Симптоматическая артериальная гипертензия — повышение АД, этиологически связанное с определёнными, как правило, клинически хорошо очерченными заболеваниями органов или систем, участвующих в регуляции АД
Заболевания, при которых встречается синдром АГ.
- Первичная (эссенциальная) АГ.
- Вторичные (симптоматические) АГ:
- Почечные(нефрогенные):
- ренопаренхиматозные (хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит,
- диабетическая нефропатия, опухоли и травмы почек, поликистоз и амилоидоз почек, нефропатия беременных);
- вазоренальные (атеросклероз почечных артерий, стеноз почечной артерии, неспецифический аортоартериит).
2. Эндокринные:
- Поражение коры надпочечников:
- гиперсекреция минералкортикоидов (аденома надпочечников, гиперплазия коры надпочечников, семейная форма гиперальдостеронизма)
- гиперсекреция глюкокортикоидов (синдром Иценко-Кушинга),
- Поражение мозгового слоя надпочечников:
- гиперсекреция катехоламинов (феохромоцитома) [вненадпочечниковая – параганглиома];
- Нарушение функции щитовидной железы (тиреоидные АГ):
- гипотиреоз
- гипертиреоз
- Поражение гипофиза:
- болезнь Иценко-Кушинга
- акромегалия
3. Гемодинамические (коарктация аорты, атеросклероз аорты, недостаточность аортального клапана, стенозирующее поражение аорты и брахиоцефальных артерий при неспецифическом аортоартериите)
4. Центрогенные(при поражениях ЦНС): опухоли головного мозга, воспаление оболочек головного мозга – энцефалиты, арахноидиты; травмы головного мозга.
5. Экзогенные (прием лекарственных препаратов – оральных контрацептивов, глюкокортикоидов, симпатомиметиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или экзогенные вещества – кокаин, интоксикация свинцом, таллием, кадмием, алиментарные – тирамин, злоупотребление алкоголем).
Механизмы синдрома АГ при различных заболеваниях.
В основе развития АГ лежат следующие патофизиологические процессы:
• нарушение натриевого гомеостаза (увеличение содержания ионов Na и Cа в стенке сосудов, задержка выведения Na почками с развитием гиперволемии);
• активация симпато-адреналовой системой (САС) с выбросом вазоактивных веществ, вызывающих повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), повышением сердечного выброса;
• активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) с выделением ренина, воздействующего на ангиотензин и приводящего к образованию ангиотензина I, а затем ангиотениза II – сосудосуживающего фактора;
• дисфункция эндотелия с преобладанием продукции вазоконстрикторных субстанций (тканевого ангиотензина-II, эндотелина) и снижением выработки депрессорных соединений (брадикинина, NО, простациклина и др.);
• структурные изменения сосудистой стенки артерий мышечного (резистивного) и эластического типа, в том числе вследствие низкоинтенсивного неинфекционного воспаления;
• нарушение микроциркуляции (снижение плотности капилляров);
• нарушение барорецепторного звена системы центральной регуляции уровня АД;
• повышение жесткости крупных сосудов.
В патогенезе нефрогенной АГ играют роль гипернатриемия и гиперволемия, связанные с уменьшением числа функционирующих нефронов и активацией РААС.
При гиперальдостеронизме (синдром Конна) альдостерон задерживает в организме натрий и выводит калий, что ведет к повышению АД за счет возрастания объема циркулирующей крови и развития гипокалиемии.
При феохромоцитоме гиперпродукция норадреналина и адреналина ведет к повышению АД за счет возрастания сердечного выброса, активации α-рецепторов, вызывающих увеличение ОПСС.
При тиреотоксикозе АГ связана с активацией САС и повышенной активностью РААС; при гипотиреозе – снижением эндотелий- и NO-зависимой вазодилатации, задержкой Na и воды.
При коарктации аорты врожденное сужение аорты в области перехода дуги аорты в нисходящий отдел приводит к престенотической гипертензии и постстенотической гипотензии.
При центрогенных АГ: повышение возбудимости симпатических сосудодвигательных прессорных центров.
