Среди причин первичной обращаемости за помощью к врачу акушеру-гинекологу жалобы на тазовые боли составляют более 60%. Между народная ассоциация по изучению боли (International Association for the Study of Pain — IASP) определяет хроническую тазовую боль (ХТБ) как самостоятельное заболевание, проявляющееся постоянными болями в нижних отделах живота и поясницы, существующими не менее 6 месяцев, интенсивность которых не соответствует степени выявляемой патологии.
Диагностика причин хронических тазовых болей во всем мире является чрезвычайно сложной и неоднозначной проблемой. Хроническая тазовая боль, с одной стороны, может быть симптомом какого-либо гинекологического, соматического или психического заболевания, с другой — иметь вполне самостоятельное значение, являясь ажнейшей составляющей своеобразного симптома-комплекса «боль-болезнь», известного в мировой литературе как синдром хронической тазовой боли. В процессе трудоемкого и дорогостоящего обследования этих больных установить непосредственную связь болевого синдрома с гинекологическими заболеваниями не всегда представляется возможным.
Одним из ведущих факторов формирования хронического болевого синдрома у женщин считают стойкое нарушение регионарной гемодинамики при тазовом венозном полнокровии. В отечественной литературе для обозначения данного патологического состояния авторы используют различные понятия: «варикозная болезнь таза», «варикозное расширение вен малого таза» (ВРВМТ) или «синдром венозного полнокровия малого таза». Такой терминологический подход характеризует в определенной мере и отсутствие единого взгляда на вопросы патогенеза, диагностики и лечения этого состояния и, соответственно, истинной частоты встречаемости. Так, при первичном обращении к гинекологам по поводу хронических тазовых болей диагноз ВРВМТ ставят лишь в 2–4 % случаев, в то время как при целенаправленном обследовании возможность подтвердить патогенетическое значение варикозного расширения вен малого таза в синдроме ХТБ достигает 30%. В связи с этим в тактике ведения больных, как правило, преобладает использование хирургических методов лечения и повышается частота гистерэктомии даже у женщин репродуктивного возраста, нередко по эмпирически составленным показаниям.
Причины и механизмы развития варикозного расширения вен малого таза до конца не раскрыты. Большинство авторов признают исключительную роль гендерных анатомических особенностей ве-нозной системы малого таза. Известно, что v. iliaca externa у женщин имеет клапаны в 35 % случаев, а в v. iliaca communis и v. ovarica sinistra — они отсутствуют. Венозная сеть малого таза женщины в силу особенностей строения, функционального состояния и гормональной зависимости, создает «идеальные» условия для развития варикозной болезни.
На основании результатов многопланового исследования сформировалась концепция о том, что варикозная болезнь является заболеванием генетически детерминированным. По наследству передается не сама варикозная болезнь, а генетиче-ски обусловленные особенности строения венозной стенки: недостаточная оснащенность вен клапанами и/или их врожденная структурно-функциональная неполноценность, обусловленная системными проявлениями дисплазии соединительной ткани. Слабость соединительнотканного каркаса вен не обеспечивает однонаправленный поток крови, что приводит к функциональной перегрузке сосудов малого таза. В итоге наблюдается хроническая венозная гипертензия, формирующая, в свою очередь, следующее звено патогенеза ВРВМТ.
Нарастающая гипоксия венозной стенки, вызванная стазом крови в просвете сосуда, повреждает эн-дотелий с последующей структурной перестройкой всех компонентов сосудистой стенки. В связи с атрофией и некробиозом гладкомышечных структур варикозно измененной вены сосудистая стенка теряет функциональную способность реагировать на увеличивающуюся гемодинамическую нагрузку. Часть крови из артериол непосредственно оттекает в вены, однако это способствует усугублению микроциркуляторных нарушений и прогрессированию тканевой гипоксии. Ухудшение транскапиллярного обмена веществ и транспорта кислорода приводит к развитию трофических изменений в мягких тканях, гиперпродукции биологически активных веществ (брадикинин, ионы калия и водорода и др.), которые, в свою очередь, повышают проницаемость капилляров. Все эти факторы в совокупности вызывают расширение зоны повреждения эндотелия и повышение в крови содержания медиаторов воспаления. Биологически активные вещества, проявляя свойства альгогенных субстанций, воздействуют на мембрану нервных окончаний и приводят к возникновению афферентного болевого сигнала. Возбуждение распространяется также и антидромно, в соседние ветви терминалей афферентных нервных волокон. При этом происходит выделение сенсорных нейротрансмиттеров, развитие так называемого нейрогенного воспаления и сенситизации ноцицептивных нейронов. Повышенная возбудимость ноцицептивных нейронов характеризуется увеличением их спонтанной активности, возрастанием чувствительности к возбуждающим стимулам при повторяющейся болевой стимуляции и отражает снижение порога болевой возбудимости.
