Симптомом какого заболевания является изжога?
Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - это первое что приходит в голову.
Давайте начнем с того, что разберемся все ли рефлюксы (забросы содержимого желудка в пищевод) являются патологией?
Нет, существуют физиологические рефлюксы. Это забросы содержимого желудка в пищевод с рН более 4, возникающие у здоровых людей, преимущественно после приема пищи, не чаще 50 раз в сутки с общей продолжительностью не более 1 часа.
Пищевод прекрасно справляется с такими рефлюксами, он имеет специальные механизмы защиты и норме такие рефлюксы мы никак не ощущаем.
Так из-за чего же возникают патологически рефлюксы? Из-за снижения давления нижнего пищеводного сфинктера (НПС), увеличения частоты и продолжительности эпизодов его транзиторных расслаблений вне периода приема пищи, формирования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
Тонус НПС может резко снижаться под действием ряда стимулов, таких как курение, употребление алкоголя, жиров, прием ряда лекарственных средств (нитраты, антагонисты кальция, спазмолитики, бензодиазепины, эстрогены и др.). Снижение тонуса НПС прогрессирует с возрастом. В ряде случаев, причины снижения тонуса остаются неизвестными. Транзиторные расслабления НПС необходимы для выпускания проглоченного с пищей воздуха, они возникают при растяжении верхней части желудка воздухом или пищей. У больных ГЭРБ наблюдается больше эпизодов ТР НПС, чем у здоровых, и увеличивается их доля, ассоциированная с рефлюксом.
Источником ГЭР является слой небуферизованной кислоты, образуемый на поверхности содержимого желудка в зоне соединения пищевода и желудка после приема пищи, — «кислотный карман». При наличии ГПОД «кислотный карман» располагается выше, что способствует увеличению выраженности кислотного рефлюкса.
Результат воздействия ГЭР на слизистую оболочку пищевода определяется составом (соляная кислота, пепсин, компоненты дуоденального содержимого), длительностью воздействия и снижением способности к самоочищению слизистой оболочки пищевода.
То есть из-за нарушения функционирования нижнего пищеводного сфинктера и при возникновении ГПОД происходит более частый заброс содержимого желудка в пищевод и возникают симптомы рефлюксной болезни.
Думаете на этом тема изжоги исчерпана? А вот и нет, мы только начали. Есть еще 2 функциональных заболевания, связанных с нарушением работы нервных окончаний в пищеводе, при которых основным симптомом будет изжога или боль за грудиной, а стандартное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни будет или малоэффективно или неэффективно вовсе.
Начнем с гиперчувствительного пищевода.
И правильнее даже называть это состояние «гиперчувствительность пищевода к рефлюксу». Суть его в том, что изжога и боль за грудиной возникает в ответ на физиологические рефлюксы. При этом на эндоскопии не будет признаков повреждения пищевода, а суточная рН-импедансометрия не зарегистрирует патологических забросов.
В развитии данного состояния основную роль играет висцеральная гиперчувствительность (подробнее про нее можно почитать в посте: «Почему при СРК болит живот») и повышение проницаемости слизистой оболочки пищевода.
Повышение проницаемости приводит к тому, что более глубокие слои слизистой оболочки с расположенными в ней рецепторами, сталкиваются с рефлюксом. Это приводит к тому, что любая последующая стимуляция рецепторов даже при нормальном рефлюксе приводит к возникновению изжоги или боли за грудью.
Представьте, что 2 человека отправились обедать, после обеда у каждого из них возник нормальный физиологичный рефлюкс. Один не ощутил ничего, а у второго возникли симптомы изжоги, потому что чувствительность его рецепторов повышена.
В развитии чувствительности так же играет роль нарушение восприятия и обработки сигналов в центральной нервной системе.
То есть для этого состояния характерны изжога и боль за грудиной, при этом симптомы возникают в ответ на нормальный физиологический рефлюкс, в пищеводе при этом не будет изменений, характерных для рефлюксной болезни (покраснение слизистой, эрозии). Вот такая «ложная тревога».
Следующее состояние — это функциональная изжога.
Она характеризуется как ощущение жжения или боли за грудиной, которая никак не реагирует на прием ингибиторов протонной помпы, а в слизистой оболочке пищевода не выявлены изменения, характерные для ГЭРБ. Помимо этого, возникновение симптомов не связано с эпизодами заброса содержимого желудка в пищевод. То есть жалобы возникают сами по себе.
Механизмы возникновения функциональной изжоги остаются недостаточно ясными. Основная роль принадлежит висцеральной гиперчувствительности пищевода и нарушением восприятия и обработки сигналов, которые поступают от пищевода в центральную нервную систему.
При этом в отличие от гиперчувствительности к рефлюксу, при функциональной изжоге симптомы не связаны с пусковым триггером.
В стенке полых органов ЖКТ (пищевод, желудок, желчный пузырь, кишечник) находится множество нервных клеток, которые передают информацию о работе органа дальше по нервным окончаниям в ЦНС. И сбой может происходить на любом этапе. В этом суть большинства функциональных заболеваний ЖКТ.
Диагностика: проведение ЭГДС для исключения повреждения слизистой оболочки пищевода
Методом, который позволяет дифференцировать ГЭРБ от гиперчувствительности к рефлюксу и функциональной изжоги является суточная рН-импедансометрия пищевода, при которой в течение 24 часов регистрируется как часто содержимое желудка забрасывается в пищевод, какое оно по составу и как долго находится в пищеводе.
Лечение. При лечении рефлюксной болезни на первом месте стоит модификация образа жизни (снижение веса, исключение из рациона триггеров, которые провоцируют симптомы), антациды, ингибиторы протонной помпы, в некоторых ситуациях используются прокинетики и препараты урсодезоксихолевой кислоты.
Так как при возникновении функциональной изжоги и гиперчувствительности к рефлюксу основную роль играет висцеральная гиперчувствительность и нарушение восприятия и интерпретации сигналов в нервной системе, единственными препаратами, которые в настоящее время оказываются эффективными, являются трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь встречается гораздо чаще, чем функциональная изжога и чувствительность к рефлюксу и задуматься о поиске функциональных заболеваний имеет смысл, когда лечение рефлюксной болезни оказывается неэффективно.