План исследований, которые следует использовать для уточнения диагноза.
У всех пациентов при выявлении повышения АД в медицинском учреждении необходимо два измерения АД на двух разных визитах для постановки диагноза АГ. На каждом визите должно быть проведено не менее двух измерений АД с интервалом в 1-2 мин и еще одно дополнительное измерение при разнице между первыми двумя более 10 мм рт. ст. Уровень АД — это среднее из последних двух измерений.
На I этапе выполняют рутинные (обязательные для всех пациентов) исследования. На II этапе рекомендуются дополнительные исследования для уточнения генеза АГ, оценки поражения органов мишеней (ПОМ) и наличия ССЗ, цереброваскулярной болезни (ЦВБ) и ХБП. На III этапе проводят углубленное обследование для верификации вторичных форм АГ.
Обязательные исследования:
1. Всем пациентам с АГ рекомендуется определение антропометрических данных для выявления избыточной массы тела/ожирения, пальпация и аускультация сердца и сонных артерий, пальпация и аускультация периферических артерий для выявления патологических шумов, сравнение АД между руками хотя бы однократно и оценка пульса для исключения аритмии.
2. ОАК: гемоглобин и/или гематокрит, лейкоциты, тромбоциты.
3. Анализ мочи с микроскопией осадка, количественная оценка альбуминурии или отношения альбумин/креатинин.
4. Содержание в плазме крови глюкозы (натощак).
5. Содержание в сыворотке крови общего холестерина (ХС), ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, калия, натрия, триглицеридов, мочевой кислоты, креатинина (с расчетом СКФ*).
6. ЭКГ (в 12 отведениях)
Дополнительные исследования:
1. Домашнее и суточное амбулаторное мониторирование АД рекомендуется в отдельных клинических ситуациях: при выявлении гипертонии белого халата и маскированной АГ с целью оценки эффективности лечения и выявлении возможных побочных эффектов.
2. Гликированный гемоглобин (HbA1c), если глюкоза плазмы натощак ≥ 6,1 ммоль/лили если ранее был поставлен диагноз диабета.
3. Эхо-кардиография (ЭхоКГ) при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка.
4. УЗИ почек и дуплексное сканирование артерий почек.
5. Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий при указании в анамнезе на преходящую слабость в конечностях с одной стороны или онемение половины тела, а также мужчинам старше 40 лет, женщинам старше 50 лет и пациентам с высоким общим сердечно-сосудистым риском.
6. Лодыжечно-плечевой индекс в целях уточнения категории риска пациентам с симптомами значимого атеросклероза артерий нижних конечностей или пациентам умеренного риска, у которых положительные результаты данного исследования приведут к изменению категории риска;
6. Исследование глазного дна пациентам с АГ 2 и 3-ей степеней и сахарным диабетом для выявления гипертонической ретинопатии.
7. КТ или МРТ головного мозга для исключения инфарктов мозга, микрокровоизлияний и повреждений белого вещества и других патологических образований.
Расширенное обследование:
Поиск причин вторичной АГ – концентрация альдостерона плазмы (КАП), активности ренина плазмы (АРП) или прямого ренина плазмы (отмена спиронолактона за 6 недель), КАП/АРП, тест с 25-50 мг каптоприла, содержание К, Na, исследование кортикостероидов в надпочечниковых венах, геномное типирование методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР) для диагностики гиперальдостеронизма; определение в крови ТТГ, Т3св., Т4св.; оценка содержания ванилилминдальной кислоты в моче, суточный анализ мочи на метанефрин и норметанефрин; кортизол в крови и слюне; проба с дексаметазоном; рентгенография органов грудной клетки; брюшная аортография; флебография надпочечников; УЗИ щитовидной железы, почек, надпочечников; КТ или МРТ надпочечников, почек, КТ или магнитно-резонансная ангиография (МРА); полисомнографическое исследование.
Результаты обследований при предполагаемых заболеваниях.
