Мы обсудили тазовые и косые с поперечными предлежания, тактику их ведения и особенности родов. Однако, при расположении малыша головкой вниз это не всегда означает правильное положение, иногда плод занимает патологические положения – их еще называют разгибательными предлежаниями плода.
читайте также первую часть материала:
Процент родов в разгибательном положении невелик до 1% от всех родов и обычно бывает в случае повторных родов. Бывает три вида такого положения – лицевое, лобное и переднеголовное предлежания.
Причинами возникновения подобных предлежаний являются те же факторы, что влияют на развитие всех аномальных предлежаний плода вообще – обычно это нарушение количества околоплодных вод, недоношенность или малый вес плода, нарушение тонуса матки или дискоординация ее сократительной активности, крупные размеры плода, узкий и часто плоский таз, нарушение крепления плаценты с ее полным или неполным предлежанием, аномалии развития плода или самой матки.
Характерной особенностью разгибательных предлежаний является изменение процесса родов, при котором требуется помощь опытного акушера и тогда роды можно вести через естественные пути, не навредив маме и малышу.
Переднеголовной тип предлежания.
Диагностику этого вида предлежания при беременности провести сложно, поэтому учитываются возможные факторы риска и особенности течения беременности. При наружном обследовании живота акушер-гинеколог может обнаруживать более высокое стояние дня матки, малыш лежит в заднем виде, а размер головки определяется 12 см и более. Подтвердить подозрения врача помогает ультразвуковое исследование плода.
Особенностью данного положения является нередкий переход в обычное затылочное или более сильное разгибание. И наибольшая информация о возможном механизме родов в переднеголовном предлежании получается врачом уже в начале родовой деятельности.
При осмотре на кресле в первый период родов обнаруживается стояние на одном уровне обоих родничков – большого и малого или даже заниженное положение большого родничка. Обычно в плоскости малого таза стреловидный шов становится поперечно или косо. Если при обычном положении ведущей точкой является область малого родничка, при этом виде предлежания ею является большой родничок.
После родов можно уточнить положение по форме головки – родовую опухоль обнаруживают в области большого родничка, и форма головки становится вытянутой, что называют брахицефалией или башенной конфигурацией.
Если малыш лег спинкой к позвоночнику мамы, тогда при родах родовая опухоль будет в области родничка, а головка станет огурчикообразной – вытянутой в длину (долихоцефалия). Наиболее выражены изменения головки при плоском тазе мамы.
Как протекает беременность и роды?
При беременности в таком виде предлежания осложнения могут не выявляться, однако, если головка в плоскости малого таза очень подвижна, тогда не формируется внутреннего пояса прилегания, из-за чего может происходить ранее излитие околоплодных вод, иногда еще до начала родов.
В первый период родов при этом предлежании также возможно ранее излитие вод, и затягивание потом из-за этого второго периода родов. Из-за такого положения роды грозят развитием повышенного травматизма для родовых путей мамы, есть риск гипоксии или травмы малыша. Если беременность перенашивается, таз узкий или плод крупный, а возраст женщины старше 30 лет, возможно, показано будет проведение КС.
Ведение родов обычно очень бережное и практикуется индивидуальный подход. Если беременность доношена, плод небольших размеров и таз вместителен, возможны самостоятельные роды, но если воды изливаются рано, возможно, понадобится стимуляция или профилактика гипоксии плода и слабости родовой деятельности.
По мере открытия шейки матки контролируют соответствие размеров головки тазу, но ничего не пытаются перевести в другое положение – это опасно. Во втором периоде родов опасным осложнением может стать низкое поперечное стояние стреловидного шва. Из-за этого движение головки будет затруднено даже при хороших схватках – так как головка встала самой широкой частью в самую узкую часть таза мамы. При таком состоянии показаны акушерские щипцы и это опасность тяжелых травм.
Однозначно показано КС при крупных размерах плода, переношенной беременности, узком тазе и взрослом возрасте беременной женщины, при слабости родовых сил. После родов проводят профилактику кровотечений ведением сокращающих средств.
Лобный тип предлежания.
Эти предлежания редки и обычно происходят из-за более сильного, чем в предыдущем случае разгибания головки крохи. Обычно это переходное состояние из переднеголовного в лицевое предлежание, соответственно, и причины его возникновения аналогичны предыдущему случаю.
Диагностировать этот вид предлежания по наружному акушерскому осмотру сложно, его можно только предположить по высоте стояния дна матки, и обнаружению угла между затылком и спинкой малыша. сердцебиение лучше выслушивается со стороны грудной клетки, а не спинки малыша. влагалищное исследование определяет лобную часть головки малыша, можно прощупать лобный шов и переносицу, надбровные дуги и глазницы, и с другой стороны большой родничок.
После того, как малыш родится, по конфигурации головки можно подтвердить лобное предлежание, родовая опухоль локализуется в области лба, и головка имеет вид пирамиды. Существенную помощь в определении предлежания оказывает ультразвуковое исследование.
