Удалось получить черновик статьи в журнале «Folia medica», которую написала замечательная Светлана Дегтярева.
В статье описаны все медицинские мероприятия, которые были применены для моего спасения с 2015 по 2017 годы.
Хочу выразить благодарность всем врачам, принявшим участие в моем спасении.
Поэтическим языком, все это, я описал в своей книге «СПИД Дорога туда и обратно».
https://www.labirint.ru/books/939135/
Кстати покупаем, покупаем))
Прочитав её, я думаю, будет интересным взглянуть на холодный и четкий медицинский отчет.
Да, романтики тут нет, от слова совсем, но есть факты. И факты отчетливо говорят, что выжить возможно, даже в такой смертельной ситуации.
Статья:
Пациенты с ВИЧ-инфекцией, диагностированной на поздних стадиях, обычно имеют значительную иммуносупрессию и требуют одновременной антиретровирусной терапии и лечения оппортунистических инфекций. Наличие коинфекции ВГС делает лечение еще более сложным из-за возможных побочных эффектов и лекарственного взаимодействия (когда врач решает одновременно назначить лечение против ВГС). Лечение ВГС в таких клинических ситуациях не только предотвращает прогрессирование фиброза, но также может усилить вирусологический и/или иммунологический ответ на антиретровирусные препараты и, таким образом, эффективное лечение оппортунистических инфекций.
Тщательный учет всех существующих заболеваний и лекарственных взаимодействий комбинированной терапии делает одновременное лечение ВИЧ, хронического гепатита С и оппортунистических инфекций не только возможным, но и лучшим способом улучшения результатов в сложной клинической ситуации.
Введение.
В Российской Федерации высок уровень ВИЧ-инфекции. Заболевание часто выявляется на поздних стадиях, когда пациенты уже страдают одной или несколькими оппортунистическими инфекциями. В 2017 году выявлено 106560 новых случаев, и этот показатель ежегодно увеличивается, по данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом.
Среди пациентов, находящихся на поликлиническом наблюдении в 2017 г., 22,3% имели поздние стадии ВИЧ-инфекции. Парентеральное употребление наркотиков по-прежнему остается распространенным путем передачи ВИЧ (18,9% всех впервые выявленных в 2017 году по официальным данным). Таким образом, коинфекция хроническим гепатитом С не является редкостью, что создает дополнительные трудности в лечении таких пациентов.
Случай. У 37-летнего Дениса Куракина в 1998 году диагностирована инфекция ВГС (положительный тест на антитела к ВГС), но противовирусное лечение он не получал. В 2015 году ему было рекомендовано лечение противовирусными препаратами прямого действия (ПППД).
Рутинный скрининг перед лечением выявил фиброз печени F3 по шкале METAVIR (по данным эластографии), гепатоспленомегалию и признаки портальной гипертензии (по данным сонографии). Ему был отнесен к классу А по Чайлд-Пью. Признаков декомпенсации печени не выявлено. Генотип ВГС был определен как 3а. HBsAg был отрицательным. Ранее он никогда не проходил тестирование на ВИЧ, и обследование выявило ВИЧ-инфекцию. У него была выраженная иммуносупрессия с количеством клеток CD4 0 клеток/мкл и вирусной нагрузкой (ВН) 400 000 копий/мл. Хотя у пациента имелось как минимум 4 фактора, ассоциированных с ускоренным прогрессированием фиброза (фиброз печени F3, генотип 3а ВГС, мужской пол и коинфекция ВИЧ), противовирусное лечение ВГС было отложено до стабилизации ВИЧ-статуса.
В ноябре 2015 г. пациент начал антиретровирусное лечение (АРТ) лопинавир/ритонавир+тенофовир+ламивудин и профилактику котримаксозолом в соответствии с национальными рекомендациями. КТ грудной клетки показала умеренную подмышечную лимфаденопатию. Также нами начато лечение латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ) (изониазид 0,3+витамин В6). Мы не назначали первичную профилактику МАК-инфекции, поскольку риск был относительно низким, а также из-за возможного лекарственного взаимодействия и ускорения фиброза.
В декабре 2015 года количество CD4 составило 29 клеток/мкл, РНК ВИЧ – 687 копий/мл.