О наличии АГ при оценке результатов суточного мониторирования АД (СМАД) свидетельствует среднесуточное АД ≥130/80 мм рт., при самостоятельном контроле АД (СКАД) ≥135/85 мм рт. ст. и при измерении медицинским работником АД ≥140/90 мм рт. ст.
• Пульсовое давление у лиц пожилого и старческого возраста ≥ 60 мм рт.ст. (субклиническое поражение органов-мишеней).
• Ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2)
• Абдоминальное ожирение (окружность талии ≥94 см для мужчин и ≥80 см для женщин).
Выявление факторов риска АГ или фоновых заболеваний при вторичных АГ:
• Дислипидемия: ОХС >4,9 ммоль/л и/или ХС ЛПНП>3,0 ммоль/л и/или ХС ЛПВП<1,0 ммоль/л у мужчин, ХС ЛПВП<1,2 ммоль/л у женщин, ТГ>1,7 ммоль/л (может быть при атеросклерозе)
• Повышенная глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–125 мг/дл) или сахарный диабет: Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л при двух измерениях подряд и/или Hb1Ac >7% и/или глюкоза плазмы после нагрузки >11,0 ммоль/л
• Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) 7,8-11,1 ммоль/л
Признаки вторичных АГ:
Первичный гиперальдостеронизм:гипернатриемии, гипокалиемия; тест с каптоприлом «+»: альдостерон сохраняется повышенным (в N снижается на 30%), низкая активность ренина в плазме крови.
Вторичный гиперальдостеронизм на фоне почечных и сосудистых заболеваний: в крови определяется не только избыточная концентрация альдостерона, но и повышенная активность ренина.
При семейном гиперальдостеронизме Iтипа гиперсекреция альдостерона подавляется глюкокортикоидами (дексаметазоном).
Гиперальдостеронизм: флебография надпочечников и раздельная катетеризация вен надпочечников: определение повышенной концентрации альдостерона в крови, оттекающей от правого и левого надпочечников.
Болезнь Кушинга: подавление кортизола утром до значения ниже 50 нмоль/л в пробе с 1 мг дексаметазона (иногда 2 мг), снижение АКТГ в утренние часы <10 пг/мл (<5 пг/мл).
Тиретоксикоз: снижение ТТГ, повышение Т3, Т4 – тиреотоксикоз; гипотиреоз - повышение ТТГ, снижение Т3, Т4. На УЗИ щитовидной железы – изменения размеров, диффузные и узловые изменения.
Феохромоцитома: повышение уровня ванилилминдальной кислоты в моче (>11 мг/сут) и метанефрина и норметанефрина в суточной моче (>1,8 мг/сут).
Поражение почек (как органа-мишени, так и причина вторичной АГ):
В анализе мочи с микроскопией осадка: пиелонефрит – лейкоцитурия, бактериурия; гломерулонефрит - гематурия, протеинурия.
Диабетическая нефропатия, нефропатия беременной или поражение почек как органа-мишени:
положительный результат на микроальбуминурию тест-полосками.
• Умеренная ХБП: СКФ 30-60 мл/мин/1,73м2 или тяжелая ХБП: СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта); протеинурия (>300 мг в сутки).
• Отношение альбумин/креатинин в утренней моче 30/300 мг/г (3,4-34 мг/ммоль)
ЭХО-КГ: Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) как поражение органа-мишени.
• ЭКГ: признак Соколова-Лайона (SV1+RV5)>3,5 мВ; модифицированный индекс Соколова-Лайона (самый большой зубец S + самый большой зубец R >3,5 мВ), RaVL>1,1 мВ; амплитуда зубца R в Корнельском показателе (RaVL+SV3) >20 мм для женщин, (RAVL+SV3) >28 мм для мужчин; Индекс Корнелла (произведение амплитуды и длительности комплекса QRS >244 мВ × мсек)
• ЭхоКГ: ИММЛЖ ≥115 г/м2 для мужчин и ≥95 г/м2 для женщин
• ИММЛЖ/рост2,7 (м>50 г/м2, ж>47 г/м2)
Признаки аортальной недостаточности: неполное закрытие аортального клапана во время диастолы, увеличение полости левого желудочка.
