16 октября отмечается День анестезиолога-реаниматолога. Как действует наркоз? Можно ли проснуться во время операции? Что видят пациенты, пережившие клиническую смерть? Есть ли особенности анестезии у людей с наркотической зависимостью? Об этом и многом другом в интервью altai.aif.ru рассказал заведующий отделением анестезиологии и реанимации Алтайской краевой клинической больницы скорой медицинской помощи Алексей Иванов.
Кость от рыбы порвала пищевод
Татьяна Гейнрих, altai.aif.ru: Алексей Сергеевич, в обывательском понимании работу анестезиолога часто сводят лишь к введению в наркоз и выведению из него. Чем именно вы занимаетесь на самом деле?
Алексей Иванов, анестезиолог-реаниматолог: Сразу разделим – есть анестезиология и реаниматология. Анестезиология – это проведение анестезиологического обеспечения пациенту, то есть какой-либо метод обезболивания для выполнения медицинских манипуляций. Это могут быть операции, перевязки, либо диагностические процедуры, которые необходимо выполнить под тем или иным видом обезболивания. Введение-выведение из наркоза в работе анестезиолога занимает меньше всего времени.
Анестезиолог включен в процесс лечения от момента принятия решения об операции, когда проводится консультация, оцениваются риски, до момента выписки пациента. В обязанности врача входит поддержание функций органов пациента во время операции. Во время анестезии сердечно-сосудистая система полностью ложится на плечи анестезиолога. Если мы говорим про наркоз, а это общая анестезия с угнетением сознания, то дышать сам пациент тоже не может, поэтому «дышит» за него анестезиолог-реаниматолог с помощью аппарата ИВЛ.
С ИВЛ тоже не все так просто – мы тонко подходим к этому процессу, даже контролируем, сколько человек кислорода получает и сколько углекислого газа выделяет. Также врач следит за кровопотерей во время операции.
Реаниматолог занимается критическими, жизнеугрожающими состояниями, когда проводится интенсивная терапия. Большая часть деятельности реаниматолога ограничена палатой реанимации. В России анестезиолог-реаниматолог — это одна специальность.
– Назовите три самых сложных случая из своей практики.
– Молодой человек пытался скрыться от сотрудников ГИБДД во время погони. Он не справился с управлением, машина перевернулась и улетела в кювет. У водителя произошел разрыв селезёнки. Когда его доставили в больницу, он уже умирал. Практически одновременно с наркозом началась операция. Вся команда врачей отработала хорошо, остановили кровотечение, потребовалось больше 5 литров чужой крови. В конечном итоге, человек остался жив. Утром его отключили от ИВЛ и отдали в обычное отделение под стражу. Это было начало моей практики. В таких случаях, когда видишь, что человек практически умирает, но в итоге удается спасти, говоришь про себя «Yes!».
Второй случай, который запомнился: женщина на 30-неделе беременности упала с 9 этажа. Требовалось провести операцию на голове, так как она получила тяжелую черепно-мозговую травму, и одновременно извлекать плод, у которого еще было сердцебиение. Пришлось приготовить все для недоношенного ребенка – аппарат ИВЛ, детские интубационные трубки и т.д. Работали четыре анестезиолога, вызвали бригаду из перинатального центра. К сожалению, не выжила ни мать, ни ребенок. Травмы были несовместимы с жизнью.
И еще один необычный случай – мужчина ел рыбу, проглотил косточку, которая порвала ему пищевод. Он был в тяжелом критическом состоянии, но удалось спасти.
Наркоз простыми словами
– Есть множество страхов по поводу наркоза и мифов о нем. Объясните, что такое наркоз простыми словами.
– Наркоз – это общая анестезия, включающая угнетение сознания и болевой чувствительности, а также релаксацию. При наркозе используется целый ряд препаратов. Одни угнетают сознание и вызывают амнезию, другие убирают боль, третьи выполняют функцию расслабления мышц пациента.
– Есть ли люди, которым противопоказан наркоз?
