Каждый раз, когда пишу в сториз про коклюш, в личные сообщения сыпятся вопросы, на которые нет коротких ответов. На один из них я бы хотела ответить сразу всем. Вопрос звучит так:
❓Как часто можно/нужно делать прививку от коклюша?
И его подвопрос (бьющий все рекорды):
❓Если только что сделали АДС-М, когда можно сделать Адасель?
Начну с теории
В РФ от коклюша за счет государства (в рамках нацкалендаря) прививают только детей. Стандартный график — 3, 4.5, 6 и 18 месяцев. Всё. Дальше только ревакцинации от дифтерии и столбняка в 6-7 и 14 лет, и далее раз в 10 лет взрослым.
С учетом того, что иммунитет после прививки каждый год снижается примерно на 10%, к начальной начальной школе дети остаются практически без защиты. И уж тем более к старшей школе. Про взрослых и говорить нечего.
Именно поэтому прививку с коклюшным компонентом рекомендуют делать беременным. В развитых странах это норма. В нашей — часто всё ещё (увы) повод покрутить пальцем у виска и сказать, что у беременяшки кукуха на гормонах отъехала, поржать над ней и заявить, что ваапщета взрослые коклюшем не болеют. Ну и запугать, конечно.
Сложность в том, что вакцинироваться от коклюша отдельно нельзя. Только комплексной вакциной (коклюш+дифтерия+столбняк, далее КДС). Поэтому если знать о том, что коклюшу все возрасты покорны, можно заменить плановые ревакцинации детей и взрослых от дифтерии и столбняка на вакцину с коклюшным компонентом. Чаще всего платно, хотя некоторые регионы закупают вакцину для детей, например, Москва.
В РФ подходящая вакцина для возраста 6-7 лет и старше одна — Адасель. За рубежом есть аналоги, самый популярный — Бустрикс.
За границей для обозначения этих вакцин применяют удобную аббревиатуру Tdap. Ее (аббревиатуру) и буду ниже использовать в посте.
Другие сокращения в русском и английском для справки:
Tdap — это вакцины со сниженным (!) содержанием дифтерийного и коклюшного компонентов. Почему сниженным — потому что маленьким детям нужно больше антигенов, чтобы их разглядеть (крупный шрифт), а взрослые и мелкие буквы хорошо читают :)) поэтому для взрослых вакцины типа «Пентаксим» или «Инфанрикс» не используют, там действующего вещества больше, чем достаточно. По уму они не применяются в возрасте старше 7 лет. В РФ «Пентаксим» сделать в 6+ почти нереально.
Но если не знать, и в 6-7 лет сделать АДС-М, а потом осознать, что коклюш тоже важен, встает вопрос что же делать. И это проблема.
Дело в том, что у вакцин от КДС есть неприятное свойство. Если с ними частить, можно заработать весьма сильное воспаление в месте инъекции вплоть до опухания всей конечности или даже абсцесса с некрозом ткани (реакция Артюса). Конечно, так бывает не у 100% тех, кто делает условно "лишнюю" дозу, но риск такой неприятности значительно выше, чем если соблюдать рекомендованный интервал.
ВОЗ в своих таблицах со схемами вакцинации пишет про 4 года между ревакцинациями. В российской инструкции к АДС-М есть отголосок этого — минимальный интервал между ревакцинациями 5 лет. Это служит источником ложных запретов на введение любых вакцин КДС с интервалом хотя бы на день меньше 5 лет, что, конечно же, тоже неправильно.
Table 1: Summary of WHO Position Papers - Recommendations for Routine Immunization, March 2023
3 booster doses of diphtheria toxoid-containing vaccine should be provided during childhood and adolescence. The diphtheria booster doses should be given in combination with tetanus toxoid using the same schedule, i.e at 12–23 months of age, 4–7 years of age, and 9–15 years of age, using age-appropriate vaccine formulations. Ideally, there should be at least 4 years between booster doses.