Лобное предлежание является неблагоприятным для естественных родов, особенно если размеры таза нормальные или таз сужен, если плод доношенный или переношенный. Самостоятельные роды в данном случае невозможны потому, что головка будет двигаться по родовым путям своим наибольшим размером – по окружности от подбородка до макушки средний диаметр равен 13.5 см. размеры таза не позволяют родить такую головку.
Возможность родов естественным путем есть лишь при очень малых размерах плода или недоношенности и очень объемном тазе. Прогнозы для плода в этих случаях не очень благоприятный.
Как протекает беременность и роды.
Течение беременности до третьего триместра не отличается от обычной, но повышен риск дородового излития околоплодных вод, гипоксии плода. Длительный безводный промежуток вызывает риск развития инфицирования у плода.
Роды при доношенном плоде и нормальном тазе не могут быть естественными, даже если родовая деятельность хорошая, есть угроза разрыва матки и клинически узкий таз. Роды могут закончиться сами если в начале родов головка перейдет в затылочное или лицевое положение. Однако, травматизм подобных родов высокий и обычно прибегают к операции кесарева сечения.
Обычно женщину с лобным предлежанием кладут в стационар заранее и готовят к родам. Если происходит дородовое излитие околоплодных вод – проводят срочное КС. Если в первом периоде родов воды не отошли, возможны попытки смены положения плода. Если же воды отходят и головка не меняет положения - женщине показано экстренное КС.
Лицевой тип предлежания.
Этот вид предлежания встречается чаще первых двух и это максимальная степень разгибания головки плода во входе в область малого таза. Причины для образования подобного положения те же, что и в предыдущих двух случаях, но довольно часто это предлежание возникает из лобного.
Диагностику этого вида предлежания основывают на основе данных наружного акушерского осмотра и затем обследования женщины на кресле. Обнаруживается максимальное разгибание головки, а из-за этого при наружном обследовании женщины определяется углубление между областью головки и спинки плода, отсутствует характерная выпуклость на спинке плода. Сердечные тоны малыша прослушивают на стороне его грудной поверхности.
При осмотре на кресле определяются части лица малыша – подбородок, область надбровных дуг и глазниц, носик, рот с валиками десен. Важно отличить это от ягодичного предлежания, так как проверка идет через плодный пузырь, а таки ягодичек могут быть отечными и при прощупывании выявится копчик и крестец, область седалищных бугров. Исследование проводят очень аккуратно для профилактики травм лица и глаз, а если это ягодички – половых органов.
По положению подбородка можно определить, с какой стороны у него спинка и куда она повернута – к позвоночнику или к брюшной стенке.
Как протекают беременность и роды.
При беременности, в последнем триместре, возможны раннее отхождение околоплодных вод из-за неполноценного прилегания головки плода ко входу в область малого таза. Из-за этого может развиваться гипоксия в связи с уменьшением объема матки и ограничения маточно-плацентарного кровотока, могут выпадать петли пуповины.
Возможны самостоятельные роды в заднем виде лицевого предлежания, когда спинка плода расположена к позвоночнику мамы. Кроме того, необходимы условия – доношенная беременность, некрупный плод. Обычно эти роды длятся несколько дольше обычного, чем при затылочном предлежании, но заканчиваются благополучно.
Обычно для облегчения прохождения крохи по родовому каналу и профилактики разрывов промежности делают эпизиотомию, рассечение тканей промежности. Осложнения подобного вида родов обычно бывают – разрывы мягких тканей промежности и если мама не слушается акушера – может быть опасность травмы малыша.
А вот роды в лицевом предлежании и переднем виде (спинка повернута к передней брюшной стенке мамы) – это очень тяжелые роды. Движение головки осуществляется по вращательной и она вклинивается в таз, опасно это разрывами матки и гибелью плода. Поэтому, подобные роды заканчиваются операцией кесарева сечения. Родителей пугает внешний вид малыша, рожденного в лицевом предлежании – у него багрово-красное и отечное личико.
Как ведут беременность и роды в лицевом предлежании?
Если на последних неделях беременности обнаружено лицевое предлежание, беременную заранее положат в родом для подготовки к родам и решению вопроса о способе их проведения. Важно поберечься для того, чтобы не произошло разрыва плодного пузыря и дородового излития околоплодных вод. Роды ведут естественно, следя за тем, чтобы плод занял заднюю позицию на выходе из таза, врач будет следить за сердцебиением и характером схваток.
Если состояние плода или мамы вызывает опасение, либо плод большой по размерам, переношен, есть опасность гипоксии – назначается плановое кесарево сечение, а если роды ужа начались – экстренное.
Мы обсудили с вами основные аномальные предлежания плода, но не нужно бояться, если у вас обнаружили одно из них. Самое важное – подробно и детально обсудить с врачом все за и против в естественных или оперативных родах, не проявлять геройства и не отказываться от операции кесарева сечения, если врач на ней настаивает, помогать врачу во всем, особенно если выбраны естественные роды – они в вашем случае будут нелегкими и во многом от вас будет зависеть их исход.
Врач и акушерка будут четко вести роды, давая вам команды – когда дышать и не дышать, когда тужиться или нет – соблюдение правил командности в этих родах поможет вам благополучно родить малыша. главное – не бояться!