– В моей практике такого не было, чтобы я сказал, что мы не будем делать операцию, потому что человеку противопоказан наркоз. Бывают пациенты, которым противопоказана операция – когда у человека за плечами «рюкзачок» болезней, из-за которых могут возникнуть осложнения.
Проснулась после наркоза, но не двигалась
– Бывало ли, что пациенты просыпались во время операции?
– В моей практике, к счастью, такого не было, но такие случаи в медицине описаны. Мне кажется, это самое страшное, что может случиться. Существуют различные методы, чтобы контролировать глубину анестезии, избежать пробуждения во время операции.
– Есть фильм «Наркоз», в котором пациент, не засыпает после введения препаратов, всё слышит и понимает, но не может говорить и двигаться. Такое возможно?
– Однажды к нам поступила девушка с подозрением на острый аппендицит. Аппендэктомия – это в большинстве случаев короткая операция, которая длится 20-40 минут. Анестезиолог ушел на операцию, проходит два часа – не возвращается. Звонит и говорит, что пациентка не просыпается. Я спускаюсь в операционную. Мы начинаем всеми способами пробуждать пациентку – она не просыпается. Смотрю на мониторы – частота пульса высокая, обычно такое сердцебиение бывает, когда человек нервничает, переживает. И тут я осознаю, что эта девушка сейчас не спит, она с нами! Прошу ее попытаться хоть немного моргнуть, если она нас слышит. Еле-еле ей удается на миллиметр сдвинуть веко. Я понимаю, что пациентка не спит, но не может пошевелить ни одной мышцей. Мы ее забираем в отделение реанимации.
Чтобы она не испытывала ужас от своего состояния, мы вводим ее в медикаментозную кому. Утром у нее восстановился тонус, она проснулась и сказала, что помнила, как очнулась, но не могла пошевелиться. Слышала, как говорил доктор, как ее дергали за уши. Мы направили эту пациентку на дополнительное обследование. Дело в том, что во время наркоза в том числе вводятся миорелаксанты (лекарственные средства, снижающие тонус мышц с уменьшением двигательной активности вплоть до полного обездвиживания – прим. ред). Они действуют, пока не метаболизируются ферментами организма. Оказалось, что у девушки врожденный дефицит этих ферментов, из-за этого увеличилось время релаксации. Я переживал, что она может сойти с ума после такого. А она спокойная такая была. Говорит: думала, что так и должно быть, так у всех происходит. В медицине описаны случаи, когда человек просыпался и во время операции, но не мог пошевелиться, при этом все слышал. У нас в больнице такого не было и, надеюсь, не будет.
Клиническая смерть и потусторонний мир
– Рассказывали ли пациенты о потустороннем мире, который видели во время комы или клинической смерти?
– Рассказывали. Был пациент с хроническим алкоголизмом, поступил с нарушением сердечного ритма, и, в конечно итоге, у него произошла остановка сердца. Мы его реанимировали, длительное время он находился в медикаментозной коме. Когда проснулся, начал рассказывать о своем «путешествии». Говорит, это было очень хорошее место – он был на пляже, где текли ручейки с вином, а окружали его музы. И даже с ним разговаривал сам Бог. После этого человек действительно прямо на наших глазах изменился и образумился, решил написать книгу. Когда перевелся в обычную палату, просил, чтобы к нему пришли люди, которые оказывали ему помощь. Расспрашивал, чем мы занимаемся, делал записи, просил нас фотографировать.
– А что считается клинической смертью?
– Клиническая смерть – это остановка сердечной деятельности в течение 30 минут. Сердце либо вообще может остановиться, либо сокращаться, но неправильно. В это время ткани не получают кислород, в клетках без него не происходит энергетический обмен, клетка умирает. Если в течение 30 минут не удалось наладить поставку кислорода в клетки, то наступает биологическая смерть. Мы считаем, что мозг погиб.
Есть и пить перед наркозом - запрещено
– Что нельзя делать до и после наркоза?