Таким образом, следствием ВРВМТ является каскад патологических реакций, в который вовлекается рецепторный и проводниковый аппарат периферической нервной системы. Дегенеративно-дистрофические изменения в иннервируемой зоне формируют порочный круг и создают условия для хронизации болевого синдрома.
В доступной литературе появились сообщения о результатах исследований ВРВМТ инвазивными и неинвазивными методами, с использованием визуальных, морфологических, биохимических параметров. Так, показано, что при тазовой рентгеноконтрастной флебографии у значительной части пациентов с ХТБ выявлен синдром венозного полнокровия малого таза, связанный с рефлюксом крови по яичниковым венам. Однако полученные результаты в основном имеют отношение к характеристике состояния венозной сети и степени нарушения оттока крови в венах малого таза. В то же время, исходя из известных положений о механизмах развития ВРВМТ, представляется, что ключевым моментом в тактике ведения больных является информация о тканевой перфузии.
На современном уровне изучить особенности тканевой перфузии возможно методом ультразвуковой высокочастотной допплеровской флоуметрии (прибор «Минимакс-Допплер-К», СПб., Россия), показавшим свою диагностическую значимость в стоматологии, хирургии, неврологии, при системных заболеваниях терапевтического профиля и др. В связи с этим появилась возможность неинвазивной инструментальной оценки функциональных характеристик тканевого кровотока у женщин с варикозным расширением вен малого таза in vivo.
Для исследования микроциркуляции в гинекологической практике данный прибор применяется впервые.
Цель исследования
Определение особенностей реактивности сосудов микроциркуляторного русла матки у женщин с хроническими тазовыми болями при варикозном расширении вен малого таза.
Материалы и методы исследования
Были обследованы 20 условно здоровых женщин репродуктивного возраста (средний возраст — 35,4±1,7 года) и 20 женщин (средний возраст — 35,5±2,7 года) с хроническими тазовыми болями при варикозном расширении вен малого таза. Диагноз ВРВМТ верифицирован при лапароскопическом исследовании.
Для объективной оценки болевого синдрома нами использована визуально-аналоговая шкала (ВАШ). Результаты интерпретировали следующим об-разом: 0 — нет боли; 1–3 балла — слабая боль; 4–6 — умеренная боль; 7–9 — сильная боль; 10 — нестерпимая боль. Сильная боль отмечалась у 8 женщин, умеренная — у 7, слабая — у 5. Все пациенты обследованы вне периода обострения боли, на фоне отмены приема лекарственных средств не менее 5–7 суток до исследования.
Исследование гемодинамических характеристик кровотока в микроциркуляторном русле матки проводилось методом ультразвуковой высокочастотной допплерографии (прибор «Минимакс-Допплер-К», СПб., Россия), датчиком с частотой излучения 20 МГц, позволяющим определить кровоток в ткани до глубины 5 мм. Определяли объемную систолическую скорость кровотока по кривой средней скорости — Qas (мл/мин). Исследование проводи-лось в стандартных условиях: пациенты находились в спокойном состоянии, в положении лежа, при температуре воздуха 22–24 ºC. В течение часа перед исследованием испытуемые не принимали пищи, напитки, не курили.
С целью оценки реактивности сосудов микроциркуляторного русла матки в работе использовали функциональные пробы. Нами разработана методика проведения фармакологических аппликационных проб в области влагалищной части шейки матки. Было проведено клиническое поисковое исследование, направленное на выбор оптимальной точки для изучения микрогемодинамики матки методом ультразвуковой высокочастотной допплерографии. Для оценки реактивности микрососудов матки ис-пользовали пробы с вазоактивными препаратами (ацетилхолин хлоридом и нитроглицерином), вводимыми методом аппликации. Ацетилхолин дает возможность оценить эндотелийзависимую вазоди-латацию, поскольку он через воздействие на М1- и М2-рецепторы эндотелия увеличивает образование оксида азота (NО), простациклина (PGI2), эндотелиального гиперполяризующего фактора (EDHF) с последующим развитием вазодилатации [21], а ни-роглицерин — эндотелийнезависимую, так как явля-ется донатором NО, действующим непосредственно на гладкомышечные клетки сосудистой стенки. Объемную систолическую скорость кровотока (Qas) определяли в зоне введения вазоактивного вещества до и после завершения аппликации ежеминутно до возвращения значений показателей перфузии к исходному уровню. Оценивали время начала и амплитуду реакций (максимальный прирост Qas), скорость возвращения к начальным значениям показателей, параметры площади оценки интегральной реакции.
