Прогностическое значение толщины эндометрия в ВРТ изучается уже почти 40 лет.
В большинстве исследований определение «тонкого» эндометрия - менее 7 или 8 мм в день триггера. В 1989 году Гонен и его коллеги сообщили о том что ни одна из женщин с толщиной эндометрия менее 6 мм не забеременела. Таким образом магическое число 7 мм восходит к этому ретроспективному исследованию на небольшой выборке, которое даже не было направлено в первую очередь на исследование взаимоотношения между толщиной эндометрия и беременностью.
Есть данные о живорождении с толщиной эндометрия 4–6 мм. В настоящее время проведено более 500 исследований о толщине эндометрия
и результатах ВРТ с использованием различных пороговых значений
Выборка
В связи с высокой вероятностью наблюдения случайных событий в небольших выборках, в исследованиях 1980-х и 1990-х были получены противоречивые результаты о влиянии толщины эндометрия на беременность. С другой стороны, большой, даже огромный, размер выборки сам по себе не является гарантией правильной оценки эффекта, если дизайн и аналитические функции неверны.
Например, два метаанализа, включающие ЭКО (Momeni et al., 2011) и внутриматочную инсеминацию (ВМИ) (Weiss et al., 2017) сообщили о средней разнице между толщиной эндометрия у беременных и небеременной группы 0,4 мм (Р < 0,001) и 0,5 мм (Р >0,05), соответственно. Независимо от статистической значимости, клиническое значение разницы в толщине эндометрия 0,5 мм и менее спорно, особенно с учетом плохой воспроизводимости измерения толщины эндометрия между врачами (De
Geyter et al., 2000).
Еще одна проблема данных реестра - риск отсутствия информации и/или неадекватные корректировки известных или неизвестные спутывающих факторов (конфаундеров). Размер выборки варьируется от 36 до 96 000 в исследованиях толщины эндометрия и частоте наступления беременности в результате ЭКО (Gonen et al., 1989; Mahutte et al., 2022). Выборки, которые слишком малы или слишком велики имеют свои ошибки, и оба варианта следует интерпретировать осторожно
Ультразвуковая оценка эндометрия
Было бы наивно полагать, что визуализация эндометрия, особенно измерение толщины эндометрия было столь же точным в 1990-х годах, как и сегодня, и вдобавок УЗИ-оборудование варьируется в зависимости от учреждения.
Более того, меж- и внутриисследовательские вариации измерения толщины эндометрия очень высоки, даже если используется одно то же оборудование (De Geyter et al., 2000), поэтому было бы неразумно утверждать, что разница в 1 мм, например 7 против 8 мм или 6 против 7 мм, как это используется в
множестве исследований как «тонкий» или иной, будет оказывать заметное влияние на результат переноса эмбрионов.
День измерения
В большинстве исследований сравнивали толщину эндометрия на
день триггера у женщин, которых наступила или не наступила беременность,
в некоторых исследования использовали другие дни.
Помимо меж- и внутриисследовательской разницы в замерах, так же должна учитываться разница во времени проведения измерений. Изменение гормонов влияет на толщину, т.е. то есть происходит компактизация эндометрия под действием прогестерона.
Пороговое значение
Хотя во многих исследованиях использовалась площадь под отрезком кривой (AUC) для определения порогового значения толщины эндометрия, другие исследователи использовали процентили, квартили, поворотную точку или произвольное число.
Значения AUC варьируются между 0,51 и 0,72 для толщины эндометрия, пороговое значение отсечки в диапазоне от 7 до 11 мм
В различных исследованиях сообщалось о линейной и нелинейной взаимосвязи между толщиной эндометрия и частотой наступления беременности (Al-Ghamdi et al., 2008 ; Ata et al., 2023 ; Liu et al., 2018 ; Shaodi et al., 2020).
В некоторых исследованиях также использовалось плато, то есть показатели наступления беременности значительно увеличивались до определенного уровня толщины (Lv et al., 2020; Tomic et al., 2020) Нелинейная ассоциация также наблюдается в естественных циклах ЭКО (Tomic et al., 2020).
Некоторые исследования не показали никакой связи между толщиной эндометрия и показателями беременности когда переносили эуплоидные эмбрионы (Ата и др., 2023; Gingold et др., 2015).
Ретроспективные и проспективные исследования
Ретроспективные наблюдения, включающие крупные реестры, могут не отразить дополнительные вмешательства, когда у пациентки был «тонкий» эндометрий. Любопытно, что многие из проспективных исследований толщины эндометрия включают данные о вмешательствах (например, обогащенная тромбоцитами плазма, колониестимулирующий фактор гранулоцитов, силденафил) (Dogra et al., 2022; Mao et al., 2020). Расхождение между результатами ретроспективного и проспективного исследования толщины эндометрия указывают на важность проспективного дизайна. Метаанализ 2014 года ясно продемонстрировал расхождение между результатами ретроспективных и проспективных исследований.
Поскольку большиству женщин с «тонким» эндометрием часто отказывают в переносе эмбрионов - это не позволяет достоверно оценить долю пациентов с "тонким эндометрием"
Свежий и криоперенос
Несколько ретроспективных исследований оценивали связь толщины эндометрия с беременностью/рождаемостью после переноса свежих и размороженных эмбрионов.
Опять же, пороговое значение для определения «тонкого» эндометрия сильно различалось. Для свежего цикла, нижние значения варьируются от 5 до
8 мм, а верхний предел значений находится в диапазоне от 10 до 15 мм, для положительного результата. (Gallos et al., 2018; Holden et al., 2018; Ma et al., 2017; Yuan et al., 2016)
Для криопереноса эмбрионов, нижний порог варьируются от 7 до 9 мм, а верхние значения отсечки находятся в диапазоне от 13 до 14 мм (Bu et al., 2016; Dessolle et al., 2009; ElToukhy et al., 2008).
Одна большая когорта (n = 44 477) определили пороговое значение
8 мм для свежих циклов и 7 мм для криопереносов (Liu et al., 2018), тогда как другая большая когорта (n = 96 000) показала плато в показателях беременности после 10 12 мм в свежих циклах и 7 10 мм в криопереносах (Mahutte et al., 2022). Интригующе, последние два исследования представляют разные периоды из того же национального реестра.
Вывод
Обзор литературы по взаимосвязи толщины эндометрия и исходам ВРТ
демонстрирует сложности и расхождения.
По мнению авторов идеальное исследование должно быть с проспективным
дизайном. Женщинам с толщиной эндометрия ниже определенного порога не следует отказывать в переносе эмбрионов или внутриматочной инсеминации, конечно есть сомнения, будет ли это этичным. Однако, учитывая споры и неспособность продемонстрировать негативное влияние «тонкого» эндометрия в проспективных исследованиях, это может оправдать такой подход. Женщины с внутриматочной патологией и гидросальпинксами должны быть исключены, а перенос одного эуплоидного эмбриона снизит вероятность гетерогенности обусловленной анеуплодией. До тех пор пока мы не получим данные такого качества , авторы утверждают, что доступных данных на сегодняшний день недостаточно для обоснования стратегии вмешательства при «тонком» эндометрии.