– Перед операцией можно принимать легкую пищу за три часа: полстакана воды и, например, 100 граммов какой-нибудь булочки. При наркозе человек не может дышать сам, за него это делает аппарат, при подключении которого проводят интубацию трахеи. Если пациент что-то съест, то есть риск, что содержимое желудка попадет в трахею, а если пища попадает в дыхательные пути, это грозит развитием пневмонии, дыхательной недостаточности и даже летальным исходом.
А после операции нельзя есть, потому что в течение 15-60 минут в зависимости от препаратов, которые использовались, у пациента нарушен глотательный рефлекс. Если у него будет тошнота, рвота, может произойти то же самое.
– А почему может тошнить, даже если не ел и выполнил все рекомендации?
– Постоперационная тошнота и рвота – это отдельное состояние, которое почти не связано с приемом пищей перед операцией. Это зависит как от препаратов, которые вводили пациенту, так и от вида процедуры. Например, если это была операция в зоне брюшной полости, более вероятно, что пациента будет тошнить. Также зависит от длительности – риск возникновения тошноты и рвоты с каждым часом операции увеличивается на 40%. А еще в литературе есть данные о том, что некурящие женщины, которых укачивает в транспорте, чаще других сталкиваются с тошнотой и рвотой после операции.
– Правда или миф, что после наркоза нельзя спать?
– Абсолютная правда. Час после наркоза спать нельзя. Во-первых, если пациент уснет и у него начнется тошнота, рвотные массы могут попасть в дыхательные пути. Во-вторых, наркозные препараты угнетают работу дыхательного центра. Если человек будет спать, более вероятно, что он может просто перестать дышать.
– А какие особенности введения наркоза у людей с наркотической зависимостью?
– Главное, чтобы человек об этом рассказал. Есть острое состояние, когда пациент только принял какие-то сильнодействующие вещества. Есть хронические, когда он их постоянно принимает. При остром состоянии чаще всего нужно просто уменьшить дозу анестезиологических препараторов, так как у него уже есть «своя анестезия» в организме. А при хронической интоксикации, когда рецепторы слабо чувствительны к препаратам определённых групп, дозу, наоборот, приходится увеличивать.
Кома легче наркоза?
– А чем отличается медикаментозная кома от наркоза?
– В целом, ничем не отличается. Наркоз многокомпонентный – выключаются сознание, боль, наступает релаксация. При медикаментозной коме, как правило выключается только сознание. Обезболивающие препараты в большинстве случаев вводятся, но в небольшой дозе, если пациент травмирован. На самом деле, медикаментозная кома только звучит угрожающе. Доза препаратов при ней меньше, чем при наркозе.
– Чем искусственная кома отличается от естественной?
– Медикаментозная контролируема, вводимые препараты просто на время блокируют передачу импульсов между нейронами, поэтому у человека угнетается сознание. Это состояние обратимо. Как только мы перестанем вводить препарат, пациент в скором времени проснётся.
Естественная кома развивается при повреждении головного мозга, например, если это инсульт, черепно-мозговая травма, либо опухоль. Также кома наступает при отравлении какими-либо веществами, суррогатами алкоголя, либо наркотиками, ядами. Бывает, что у человека развивается инфекционный процесс, и инфекция распространяется по всему организму, также к коме может привести печеночная, почечная недостаточность.
Страх и радость
– Назовите главный страх анестезиолога-реаниматолога?
– Трудные дыхательные пути – определённые анатомические особенности пациента, из-за которых могут возникнуть проблемы с интубацией трахеи. Такие пациенты встречаются, ведь у всех разные анатомические особенности: зубы, челюсть, язык. К счастью ни у меня, ни у моих коллег не было осложнений у таких пациентов.
Второй страх – злокачественная гипертермия. У некоторых людей есть определенные генетические аномалии на клеточном уровне, когда на наркозные препараты может произойти реакция, в результате которой начинается стремительное разрушение мышц. Я с таким, к счастью, не сталкивался.
– А радость?
– Когда ты спас пациента, сделал все возможное.