% населения страдают заболеваниями печени, и только 5% из них знают об этом. По данным Федеральной службы государственной статистики, в РФ от заболеваний печени ежегодно умирает более 50 тыс. чел. Для разговора, о чем же молчит печень, мы пригласили к нам в студию Пеняеву Эллу Игоревну, к.м.н., врача УЗИ высшей категории.
– Элла Игоревна! Мы знаем, что вы писали диссертацию на тему «УЗИ исследование при опухолевых поражениях печени», поэтому вы, как никто другой, разбираетесь в вопросе. Давайте начнем с того, каковы же основные заболевания печени? Какие причины заболеваний? И почему эта тема настолько актуальна сейчас?
– Добрый день, уважаемые коллеги и пациенты. Вопросы диагностики и терапии заболеваний печени остаются крайне актуальными. Причины этого кроются, во-первых, в множественности этиологических факторов, способных поражать печень; во-вторых, в способности патологий печени развиваться незаметно и демонстрировать себя только на продвинутых стадиях, когда прогноз становится менее благоприятным.
К основным причинам развития диффузных заболеваний печени можно отнести вирусы гепатита В и С, а также токсическое воздействие и метаболические факторы, приводящие к неалкогольной жировой болезни печени (теперь ее часто называют метаболически ассоциированной жировой болезнью печени, НАЖБП), аутоиммунные процессы, болезни накопления и поражение печени на фоне других патологий. С введением в клиническую практику препаратов прямого противовирусного действия, обеспечивающих полноую элиминацию вирусного гепатита С, а также реализацией вакцинации против вирусного гепатита В, соотношение этиологических факторов в структуре заболеваемости диффузными заболеваниями печени испытывает изменения.
В наши дни НАЖБП постепенно выходит на передний план, причем одним из элементов ее патогенеза является стеатоз – аккумуляция жира гепатоцитами. Однако важно подчеркнуть, что стеатоз не является уникальным для НАЖБП и может наблюдаться при других патологиях, например, алкогольной болезни печени, одной из самых частых форм которой является неалкогольный стеатогепатит.
Независимо от этиологического фактора, диффузные заболевания печени проявляются развитием фиброза, который может прогрессировать до цирроза, вызывая портальную гипертензию и гепатоцеллюлярный рак. Основные цели диагностических методов в контексте диффузных заболеваний печени заключаются в обнаружении патологических изменений на начальных стадиях, когда их еще можно обратить.
– Каковы симптомы заболеваний печени? Как человеку заподозрить, что с его печенью что-то не так и нужно пройти исследование? Или это нужно делать каждый год в рамках «чекапа» здоровья?
– Симптомы заболеваний печени чаще всего включают тяжесть и периодические боли в правом подреберье, желтушность кожи, быструю утомляемость и ряд других неспецифичных признаков. Однако хитрость диффузных заболеваний печени заключается в том, что большинство пациентов не испытывают никаких симптомов. В моей практике были пациенты, которые не замечали симптомов до появления асцита на фоне цирроза печени (что указывает на декомпенсацию), что означает, что процесс длится много лет без видимых признаков. У многих пациентов патологические изменения обнаруживаются при прохождении обследования в БАК или по результатам УЗИ ОБП. Так что ежегодный медицинский осмотр позволяет обнаружить патологические изменения раньше, чем появляются симптомы заболевания, что особенно важно для пациентов с известными факторами риска развития диффузных заболеваний печени.
– Давайте подробнее поговорим про НАЖБП и то, какие особенности имеет это заболевание. В чем сложность его выявления? К чему приводят последствия?
– Часто встречается мнение, что вирусные и алкогольные гепатиты являются серьезными проблемами, в то время как стеатоз (жировой гепатоз) печени воспринимается недостаточно серьезно. Многие считают, что жир в печени не может вызвать смертельных последствий, однако, это не так.
Клинически неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) делится на стадию НАЖГ и прогрессирующую форму - НАСГ, которая характеризуется наличием воспалительной активности и развитием фиброза печени. Стоит уточнить, что стеатоз определяется как состояние, когда более 5% гепатоцитов содержат липидные депозиты, и, в зависимости от их количества, гистологически стеатоз классифицируют как легкий (менее 33% жира), умеренный (от 33 до 66% жира) и тяжелый (более 66% жира).