В РФ на этот счет есть письмо ФМБА, которое “для ввода в календарь” допускает интервал в 1-2 года, но, как я уже много раз писала, “ввод в календарь” — это подгонка под ответ, а не действия в интересах пациента, поэтому данную рекомендацию не поддерживаю. Хорошо, что она не носит обязательный характер.
Есть еще одна неприятность, которую я уже упомянула, но повторюсь: иммунитет к коклюшу после прививки сохраняется не очень долго (у детей около 4-5 лет, у взрослых даже меньше). К дифтерии — около 10 лет, к столбняку по последним данным даже больше 10 лет. И вот у нас в одном шприце три вакцины с разным сроком действия 🤷 вообще неудобно. Моновакцину от коклюша я видела только в Таиланде и если честно, не очень понимаю, в чем такая проблема выпускать ее отдельно, как дифтерийный или столбнячный анатоксин. Надеюсь, когда-нибудь узнаю этот секрет.
Итого
Планово (при хорошей эпид.обстановке и низком риске заражения) по календарю, прививку от коклюша делают не чаще, чем прививки от дифтерии и столбняка. Применяются вакцины в соответствии с возрастом: до 4-6 лет это TDaP или DTP (с полным содержанием дифтерийного и коклюшного компонентов), потом — Tdap (со сниженным). Не нужно гоняться именно за Адасель, если у вас не закончен первичный курс Пентаксима. Просто с 6 лет в РФ кроме Адасель альтернативы нет (исключение: до наступления 7 лет может применяться Инфанрикс). А до 6 лет — есть и более подходящая. Если получается провести ревакцинацию до шестого дня рождения, можно использовать Пентаксим).
Если тревога и желание все сделать правильно вас не покидает, я бы делала Tdap в 11-12 лет (через 4-5 лет от АДС-М), а не в 14, потом в 21-22, а не в 24 и так далее. Аналогично, если сделали АДС-М в 14, то Tdap в 19-12 лет и далее раз в 10 лет.
Если в 6-7 лет уже сделали АДС-М и коклюш вокруг полыхает (как сейчас), алгоритм примерно такой:
- Если на АДС-М у ребенка не было никакой видимой реакции, обсудите с педиатром возможность более раннего введения вакцины. Не ранее, чем через месяц от АДС-М, лучше хотя бы через год.
- Если реакция на АДС-М была выраженная, то на Tdap, введенную вскоре, она может быть еще сильнее. Не могу дать вам четких рекомендаций. Опухшая рука конечно не так страшно в сравнении со 100-дневным кашлем. Но рутинно так не вакцинируют. Для школьников коклюш всё-таки не смертелен.
Другая ситуация с беременными. Им прививка от коклюша рекомендована в каждую беременность вне зависимости от давности последней дозы, потому что тут вопрос не просто про покашлять, а про жизнь и смерть. Вакцинация матери снижает количество смертей у детей первых месяцев жизни! Поэтому тут возможные нежелательные явления не перевешивают той пользы, которую мы получим.
В такую же ситуацию часто попадают просто взрослые (небеременные). Сделали АДС-М и теперь расстраиваются, что не Tdap. Если что, я себе делала АДС-М четыре года назад. На момент ревакцинации у меня не было денег, чтобы заплатить за Адасель. Я была в декрете с нулевыми доходами и выбрала лучший из доступных мне вариантов. Финансовая сторона тоже является критерием принятия решения.
Задуматься о Tdap, если финансы позволяют, стоит взрослым, в окружении которых есть уязвимые люди: беременные, новорожденные, люди с подавленной иммунной системой. Для них и плановая ревакцинация при помощи Tdap предпочтительнее, и есть весомый повод сделать допдозу с коклюшем, если уже вакцинированы АДС-М менее 10 лет назад. Риски невакцинации выше рисков вакцинации. Если в окружении старших детей есть беременная мать, новорожденный или бабушка с онко, то это тоже повод задуматься о вакцинации от коклюша и допдозе Tdap. Иммунитет у взрослых к коклюшу совсем недолгий! 1-2 года всего. Поэтому в основном вакцина закрывает какой-то небольшой, самый проблемный период, например первые два года жизни ребенка или период лечения с применением иммуносупрессивной терапии кого-то из близких.
