Коронарная ангиография — это инвазивное диагностическое исследование, выполняемое в условиях рентгенооперационной путем введения контрастного вещества в устья коронарных артерий под рентгенологическим контролем. Коронарография применяется для оценки коронарного русла (сужения и их протяженность, степень выраженности и локализация атеросклеротических изменений), определения тактики лечения и прогноза у больных с симптомами ишемической болезни сердца (ИБС). Она также применяется для изучения динамики коронарного атеросклероза, непосредственных и отдаленных результатов баллонной ангиопластики, стентирования, коронарного шунтирования и медикаментозного лечения.
Коронароангиография - золотой стандарт диагностики ИБС.
Показания к проведению коронарографии:
Больные с острым инфарктом миокарда в первые часы заболевания и при ранней постинфарктной стенокардии;
Для решения вопроса о тактике лечения больных ИБС (ангиопластика или коронарное шунтирование) в случае малоэффективности медикаментозной терапии; для уточнения диагноза у больных ИБС при трудно интерпретируемых или сомнительных данных неинвазивных методов;
Для определения состояния коронарного русла у определенных групп профессий, связанных с повышенным риском (летчики, космонавты, водители транспорта), в случаях подозрения на ИБС.
Противопоказания к проведению коронарографии:
Абсолютных противопоказаний в настоящее время для крупных катетеризационных ангиографических лабораторий нет, кроме отказа больного от проведения процедуры. Поэтому лечащий врач кардиолог обязан осведомить пациента о КАГ, о выполнении процедуры, о возможных осложнениях и значимости.
Относительные противопоказания:
- неконтролируемые желудочковые аритмии (тахикардия, фибрилляция); неконтролируемая гипокалиемия или дигиталисная интоксикация; неконтролируемая высокая артериальная гипертензия;
- различные лихорадочные состояния, активный эндокардит;
- нарушения свертывающей системы крови;
- аллергия на контрастные вещества и непереносимость йода;
- острая почечная недостаточность или тяжелая хроническая почечная недостаточность;
- активное желудочно-кишечное кровотечение;
- острое нарушение мозгового кровообращения; тяжелая анемия.
Подготовка пациента
Необходимо собрать подробный анамнез, акцентируя внимание на аллергологическом статусе, ранее перенесенных вмешательствах, наличии сопутствующих заболеваний.
Обследование включает в себя: электрокардиограмму, общий и биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование предполагаемого места доступа. Не следует принимать пищу за 6 часов до иссследования. Непосредственно перед процедурой нужно обеспечить внутривенный доступ и провести премедикацию седативными и антигистаминными препаратами. После исследования выпить или ввести внутривенно не менее 1 литра жидкости.
Доступы для выполнения КАГ:
Существует 2 основных доступа: через лучевую артерию и через бедренную артерию.
Лучевой (радиальный) доступ имеет как свои преимущества, так и недостатки. Пункция лучевой артерии в области запястья предполагает простоту гемостаза, более раннюю активизацию больного, меньшее количество местных осложнений. Но при радиальном доступе могут возникать сложности с проведением катетера в восходящую часть аорты из-за извитости и склонности к спазмированию лучевой, плечевой и подключичной артерий, а также в большинстве случаев отсутствует возможность установки интродьюсеров диаметром более 6 F.
Бедренный доступ. Перед проведением местной анестезии врач должен определить анатомические ориентиры, такие как паховая связка, идущая от переднего верхнего гребня подвздошной кости к лонному бугорку. Бедренная артерия пересекает паховую связку в точке, расположенной на 1/3 от медиального конца связки. Артериальный пульс хорошо прощупывается на 2—3 пальца ниже паховой связки, это место и является оптимальным местом пункции. Выбор места для пункции бедренной артерии является одним из важнейших моментов: при пункции выше паховой складки увеличивается риск кровотечения в забрюшинном пространстве, в свою очередь, слишком низкая пункция бедренной артерии может привести к развитию псевдоаневризм и артериовенозных соустий. В случае выраженного ожирения, извитости и при выраженном атеросклеротическом поражении бедренных артерий, диссекциях либо аневризмах аорты использование бедренного доступа может быть затруднено или противопоказано. После проведения местной анестезии в предполагаемом месте пункции делается неглубокая насечка скальпелем.
В основном применяют лучевой доступ, он более прост и удобен для пациента и хирурга, как в момент процедуры, так и после нее.
Коронарография является сравнительно безопасным методом, с накоплением опыта ее проведения риск серьезных осложнений небольшой:
0,06-0,09% - инфаркт миокарда
0,4% - возникновение аритмий
0,07-0,2% - острое или преходящее нарушение мозгового кровообращения.
0,05% - смертность.
Примерно у 1,6% пациентов могут возникнуть осложнения со стороны места пункции (кровотечения, гематомы, тромботические окклюзии, псевдоаневризмы артерии, артериовенозные соустья, диссекции и спазмы сосудов), что в ряде случаев может потребовать хирургического лечения или переливания крови. Очень редко возможны такие осложнения, как повреждение стенки сердца, выраженная аллергическая реакция на контрастное вещество, контрастная нефропатия, лактоацидоз, микроэмболия, инфекционные осложнения.
После выбора места пункции (бедренный/лучевой) хирург обезболивает его раствором лидокаина. Затем производит непосредственно саму пункцию артерии специальной иглой для пункции. Через нее в просвет сосуда проводится проводник. Игла удаляется. Затем по нему в сосуд проводится интродьюсер (катетер с клапаном, через который в сосуд проводят нужный инструментарий: катетеры, проводники и т.д).
Далее заводится "диагностический проводник" в просвет аорты, по которому к устьям коронарных артерий проводят диагностические катетеры.
После завершения процедуры КАГ все инструменты удаляются. На место пункции накладывается гемостаз. Для остановки кровотечения из места пункции бедренной артерии можно использовать различные виды закрывающих устройств либо мануальную или механическую компрессию и давящую повязку. При мануальной компрессии давление оказывается на бедренную артерию проксимальнее места пункции в течение 20 мин, после чего накладывается асептическая давящая повязка на 8—10 часов в зависимости от величины интродьюсера.
Что видит рентгенхирург при снятии КАГ:
На данных снимках представлена левая коронаярная артерия с отходящими от нее ветвями. Вариант нормы.
На данных снимках представлена правая коронаярная артерия. Вариант нормы.
Пациент получает надлежащие указания от хирурга по поводу предстоящего гемостаза.
Литература:
Е. В. Меркулов, В. М. Миронов, А. Н. Самко М52 КОРОНАРНАЯ АНГИОГРАФИЯ, ВЕНТРИКУЛОГРАФИЯ, ШУНТОГРАФИЯ. В иллюстрациях и схемах. М.: Медиа-Медика, 2011.– 100 с.: ил.
Савченко, А. П. Интервенционная кардиология. Коронарная ангиография и стентирование / Савченко А. П. , Черкавская О. В. , Руденко Б. А. , Болотов П. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 448 с.