Коарктация аорты: турбулентный поток при ЭХО-КГ с цветным допплеровским картированием; двухсторонняя узурация нижних частей II-IX рёбер при рентгенографии грудной клетки;
на брюшной аортографии: сужение или полное закрытие просвета аорты.
Атеросклероз аорты: на УЗИ локальное или диффузное утолщение и уплотнение стенок аорты, неровность контуров.
Атеросклероз периферических сосудов:
• Ультразвуковые признаки утолщения стенки сонной артерии при УЗИ сосудов (ТИМ>0,9 мм)
• Скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии >10 м/с
• Лодыжечно-плечевой индекс <0,9
• Наличие бляшки при визуализации артерий.
Ретинопатия (поражение глаз как органа-мишени): кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва.
УЗИ почек.
Реноваскулярная АГ - разница размеров почек ≥ 1,5 см.
Пиелонефрит - расширение и деформация чашечно-лоханочной системы и изменение размеров почек.
Гломерулонефрит - двухстороннее утолщение паренхимы, неоднородность структуры, повышение эхогенности.
Кисты почек – кистозные образования.
КТ, МРТ. Первичный гиперальдостеронизм: гиперплазия коры надпочечников. Феохромоцитома: округлое образование с ровными контурами. Стеноз почечных артерий: фибромускулярная дисплазия, стенозирующий атеросклероз.
КТ, МРТ. Опухоли головного мозга, почек, надпочечников: обнаружение образований.
Синдром обструктивного апноэ во время сна:
полисомнографическое исследование - носоротовой поток воздуха, отсутствие воздушного потока при сохраняющихся усилиях грудной клетки, падение сатурации крови, храп в конце апноэ.
Принципы формулировки диагноза при АГ.
Необходимо указать стадию гипертонической болезни.
Общие принципы лечения синдрома АГ.
Степень повышения АД (степень АГ) обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если пациент принимает антигипертензивную терапию, то в диагнозе указывается наличие контроля АД (контролируемая/неконтролируемая АГ).
При формулировании диагноза максимально полно должны быть отражены факторы риска, ПОМ, ССЗ, ХБП и категория сердечно-сосудистого риска.
Целевое АД для данного пациента указывается в конце диагноза.
План лечения АГ составляется в соответствии с уровнем риска ССО. При низком и среднем риске у лиц с АГ 1-й степени без поражения органов-мишеней (ПОМ) рекомендуется изменение образа жизни (ОЖ) с оценкой состояния больного и началом медикаментозного лечения через 3 месяцев в случае безуспешности предпринимаемых усилий в отношении нормализации АД (АД≥140/90 мм рт. ст.).
У лиц с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском независимо от уровня АД антигипертензивную терапию (АГТ) назначают немедленно одновременно с рекомендациями по изменению ОЖ. Пожилым пациентам с АГ (даже в возрасте >80 лет), находящимся в удовлетворительном физическом состоянии, рекомендуется изменение образа жизни и АГТ при уровне САД ≥160 мм рт. ст.
Мероприятия по изменению образа жизни
- Прекращение курения – это является наиболее простым и очень эффективным методом снижения риска кардиоваскулярных заболеваний у больных АГ.
- Нормализация массы тела – (поддерживать нормальный ИМТ 20-25 кг/м2 и окружность талии (менее 94 см у мужчин и менее 80 см – у женщин).
- Ограничение потребления алкоголя. Новый расчет по Европейским рекомендациям идет на 1 единицу (10 мл чистого спирта, что соответствует 125 мл вина или 250 мл пива) и составляет 14 единиц в неделю для мужчин и 7 единиц в неделю для женщин. Превышение указанных лимитов многократно повышает риск развития инсульта.
- Увеличение физической активности: умеренные аэробные упражнения (например, ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание, фитнес) не менее 30 мин 5-7 дней в неделю.
- Снижение потребления поваренной соли до 5 г в сутки.
