Когда возникает необходимость в повторной ортопедической операции у детей с ДЦП, является ли этот шаг неизбежным запланированным развитием ситуации или вынужденной мерой исправления неверных предыдущих действий? С каждым из этих вариантов мы имеем дело в повседневной практике.
НЕИЗБЕЖНОСТЬ повторных операций.
Как правило, они обусловлены тяжестью неврологического расстройства. Однако, нужно отличать операции, которые выполняются по той же проблеме, что и первое вмешательство, например, рецидив контрактуры или деформации стопы, от повторной операции, которая выполняется по поводу ортопедических осложнений, возникших не одновременно, а с интервалом в несколько лет. В этой ситуации выполняются совершенно разные хирургические вмешательства, по разным показаниям.
- Рецидив, возвращение контрактуры или деформации стопы возможен даже после корректного тщательного выполнения операции. В случае тяжелого течения неврологического заболевания, выраженной формы ДЦП, когда не доступен полноценный комплекс послеоперационной реабилитации, ортезирования, вертикализации, когда обстоятельства не позволяют семье использовать все ресурсы на сохранение результата операции, тогда возникает рецидив. Но, как правило, вернувшаяся проблема выражена в меньшей степени, и повторная операция также будет успешной.
- Если повторная операция связана с новым ортопедическим осложнением, например, мы прооперировали ребёнка по поводу контрактур коленного сустава плоско-вальгусной деформации стопы, через несколько лет результат сохраняется, но появляется деформация 1-го пальца стопы или развиваются приводящие контрактуры тазобедренных суставов, то вторая операция ни в коем случае не является коррекцией недостатков предыдущего лечения. Она не обусловлена тяжёлым течением неврологического заболевания, это естественное течение болезни. К тому же важно понимать, что вовремя проведенная первая операция позволила ребенку развить определенные навыки и пользоваться новыми двигательными возможностями, поэтому следующая операция по вновь появившимся ортопедическим проблемам не является провалом лечения.
ПЛАНОВЫЕ повторные операции.
В некоторых ситуациях мы планируем оперативное лечение, разделённое на несколько этапов. Это является необходимостью, например, при гемипарезах. Бывает, что тяжёлые деформации стоп, контрактуры возникают в достаточно раннем возрасте 3-5 лет и не дают ребёнку развиваться нормально: пользоваться ортопедической обувью, ортезными изделиями, полноценно наступать на стопу, не развивается ходьба. Выполнение операции в этом случае не подразумевает элемент, который разовьется позже, неравенство длины конечностей. Как правило, у детей с гемипарезами оно варьируется от 2 до 3 сантиметров и требует коррекции. И хирургическая коррекция производится на втором этапе, начиная с возраста 8-10 лет, методом управляемого роста guided growth. Стратегия лечения обязательно объясняется родителям. Такой подход позволяет гармонично развить навыки у ребёнка после коррекции ранних ортопедических осложнений и довести до максимально возможного ортопедического результата к завершению роста.
Рецидив может возникнуть и вследствие недостаточного или НЕПОЛНОЦЕННОГО ВЫПОЛНЕНИЯ оперативного лечения.
В нашей статье мы рассказывали, на какие моменты нужно ориентироваться при выборе учреждения и врача, которому можно доверить лечение своего ребёнка, чтобы максимально снизить подобные риски.
Однако, даже если операция была выполнена неудачно, поправить ситуацию можно, например, при рецидиве вывиха бедра или деформации стопы произвести повторную ортопедическую коррекцию.
Пожалуй, самым тяжёлым для исправления является развившийся ятрогенный крауч после метода Ульзибата или после двустороннего удлинения ахиллова сухожилия при спастической диплегии. Хирургически исправить костную деформацию, контрактуру, укороченную мышцу повторной операцией - способ достаточно надёжный. Даже рецидив подвывиха бедра можно скорректировать, дополнив повторную операцию, пусть и тяжёлую, ацетабулопластикой. НО вот чрезмерно ослабленные мышцы после метода Ульзибата или даже селективной дорсальной ризотомии, к сожалению, очень сложно поддаются какому-либо исправлению хирургически.
ИТАК, повторные запланированные хирургической операции, либо операции по коррекции ортопедического осложнения, возникшего позже, не являются катастрофой. Эти операции, пусть и неоднократно сделанные, позволяют достичь анатомического и функционального результата. Самым сложным является коррекция неполноценно выполненной операции, либо чрезмерно ослабленные мышцы.