На данный момент "золотым стандартом" диагностики стеатоза является биопсия печени, позволяющая оценить воспалительную активность, и МР-спектроскопия. Тем не менее, оба эти метода имеют свои недостатки: биопсия является инвазивной, что делает ее несовместимой с динамическим наблюдением, а МР-спектроскопия - высокозатратной. Тем не менее, оценка степени стеатоза крайне важна как для динамической оценки прогрессирования и регресса стеатоза, так и для прогнозирования развития фиброза. В исследовании 2018 года при определении протонной плотности жировой фракции при МР-спектроскопии было показано, что у пациентов с более выраженным стеатозом чаще наблюдалось прогрессирование фиброза с отношением практически 7:1.
– Какие методы используются при диагностике стеатоза печени? Насколько они эффективны, какие плюсы и минусы имеют?
– Базовое обследование пациентов включает первичный осмотр лечащим врачом-терапевтом, эндокринологом или гастроэнтерологом со сбором анамнеза и оценкой факторов риска, лабораторные методы диагностики, в которых особое внимание уделяется печеночным трансаминазам (АСТ, АЛТ, ГГТ), и ультразвуковое исследование ОБП.
При ультразвуковом исследовании специфичным признаком стеатоза печени выступает диффузное увеличение эхогенности её паренхимы по сравнению с паренхимой условно здоровой правой почки, сопровождаемое дорзальным затуханием эхосигнала и нечеткостью сосудистого рисунка. Для диагностики НАЖБП достаточным критерием, при стабильных лабораторных тестах и отсутствии других этиологий стеатоза, является наличие признаков стеатоза по данным УЗИ. Диагностическая точность УЗИ увеличивается по мере прогрессирования стеатоза, позволяя субъективно оценить степень стеатоза как легкую, умеренную или тяжелую (или 1, 2, 3), что коррелирует с гистологическими степенями заболевания. Хотя выделение степени выраженности стеатоза по данным УЗИ полезно для динамической оценки, оно обладает субъективностью, завися от опыта специалиста по УЗД, настроек сканера и используемого оборудования. Поэтому, производители УЗ-техники предложили полуколичественные методы, позволяющие оценить стеатоз количественно, используя паренхиму почки как референсную зону – например, гепаторенальный индекс.
Его использование направлено на объективизацию результатов и возможность динамической оценки. Данный метод демонстрирует достаточно высокие показатели диагностической точности (чувствительность – 92%, специфичность – 85%) в выявлении стеатоза с содержанием жира более 5%. Но он – полуколичественный, а ограничениями данной методики являются состояния после нефрэктомии и заболевания почек, сопровождающиеся изменением эхогенности паренхимы.
При увеличении содержания жира в печени возрастает степень затухания эхосигнала, что при ультразвуковом исследовании выражается в снижении возможностей визуализации печени в дальнем поле сканирования. Этот показатель может быть измерен количественно, именно этот принцип лежит в основе методики стеатометрии. Измерение контролируемого параметра затухания ультразвука (КПЗУ) является более объективным методом оценки наличия и выраженности стеатоза печени и входит в клинические рекомендации 2022 года по НАЖБП у взрослых как дополнительный метод диагностики. Согласно данным рекомендациям, наиболее высокая диагностическая значимость оценки КПЗУ продемонстрирована при определении стеатоза печени первой и третьей степени.
Несмотря на то, что традиционное ультразвуковое исследование является ключевым методом диагностики, оно не позволяет достоверно оценить наличие и степень выраженности фиброза печени, причём до 20% случаев цирроза печени могут не проявлять типичные ультразвуковые признаки. Присутствие стеатоза дополнительно осложняет диагностический процесс. В то время как наличие и стадия фиброза печени при НАЖБП становятся основными факторами, влияющими на прогноз для пациента, включая продолжительность жизни и риск развития печеночных и кардиоваскулярных осложнений. Риск отрицательных исходов повышается в соответствии со стадией фиброза. Поэтому, согласно клиническим рекомендациям, после установления диагноза НАЖБП следует направить дальнейшее обследование на выявление наличия фиброза.
– Какова роль эластографии в диагностике НАЖБП? Какие преимущества есть у метода?