- Изменения в режиме питания - увеличение потребления свежих фруктов и овощей до 300-400 г в сутки, рыбы (не реже 2 раз в неделю), орехов, ненасыщенных жирных кислот (оливкового масла); потребление молочных продуктов низкой жирности; низкое потребление красного мяса.
Принципы медикаментозной терапии.
Перечисляются цели лечения АГ:
1) достижение целевого уровня АД;
2) коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение);
3) органопротекция;
4) лечение сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний.
Снижение АД должно быть постепенным. Прежде всего, следует добиваться снижения не цифр АД, а суточной вариабельности. Для исключения вариабельности следует назначить супер-лонг-препараты (более 24-часового действия) (периндоприл, амлодипин, телмисартан).
В настоящее время для лечения АГ рекомендованы 5 основных классов АГП: диуретики, β-адреноблокаторы (β-АБ), антагонисты кальция (АК), ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов AT1 (БРА). В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться α-АБ (доксазозин, празозин, теразизин), агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин) и прямые ингибиторы ренина (последняя группа в России пока не используется).
Препаратами первой линии, согласно европейским рекомендациям, должны быть ингибиторы РААС (поводы для прекращения их приема: неконтролируемая гиперкалиемия, повышение креатинина на 30% и более от исходного или развитие острого повреждения почек (факторы риска - СКФ менее 60 мл/мин, гиповолемия, диуретики, двухсторонний стеноз почечных артерий или односторонний стеноз + скомпрометированная контрлатеральная почка). Всем пациентам с АГ не рекомендуется назначение комбинации двух блокаторов РААС вследствие повышенного риска развития гиперкалиемии, гипотензии и ухудшения функции почек
Монотерапия на 1-й ступени лекарственной терапии имеет преимущества у пациентов с АД <150/90, имеющих возраст ≥80 лет, со старческой астенией (оценивается по опроснику «Возраст не помеха»), либо у лиц с повышенным риском развития побочных эффектов на лекарственную терапию. В случае неэффективности последней через 3-6 месяцев целесообразен переход на комбинированную терапию.
Пациентам с АД≥160/100 мм рт.ст., имеющим высокий и очень высокий риск ССО, полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения. Применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов (стратегия «одной таблетки») повышает приверженность к лечению. Рекомендованными комбинациями являются сочетания блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы – РААС (ИАПФ или БРА) с АК или тиазидными/тиазидоподобными диуретиками (ТД), предпочтительно в одной таблетке.
Примеры:
• ИАПФ + диуретик (нолипрел, нолипрел форте, нолипрел А Би-форте, энзикс, энап H, энап HL, ко-диротон, ко-ренитек, фозикард H);
• БРА + диуретик (микардис плюс, лозап плюс, теветен плюс);
• ИАПФ + АК (экватор);
• БРА + АК (эксфорж).
Если эффект не может быть достигнут на 2 препаратах, используется комбинация из 3 лекарственных средств и более. В качестве базовой сохраняет свои приоритеты тройная комбинация блокаторов РААС (ИАПФ или БРА), АК с ТД. Если целевые уровни АД не достигаются на трехкомпонентной терапии (т.е. АГ резистентная), рекомендовано присоединение малых доз спиронолактона (25-50 мг). При его непереносимости могут быть использованы эплеренон, или амилорид, или высокие дозы ТД, или петлевых диуретиков. К терапии также могут быть добавлены β-АБ (бисопролол) или α-АБ (доксазозин), а также агонист имидазолиновых рецепторов (например, рилменидин). β-АБ, могут быть назначены в качестве антигипертензивных препаратов при наличии специфических клинических ситуаций, таких как сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, необходимость контроля ритма при ФП, беременность или ее планирование. Например, препарат Престилол представляет собой комбинацию в одной таблетке бисопролола и периндоприла (5мг+5мг; 5мг+10 мг; 10+10 мг). Эта комбинация может быть рекомендована пациентам с АГ, нуждающимся в уменьшении ЧСС. Целевое ЧСС при АГ – менее 80 ударов в минуту.