В проспективном когортном исследовании датских специалистов по планированию беременности мы изучили связь между использованием антибиотиков, определяемым по заполненным рецептам, в целом и по типам антибиотиков (пенициллины, сульфаниламиды и макролиды), и вероятностью зачатия в течение цикла. Мы предполагаем, что применение антибиотиков в целом и по их видам связано со снижением вероятностью зачатия.
МЕТОДЫ
Исследование началось в 2007 г. и было расширено в 2011 г. для сбора данных о питании и включения мужчин-партнеров. Участников набирали по всей Дании, в основном с помощью интернет-блогеров, рекламы в Интернете и приглашений в национальной официальной системе цифровой почты. Для подтверждения пригодности к участию в исследовании перед получением базового опросника участники заполняли скрининговую анкету и форму согласия. Участницам было предложено отвечать на вопросы анкеты раз в два месяца до наступления беременности или окончания наблюдения (12 месяцев), в зависимости от того, что наступит раньше.
В исследование были включены жительницы Дании в возрасте 18-49 лет, пытающиеся зачать ребенка, состоящие в отношениях с мужчиной и не прибегающие к лечению бесплодия. Всего в исследование было включено 14 257 женщин, из которых мы исключили 461 участницу, участвовавшую в исследовании более одного раза (возможно многократное участие), 753 участницы с неполными или недостоверными данными о менструальном цикле и 216 беременных на момент начала исследования. Поскольку данные о назначении препаратов были доступны только до 2020 г., мы исключили участников, которые зарегистрировались после 29 ноября 2020 г., обеспечив, таким образом, окно воздействия, соответствующее по крайней мере одному менструальному циклу для всех участников. Наконец, мы исключили 28 человек, отозвавших свое согласие, и 3083 человека, которые пытались зачать ребенка в течение более 6 циклов (1603) или 6 месяцев (1480) на момент начала исследования, чтобы исключить обратную причинно-следственную связь, обусловленную изменением женщинами своего образа жизни и нерешительностью в отношении приема антибиотиков в связи с бесплодием. Таким образом, окончательная когорта состояла из 9462 женщин.
Оценка воздействия антибиотиков
Датский национальный реестр рецептов регистрирует данные индивидуального уровня обо всех рецептурных препаратах, отпускаемых в датских муниципальных аптеках с 1995 г. Мы определяли потребление антибиотиков по заполненным рецептам. Мы получили данные обо всех рецептах на антибиотики, выписанных в первичной медицинской помощи каждому из участников исследования с первого цикла наблюдения до конца наблюдения (максимум 12 циклов наблюдения). Мы классифицировали препараты в соответствии с подгруппами антибиотиков:
· пенициллиновые
· сульфониламидные
· макролидные
· и прочие
Оценка беременности и циклов, подверженных риску
В исходной анкете участницы сообщали количество менструальных циклов или месяцев, в течение которых они пытались зачать ребенка до начала исследования, дату последней менструации (ПМ), длину менструального цикла (количество дней) и регулярность цикла (да или нет). В каждой последующей анкете участницы повторно указывали свой статус беременности, включая предшествующие потери беременности, начало лечения, длину менструального цикла, регулярность цикла и дату последней менструации.
Мы разработали алгоритм для оценки промежуточных дат, не отраженных в последовательных анкетах, которые заполнялись примерно каждые 8 недель. В алгоритме использовались сообщенные даты ПМ и данные о длительности цикла (подробности описаны в дополнительном тексте, доступном в Интернете). Для участниц, сообщивших о нерегулярных циклах, мы определили среднюю длину цикла как 32 дня. Для участниц, сообщивших о регулярных циклах, мы использовали по возможности сообщали длину цикла. Если некоторые значения продолжительности цикла отсутствовали, мы использовали среднее значение продолжительности цикла для конкретного участника, за исключением случаев, когда отсутствовали все значения, в этом случае продолжительность цикла определялась как 28 дней.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В аналитическую когорту вошли 9462 участника, из которых 11,9% (1130) выписали хотя бы один рецепт на антибиотик в любой момент времени в течение наблюдения (от исходного уровня до конца наблюдения): 2,8% (263) выписали 1 рецепт, 6,6% (625) - 2 рецепта и 2,6% (242) – 3 рецепта. В целом 8,6% участников выписывали рецепт на пенициллины, а на сульфаниламиды и макролиды - 2,1% и 1,8% соответственно.
На момент начала исследования средний возраст принимавших и не принимавших антибиотики составлял
29 лет. Распределение исходных характеристик, таких как возраст партнера, регулярность цикла, паритет, употребление алкоголя, наличие хронических заболеваний, было одинаковым в обеих группах. По сравнению с теми, кто не употреблял антибиотики, потребители антибиотиков несколько чаще страдали ожирением, были менее физически активны, курили, имели в анамнезе ИППП, и имели более низкий уровень образования.
Распределение большинства исходных характеристик среди участников по категориям антибиотиков (пенициллины, макролиды или сульфаниламиды) было сходным. Однако по сравнению с пенициллинами и макролидами участницы, использующие сульфаниламиды, реже были курильщиками и выбирали время полового акта в соответствии со своим фертильным окном.
В аналитическую выборку вошли 9462 участницы, обеспечившие за время наблюдения 34 518
менструальных циклов, из которых 5846 (62%) забеременели. Медиана наблюдения составила 3 цикла. Мы рассчитали, что 71,0% и 86,5% участниц забеременели в течение 6 и 12 циклов, соответственно. В общей сложности 773 (8,2%) участницы не забеременели, 201 (2,1%) прекратили попытки зачать ребенка, 503 (5,3%) начали лечение бесплодия, 2342 (24,7%) прекратили отвечать на вопросы анкеты до начала исследования.