ЧАВО
Сделают ли мне Tdap, если я недавно был привит АДС-М?
Вот этого я вам сказать не могу. Это будет зависеть от конкретного врача и того, насколько хорошо он умеет взвешивать риски, и насколько готов отходить от канонов. Поэтому может оказаться так, что все, что я написала выше, разобьется о “по календарю следующая доза в 14” и точка. Никаких вариаций.
Вообще, если заглянуть в западные гайды, там нигде нет рекомендации делать допдозы тем, кто привит по возрасту (во всяком случае я не видела). Поэтому мои рассуждения выше — это не руководство к прямому действию, а скорее повод подумать. Нет у нас пока достаточной гибкости в этом вопросе.
Можно ли в РФ получить Tdap бесплатно?
В некоторых регионах, например в Москве, ее закупают для ревакцинации детей в 6-7 лет и смело можно идти за ней в поликлинику. В Питере другая система управления. Поликлиника подчиняется не городскому комитету здравоохранения, а районной администрации. Вот что в этой администрации решат, то в поликлинике и будет. Поэтому в СПБ от района к району ассортимент вакцин в поликлиниках очень разный. Самый простой способ узнать, есть ли такая вакцина в поликлинике и сделают ли ее вашему ребенку — написать туда обращение. Именно НАПИСАТЬ, а не позвонить или спросить устно педиатра или медсестру. Увы, часто вакцина есть, но педиатр даже не в курсе. Вакцина лежит в холодильнике или вообще на складе до момента истечения срока годности и утилизируется за невостребованностью. Помогите этого не допустить. Пишите письма!
Важно! Беременным просить прививку в ЖК бесполезно. Вакцина не закупается госЛПУ для взрослых, поэтому это путь вникуда. А еще можно нарваться на очень ценное мнение. Уверена, есть единичные исключения. Если они вам известны — вносите информацию в нашу базу. По беременным есть отдельный файл.
Можно ли привиться от коклюша тем, кто им переболел?
ПЕРЕБОЛЕВШИМ КОКЛЮШЕМ МОЖНО ДЕЛАТЬ ПРИВИВКУ ОТ КОКЛЮША (бесклеточными вакцинами типа “Пентаксим”, Инфанрикс”, Инфанрикс Гекса, Адасель). Противопоказаны АКДС и Бубо-Кок (где содержится цельноклеточный коклюш).
Особенно это важно для малышей, которым, если они переболели, часто отказывают в Пентаксиме, что мешает получить еще и вакцины от хиб-инфекции и инактивированный полиомиелит. Этих вакцин в моно-исполнении часто не бывает в поликлиниках. Вакцины для малышей от дифтерии и столбняка (АДС) тоже часто нет. В итоге они получают АДС-М, которая планово применяется только с 6 лет и содержит недостаточно для малышового возраста дифтерийного компонента.
Иммунитет после болезни нестойкий, через 3-4 года уже можно заболеть повторно. В письме ФМБА об этом даже написано, поэтому если не верите мне, посмотрите там (первая страница письма, последний абзац).
Уж такой этот коклюш коварный. Поэтому болеть точно не лучше чем прививаться. Но и прививка не обеспечивает железобетонной защиты. Поэтому настороженность, своевременное выявление заболевших, правильное лечение и карантин — меры, о которых нельзя забывать, когда мы говорим о профилактике коклюша. Вот вам еще одно письмо от ФМБА на этот счет.
Ну и статистику заболеваемости тоже будет интересно посмотреть, хотя на мой взгляд она занижена. Но даже заниженная статистика впечатляет...
10.11.23
Блог автора в телеграм и обсуждение постов https://t.me/ninavaccina
Поддержать автора можно при помощи пожертвований в АНО "Коллективный иммунитет" https://vaccina.info/donate
