти три фактора превращаются в порочный круг, который поддерживает сам себя и постепенно усиливает патологические проявления, что приводит к летальному исходу.
Чтобы разорвать порочный круг, применяют принципы damage control.
Две главных манипуляции:
1. Остановка кровотечения путем лигирования, временного зажатия, тампонады или шунтирования.
2. Прекращение контаминации, то есть борьба с тем, что выделилось в рану из полых органов (желудок, кишечник) путём отжатия поврежденных органов, швами дефектов или резекцией (без восстановления целостности, без анастомозов).
Одним из вариантов шунтирования раненых сосудов является протезирование при помощи куска капельницы (предлагалось во время войны во Вьетнаме, например). То есть обычную трубочку вставляют в поврежденные концы сосуда, чтобы кровь текла по ней в нужном направлении. Для контроля трубочку делают длиннее, чем нужно, и выводят в виде петли в рану, чтобы видеть, что по ней течет кровь (или формируется тромб и требуется замена).
Что касается переливания крови, то опыт войны в Афганистане и Ираке привел к следующим выводам – переливать цельную кровь гораздо лучше, чем эритроцитную взвесь или другие компоненты крови.
Если же крови нет, то используются эритроцитная взвесь, свежезамороженная плазма и тромбоциты в соотношении 4:1:1. Для тяжелого больного это гораздо лучше, чем любые другие растворы, которые не умеют переносить кислород и не несут в себе факторов свёртывания.
После всех проведенных манипуляций первого этапа пациента отправляют в отделение реанимации для коррекции метаболических расстройств. На это может потребоваться от 24 до 72 часов (при этом могут выявиться и другие повреждения, не обнаруженные на первом этапе). Очень важное значение придается согреванию пациента, потому что ацидоз и коагулопатия поддадутся корректировке только при нормальной температуре тела.
Часть 1.0
Часть 2.0
Часть 4.0