Вцелом 7120 участников и 2342 человека, не завершивших исследование, были схожи по исходным характеристикам (возраст женщины и партнера, регулярность цикла, паритет, употребление алкоголя, наличие хронических заболеваний и ИППП). Однако среди тех, кто не завершил исследование, чаще встречались курильщики и люди с более низким уровнем образования, чем среди тех, кто его завершил. В целом 4,5% участников исследования повторно выписали хотя бы один рецепт на антибиотики в течение первого цикла наблюдения по сравнению с 4,8% участников, не завершивших исследование.
Связь между любым применением антибиотиков и вероятностью зачатия была сильнее среди участников в возрасте до 30 лет по сравнению с участниками в возрасте после 30 лет. Аналогично, ассоциации для вероятности зачатия и воздействия сульфаниламидов или макролидов были сильнее среди участников пеницилинов.
При стратификации по календарному времени регистрации мы наблюдали более низкую подверженность любому применению антибиотиков в более поздний период - 15% (2007-2013 гг.) против 8% (2014-2020 гг.), причем эта закономерность была сходной для всех типов антибиотиков. Кроме того, по сравнению с 2007-2013 гг. скорректированные коэффициенты вероятности зачатия были выше для использования любых антибиотиков и пенициллина. Связь между воздействием любого антибиотика и вероятностью зачатия заметно не изменилась, если воздействие было отнесено к последующему менструальному циклу, когда фертильное окно еще не прошло.
Ограничение когорты участниками, у которых время попытки на момент начала исследования составляло 3% цикла, не привело к существенному изменению для любого использования или для пенициллинов,сульфаниламидов и макролидов по сравнению с отсутствием использования.
ДИСКУССИЯ
В этом проспективном когортном исследовании с использованием регистрационных данных о назначенных антибиотиках и проспективно собранных данных о применение любого антибиотика, в частности сульфаниламида или макролида, было связано со снижением вероятности зачатия по сравнению с отсутствием применения. Эта связь оказалась наиболее выраженной у возрастных и более тяжелых участниц.
Фолат необходим для созревания яйцеклетки, оплодотворения и развития плода. Сульфаниламиды, в том числе триметоприм, являются антагонистами фолатов и обычно назначаются при инфекциях мочевыводящих путей; поэтому возможно, что применение антибиотиков-антагонистов фолатов может быть связано со снижением вероятности зачатия.
Мы отметили, что связь между применением макролидов и сульфаниламидов оказалась наиболее сильной по сравнению с другими типами антибиотиков. Хотя механизмы действия до конца не изучены, такое различие в ассоциациях может быть связано с бактериостатическим механизмом действия макролидов, подавляющих рост клеток, и бактерицидным механизмом действия пенициллинов и сульфонамидов на бактерии.
Мы обнаружили, что связь между применением любых антибиотиков и вероятностью зачатия была наиболее сильной у участниц в возрасте старше 30 лет и женщин с высоким индексом массы тела.
К сожалению, информация о показаниях или дозировке назначенных антибиотиков в регистрационных данных отсутствовала. По этой причине, помимо небольшого числа участников, мы не можем детально изучить, насколько связь между приемом антибиотиков и вероятностью зачатия может быть объяснена сбивающим фактором в виде показаний. Мы обнаружили, что наиболее сильная связь наблюдается при использовании макролидов и сульфаниламидов. Несмотря на некоторое совпадение, например, пенициллин и сульфаниламиды используются для лечения ИМП (пенициллин - в основном при острых ИМП, а сульфаниламиды - при рецидивирующих ИМП), а пенициллин и макролиды - при респираторных инфекциях (макролиды - в основном для пациентов с аллергией на пенициллин), показания к применению этих подтипов антибиотиков различны и мы не можем отделить влияние антибиотиков от влияния основной инфекции.
Лечение антибиотиками тяжелых инфекций может предотвратить повреждение репродуктивных органов, а при поражении жизненно важных органов антибиотикотерапия в конечном итоге спасает жизнь. Обычно антибиотики назначаются серией в течение 1-10 дней в зависимости от вида. Мы использовали переменную во времени экспозицию, таким образом, связав назначение препарата с конкретным менструальным циклом. Однако если какой-либо из оцениваемых антибиотиков оказывает преимущественно острое действие (например, на овуляцию или имплантацию), мы могли недооценить эффект, поскольку не учитывали точное время воздействия в период фертильного окна. Однако результаты анализа чувствительности, в котором мы пересматривали экспозицию антибиотиков для более точного соответствия фертильному окну, не подтвердили эту гипотезу.
Несмотря на то, что мы попытались устранить все недочеты, мы не смогли скорректировать эпизоды лихорадки у женщин, которые, по имеющимся данным, негативно влияют на развитие фолликулов и выработку эстрадиола яичниками. Кроме того, мы не делали поправку на инфекции и эпизоды лихорадки у партнеров мужчин. Вероятно, партнеры могут обмениваться инфекциями, и поэтому на вероятность зачатия у пары могут повлиять эпизоды лихорадки у мужчин, ухудшающие качество спермы. Наконец, мы не смогли скорректировать резкое изменение образа жизни, например, снижение частоты половых актов в дни лечения.
В заключение следует отметить, что применение антибиотиков до зачатия, особенно сульфаниламидов и макролидов, ассоциируется со снижением вероятности зачатия по сравнению с отсутствием их применения. Наблюдаемые ассоциации могут быть объяснены, вероятно, сбивающим фактором в виде показаний. Поскольку у нас не было данных о показаниях к назначению антибиотиков, мы не можем исключить возможность того, что наблюдаемая связь обусловлена влиянием инфекции, лежащей в основе заболевания, а не действием лекарственного препарата.