Процент прироста кровотока (Q %) выражали как
Q % увел = Qmax — Qисх / Qисх · 100,
где Qmax — максимальный кровоток; Qисх — исходный кровоток.
Параметры площади оценки интегральной ре-акции:
Σ(Qas1+ Qas2+... Qasn) (мл).
Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0).
Результаты
Показатели гемодинамики в покое не имели существенных различий у здоровых и пациентов с тазовыми болями: исходная объемная скорость тканевого кровотока у больных с ХТБ при варикозном расширении вен малого таза составила 0,042±0,003 мл/мин, достоверно не отличаясь от Qas у здоровых лиц (p>0,05).
При проведении пробы с ацетилхолином в контрольной группе отмечено отчетливое увеличение скорости объемного кровотока в зоне аппликации вазоактивного вещества начиная с первой минуты (до 138,6 % от исходных значений), максимальный прирост кровотока зарегистрирован на второй ми-нуте (156,5 % от исходного). Параметры площади оценки интегральной реакции — 0,494±0,0037 мл. Возвращение к фоновым значениям объемной скорости кровотока наблюдалось на седьмой минуте исследования (рис. 1).
У больных с ХТБ при варикозном расширении вен малого таза профиль и кинетика реакций на ацетил холин была иной, чем у здоровых лиц. Увеличение скорости объемного кровотока отмечено на первой минуте пробы с ацетилхолином (118,6 % от исходных значений), максимальный прирост кровотока зарегистрирован на третьей минуте (130,6 % от исходного) (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем) (рис. 1). Однако амплитуда реакций у больных с разной интенсивностью болевого синдрома была неодинаковой: у больных со слабой и умеренной болью (1–6 баллов по ВАШ) она была такой же, как у здоровых (p>0,05), а с сильной болью (7–9 баллов по ВАШ) — меньше, чем в группе контроля (p<0,05). В последующие минуты наблюдалось постепенное уменьшение Qas, достижение уровня исходных значений отмечалось на восьмой минуте. Параметры площади оценки интегральной реакции — 0,383±0,0042 мл. Продолжительность вазодилататорного ответа у больных составила 6 минут.
Эндотелийнезависимую вазодилатацию оценивали в пробе с нитроглицерином. Аппликация нитроглицерина в контрольной группе привела к увеличению скорости объемного кровотока с первой минуты, максимальное значение было достигнуто на четвертой минуте (152,2 % от исходных значений), а возвращение к фоновым значениям объемной скорости кровотока отмечено на седьмой минуте. Параметры площади оценки интегральной реакции — 0,449±0,0020 мл. Длительность вазодилатации составила шесть минут (рис. 2).
У больных с ХТБ при варикозном расширении вен малого таза кинетика ответа на нитроглицерин была иной: отмечалось более медленное нарастание объемной скорости кровотока с достижением мак симальных значений только на четвертой минуте (131,5 % от исходных значений) (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем). Параметры площади оценки интегральной реакции — 0,404±0,0031 мл. Достоверной разницы по амплитуде реакций, т. е. по максимальному приросту Qas, у пациентов с разной интенсивностью болевого синдрома по ВАШ но не было. Снижение скорости кровотока отмечалось с пятой минуты, однако возвращения Qas к значениям, достоверно не отличающимся от исходных величин, у пациентов с сильной болью не наблюдалось. При этом нормализация Qas у пациентов со слабой и умеренной болью отмечалась к восьмой минуте.
Таким образом, у больных с ХТБ при варикоз ном расширении вен малого таза были выявлены нарушения эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации, что считают возможным объяснить проявлением дисфункции эндотелия. Выявлена связь между значениями субъективной количественной самооценки тазовой боли и параметрами микрогемодинамики — высоким значениям показателей боли соответствовали низкие значения реактивности микрососудов матки на функциональные пробы. Аппликационные фармакологические пробы с ацетилхолином и нитроглицерином могут быть использованы для оценки функционального состояния сосудов микроциркуляторного русла матки и уточнения роли дисфункции эндотелия в механизме нарушений регионарного кровообращения.
Автор статьи: Чхаидзе И.З.
Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский факультет, кафедра акушерства и гинекологии
Спасибо за 🧡 подписку и палец 👍 вверх!