– Эластография печени является методом неинвазивной диагностики, позволяющим заподозрить наличие фиброза печени на ранних стадиях, когда другие методы визуальной и лабораторной диагностики не могут зарегистрировать данные изменения. Она входит в клинические рекомендации EASL 2021, Министерства Здравоохранения РФ, Американской ассоциации гастроэнтерологов. В клинических рекомендациях Министерства Здравоохранения транзиентная эластография рассматривается в качестве неинвазивного стандарта измерения жесткости печени и косвенной оценки степени фиброза. ARFI-эластография указывается в качестве рекомендованной альтернативы. Основными сложностями при проведении эластометрии у пациентов с НАЖБП является высокая вариабельность пороговых значений жесткости печени для определения стадии фиброза между УЗ-сканерами различных фирм-производителей, поэтому требуется использование пороговых значений рекомендованных производителем УЗ-сканера. Что касается транзиентной эластографии, долгое время к одному из недостатков метода относили необходимость использования различных датчиков в зависимости от возраста и массы тела пациента. В настоящее время появляются методики транзиентной эластографии, при которых отсутствует необходимость замены датчика для пациентов с повышенной массой тела. Также стоит отметить, что влияние самого стеатоза на показатели жесткости печени неоднозначно, ряд авторов указывает на возможное занижение показателей жесткости вследствие затухания акустического импульса в паренхиме печени, другие авторы указывают на завышение жесткости печени у пациентов со стеатозом в отсутствие фиброза печени вследствие наличия воспалительной активности. Наиболее высокая диагностическая точность метода наблюдается при выраженных стадиях фиброза, поэтому ее чаще используют с целью исключения цирроза (прогностическая ценность отрицательного результата в этом случае составляет более 90%).
Американская ассоциация гастроэнтерологов представила рекомендации 2021 года по "Пути клинической помощи для стратификации риска и ведения пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени", предлагая схему стратификации риска, которая определяет стратегию управления пациентами. После идентификации пациентов из группы риска и оценки их анамнеза и лабораторных данных, неинвазивная диагностика фиброза начинается с использования сывороточных маркеров, а затем – в группе с промежуточным риском – с применением эластометрии печени. Предложены пороговые значения для различных уровней риска: менее 8 кПа указывают на низкий риск, 8–12 кПа – на средний риск, и более 12 кПа – на высокий риск. Исследования проводятся с использованием транзиентной эластографии, хотя отмечается, что методы ультразвуковой эластографии также могут быть применены.
У пациентов при отсутствии признаков прогрессирующего течения НАЖБП проведение эластографии печени рекомендовано с интервалом 1 раз в 2–3 года.
Таким образом, современные методики мультипараметрической ультразвуковой диагностики обеспечивают получение объективной информации о выраженности патологических изменений печени в течение короткого промежутка времени с возможностью динамической оценки.
– Как происходит подготовка к исследованию? Потребуется ли пациенту самостоятельно готовиться к данному исследованию?
– Перед исследованием следует выдержать голодный промежуток не менее 4 часов, избегать физической активности непосредственно перед проведением метода, избегать приема алкоголя не менее недели до проведения исследования, а при хроническом злоупотреблении – и до месяца. Также перед проведением исследования следует оценить уровень трансаминаз, так как их повышение свидетельствует о наличии воспалительной активности и может служить причиной завышения показателей жесткости печени вне зависимости от стадии фиброза.
– Ваше мнение по объективному положению дел в России с заболеваниями печени. ВОЗ заявило о снижении заболеваний печени к 2030 году на 90%, удастся ли достичь этих показателей? Какие перспективы этой резолюции в РФ и в мире в целом?
– Это сложный вопрос, на который невозможно ответить однозначно. Дело в том, что статистика заболеваемости зависит не только от числа заболевших, но и от числа выявленных пациентов. Меры, направленные на снижение заболеваемости и прогрессирования заболеваний печени, такие как внедрение эффективных схем лечения и вакцинопрофилактики вирусных гепатитов, популяризация спорта и здорового образа жизни несомненно должны привести к снижению заболеваемости, однако повышение доступности медицинской помощи, программы диспансеризации населения, появление и более широкое внедрение инновационных методик (таких, как эласто- и стеатометрия) в клиническую практику неизбежно приведут к выявлению большего количества пациентов с изменениями печени. На мой взгляд, сложно ожидать резкого снижения количества диффузных заболеваний печени в структуре общей заболеваемости, однако уже сейчас в моей практике количество пациентов с впервые выявленными заболеваниями печени на запущенной стадии в сравнении, скажем, с 2017–2018 годами существенно сократилось.
– Не так давно ТЭ внесли в стандарт медпомощи взрослым при циррозе и фиброзе печени. Как вы считаете, это поможет в профилактике и ранней диагностики? И что это значит конкретно для врача и лечебно-профилактических учреждений, работающих в рамках ФОМС?
– Да, это определенно поможет в профилактике. Нужно помнить, что эластрография – не методика избранных, поэтому ее необходимо делать всем.
– Что по вашему мнению еще важно доносить до пациентов и врачей, чтобы улучшить ситуацию с заболеваниями печени? Важна своевременная диагностика, изменение образа жизни человека?
– Пациентам нужно помнить, что надо проверяться, даже если их ничего не беспокоит, клиницистам – правильно готовить пациентов и напоминать о важности диагностики, врачам УЗИ – учиться.