Изолировано рассматривать стопу у детей с детским церебральным параличом, который носит системный характер, нельзя. Коррекция деформаций стопы, с точки зрения ортопедии, должна быть элементом комплексного подхода. Тем не менее, есть определённые моменты, которые мы должны учитывать при планировании операции. Они позволят сохранить функциональную анатомию, возможность движения стопой. А также обеспечить наилучшие возможности для использования дополнительных средств ортезирования или развития ходьбы.
- ВОЗРАСТ часто влияет на решение об объеме операции.
Обычно, детям при правильном комплексном лечении, до возраста 10-13 лет выполнение операции на костях не находит показаний. Им выполняют различные сухожильно-мышечные пластики, сохраняя подвижность каждого элемента суставов в среднем, переднем и заднем отделах стопы. В более позднем возрасте, если возникают показания к операции, как правило, они сопровождаются изменением формы отдельных костей стопы и требуют уже выполнения остеотомии и фиксации элементами остеосинтеза.
- ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ребёнка влияют на выбор метода операции.
Детям 1, 2 уровня по GMFCS требуется сохранение подвижности не только в среднем и переднем отделе стопы, голеностопном суставе, но и в подтаранном суставе. И тактика ведения этих детей, тактика сухожильно-мышечной пластики и способы выполнения операции подразумевают сохранение адаптации стопы под наклонную поверхность при опоре или сохранение движения во фронтальной плоскости. Как правило, методы лечения - это сухожильно-мышечная пластика, или корригирующая операция по Evans, или артродез в подтаранном суставе. В раннем возрасте для начала вертикализации и ходьбы этим детям выполняется подтаранный артроэрез по Грайс, при котором судьба костного фрагмента – лизироваться и исчезнуть, освободив движения подтаранного сустава.
Для детей 3, 4 и 5 функциональных уровней по GMFCS функциональные запросы ходьбы не столь велики, и требуется сохранение походки по ровной поверхности. Небольшие наклоны плоскости, по которой идет ребёнок, могут быть компенсированы толстыми стельками или обувью на толстой мягкой подошве. В данной ситуации предпочтительнее выполнять операции по типу таранно-ладьевидного артродеза, подтаранного артродеза для быстрейшего достижения стабилизации стопы, исправления её деформации и значительного сокращения послеоперационного периода без иммобилизации. В этом случае мы идём на замыкание или значительное уменьшение движения в среднем и заднем отделе стопы для быстрейшего восстановления её опороспособности при тяжёлых деформациях и для уменьшения объёма оперативного вмешательства, так называемой операционной травмы.
Если при эквинусной, эквинусно-торсионной походке, как правило, достаточно удлинения ретрагированных подошвенных сгибателей стопы, то при развитии крауч походки обязательным элементом является надежная и быстрая коррекция деформаций стопы. Это необходимое условие устранения патологических рычагов, чтобы установить стопу в плоскость движения коленного сустава и увеличить рычаг движения для разгибания коленного сустава, а также сместить кпереди, насколько возможно, вектор реакции опоры, что будет помогать разгибать коленный сустав в опорную фазу шага. Как сказано выше, операциями при GMFCS III, IV являются таранно-ладьевидный артродез либо, в редких случаях, трёхсуставной артродез в сочетании (или без) с коррекцией деформации 1-го луча hallux valgus, сгибательно-вальгусной установки 1-го пальца.
Коррекция деформации стопы у детей с ДЦП носит в первую очередь ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ, А НЕ ЭСТЕТИЧЕСКИЙ ХАРАКТЕР, поэтому даже до определённой степени плоско-вальгусная стопа или плоскостопие у детей с 1, 2 уровнем GMFCS не является показанием к выполнению сложных тяжелых операций на костном аппарате. Форма стопы корректируется с помощью отрезных изделий, стелек или специальных вкладышей в обувь, чтобы максимально сохранить возможности адаптации стопы под изменяющейся рельеф опорной поверхности.
РЕЗЮМИРУЕМ, цель оперативного лечения деформации стопы у детей с ДЦП - улучшение функциональных возможностей. Она должна быть конкордантной выполняемым оперативным вмешательствам на вышележащих этажах: в области колена и тазобедренного сустава, - и соответствовать предполагаемым функциональным возможностям ребёнка.