К маю 2016 года, когда лечение ЛТИ было практически завершено, состояние больного ухудшилось. У него появилась лихорадка, озноб, сухой кашель, нарастающая одышка. Каждое утро у него был жидкий стул, а однажды у него появилась кровавая мокрота. Его госпитализировали с инфекционным заболеванием. КТ органов грудной клетки от 1 июня 2016 года выявило прогрессирование заболевания: увеличение левых бронхолегочных лимфатических узлов грудной клетки с уплотнением бронхов верхней доли левого легкого, а также единичные очаги в верхней доле левого легкого. На МРТ брюшной полости от 9 июня выявлены увеличенные лимфатические узлы в связочных печеночно-брыжеечных и брыжеечных лимфатических узлах (8,5х9 мм, 18х15 мм), также были поражены парааортальные лимфатические узлы (10х11 мм, 15х18 мм). При фибробронхоскопии 22 июня выявлены признаки туберкулеза левого верхнего долевого бронха и левого В6 бронха, бронхонодулярные свищи.
В мокроте и бронхоальвеолярном лаваже кислотоустойчивые микобактерии выявлены 3 на 100 полей и 40 на 100 полей, в фекалиях при этом кислотоустойчивые микобактерии выявлены 2 на 100 полей. ПЦР мокроты, выполненная 20 июня, не выявила ДНК комплекса микобактерий туберкулеза.
Таким образом, было заподозрено диссеминированное инфицирование Mycobacterium avium complex (MAC). Культура крови для обнаружения микобактерий не была доступна. В июле 2016 г. мы начали лечение кларитримицином 1,0, рифабутином 0,15, этамбутолом 1,2 и моксифлоксацином 0,4 в соответствии с рекомендациями АТС по лечению нетуберкулезных микобактериальных заболеваний и национальными рекомендациями по лечению ВИЧ-инфекции. В августе 2016 г. в культуре мокроты был идентифицирован генотип Mycobacterium CM (Hain Lifescience, Германия) как M. avium. Таким образом, диагноз подтвердился. В то же время у нашего пациента развился кандидоз пищевода, который успешно лечился флуконазолом (при эндоскопии признаков варикозного расширения вен не было).
После выписки пациент находился под наблюдением ВИЧ-специалиста. Он продолжал лечение MAC-инфекции, а также антиретровирусную терапию и профилактику котримаксозолом. В январе 2017 года прошел фибросканирование печени, которое показало прогрессирование фиброза – балл по METAVIR F4, ВЛ ВГС 17 000 000 МЕ/мл, количество CD4 оставалось низким (40-50 клеток/мкл, максимум 70 клеток/мкл и подавлено). ВИЧ ВЛ).
Лабораторные исследования до лечения выявили анемию (Hb 8,7 г/дл) и незначительное снижение альбумина (3,3 г/дл), остальные лабораторные показатели (тромбоциты, билирубин, АСТ, АЛТ, скорость клубочковой фильтрации) были в пределах нормы. В связи с высоким риском дальнейшей декомпенсации цирроза печени и развития осложнений мы решили начать лечение гепатита С.
Мы начали 24-недельную терапию софосбувиром/велпатасвиром в соответствии с рекомендациями EACS. Остальные схемы лечения были скорректированы в соответствии с взаимодействием препаратов: прекращен прием рифабутина (поскольку его применение не рекомендуется совместно с софосбувиром/велпатасвиром, а согласно рекомендациям CDC по терапии диссеминированной МАК-инфекции рифабутин не является обязательным компонентом схемы лечения). В схеме АРТ тенофовир был заменен на абакавир (тест HLA-B57 отрицательный).
Через 4 недели терапии ВЛ ВГС снизилась до 1500 копий/мкл и к концу лечения ВЛ стала неопределяемой. На 12-й неделе после прекращения лечения ВЛ оставалась неопределяемой, благодаря чему у пациента достигнут устойчивый вирусологический ответ, который сохраняется до сих пор (в течение 30 мес). При лечении гепатита CD4 увеличился до 143 клеток/мкл к 25 мая 2017 года.
Наблюдение во время МАК-лечения основывалось на клинико-рентгенологических данных, флуоресцентной микроскопии AFB мокроты и кала. Культура крови для выявления микобактерий по-прежнему недоступна. Согласно рекомендациям по лечению МАК-инфекции, к ноябрю 2017 г. она закончилась: у больного бессимптомно, уменьшены ранее увеличенные лимфатические узлы (подтверждено КТ), при флуоресцентной микроскопии кала кислотоустойчивые бактерии отсутствуют, продолжительность лечение длилось более 12 мес, клетки CD4 >100 клеток/мкл в течение более 6 мес.
Мы не наблюдали побочных эффектов одновременного применения АРТ, лечения МАК-инфекции и лечения хронического гепатита С ПППД.
В настоящее время (декабрь 2019 г.) пациент продолжает наблюдение в ВИЧ-клинике, антиретровирусное лечение и профилактику котримаксозолом. Последние результаты CD4 и ВЛ ВИЧ (на ноябрь 2019 г.): 195 клеток/мкл (20%), ВЛ неопределяемая. 2 раза в год проходит УЗИ [7,8], последнее (с сентября 2019 г.) признаков очаговых нарушений в печени и признаков ухудшения портальной гипертензии не выявлено. Планируется гастроэзофагеальная эндоскопия.
Обсуждение. Диссеминированная MAC-инфекция является частой проблемой у пациентов с выраженной иммуносупрессией. Описано также возникновение этой оппортунистической инфекции как проявления ВСВИ. Данный клинический случай представляет собой классическое течение заболевания – подострое течение с гриппоподобными симптомами, диареей, массивным поражением брюшных и грудных лимфатических узлов и незначительным поражением легочной ткани.
Согласно полученным данным, эффективное лечение диссеминированной МАК-инфекции у больных ВИЧ возможно при сочетании длительного курса комбинированной лекарственной терапии и эффективной АРТ. В этом случае происходит более медленный ответ пациента с хроническим гепатитом С на АРТ, что может затруднить успешное лечение таких пациентов.
Одним из наиболее эффективных преимуществ лечения гепатита С у пациентов с ВИЧ является задержка прогрессирования фиброза. В то же время немало исследований показывает, что после лечения гепатита у пациентов формируется вирусологический и/или иммунологический ответ на АРТ. Все эти исследования относятся к эпохе интерферонсодержащей терапии, которая была ограничена у пациентов с ВИЧ. Безинтерфероновая терапия предполагает лечение пациентов с коинфекцией ВИЧ/ВГС, хотя не существует какого-либо лекарственного взаимодействия между АРТ и препаратами против гепатита С. Наиболее значимые взаимодействия при сочетании противовирусных препаратов направлены против ВГС с ненуклеозидными ингибиторами транскриптазы (ННИОТ: эфавиренз). , невирапин и этравирин), поскольку они могут снижать стабильность ПППД (что приводит к потере эффективности и гарантированной вирусологической неудаче) посредством индуцирования ферментной системы цитохрома P450 и P-гликопротеина. Но тем не менее ННИОТ можно комбинировать с софосбувиром и софосбувиром/ледипасвиром без какой-либо коррекции дозы. Усиленные ингибиторы протеазы (ИП) также обладают достаточным обратным взаимодействием с противовирусными препаратами против ВГС. Тем не менее, софосбувир, софосбувир/ледипасвир и софосбувир/велпатасвир можно комбинировать с ИП. Ингибиторы интегразы имеют наиболее благоприятный профиль взаимодействия. Таким образом, можно провести замену антиретровирусных препаратов, чтобы обеспечить соответствие ПППД.
Что касается лечения оппортунистических состояний, то наиболее важные лекарственные взаимодействия связаны с рифамицинами – рифампицином и рифабутином в сочетании с ПППД. С изониазидом и кларитромицином возможны слабые взаимодействия, которые могут привести к коррекции дозы.
Данный случай приводит к тому, что комбинированная терапия ВИЧ, хронической гепатита С и оппортунистических явлений становится возможной после тщательного рассмотрения всех взаимодействий лекарственных средств. Такое одновременное лечение может быть лучшим способом улучшить результаты в некоторых случаях. Все вышесказанное обуславливает необходимость расширения доступа ВИЧ-инфицированных пациентов к отдельному хроническому гепатиту С ПДПП.
Заявление об авторском вкладе: Вера Зимина: концептуализация, написание, рецензирование и редактирование. Светлана Дегтярева: Курирование данных, Написание текстов - Подготовка оригинального черновика. Елена Белобородова: Курирование данных. Юлия Климова: Написание текста – приготовление оригинального черновика. Алексей Кравченко: Написание-рецензирование и редактирование, авторский надзор.