Рекомендации по снижению риска передачи вирусных инфекций при лечении бесплодия с использованием аутологичных гамет: мнение комитета

В рекомендациях представлены стратегии, основанные на научных принципах и клиническом опыте, по снижению риска передачи вирусных инфекций у пар, обращающихся за лечением бесплодия. Рекомендации направлены на:

• снижение вирусной нагрузки у инфицированного партнера(ов);
• снижение риска заражения неинфицированного партнера;
• содействие честному и подробному обсуждению с пациентами имеющихся научных данных и стратегии снижения риска, чтобы обеспечить основу для информированного согласия.

Клиники Европы и Северной Америки внедрили эти принципы на практику и получили обнадеживающие результаты.

Этот документ заменяет одноименный документ, последний раз опубликованный в 2020 году (Fertil Steril! 2023;120:794–801.2023 Американского общества репродуктивной медицины).

СУЩЕСТВУЮЩИЙ СКРИНИНГ/РУКОВОДСТВО ПО ТЕСТИРОВАНИЮ

Парам, проходящим процедуру ЭКО, рекомендуется пройти вирусный скрининг. Пары, в которых один или оба партнера положительны на ВИЧ, гепатит В или гепатит С, должны иметь возможность пройти процедуры ЭКО во всех центрах лечения бесплодия.

СТРАТЕГИИ СНИЖЕНИЯ ВИРУСНО-СПЕЦИФИЧЕСКОГО РИСКА

В Таблице 1 обобщены основные сведения о риске передачи конкретных вирусов и стратегиях снижения риска во время ЭКО.

Вирус иммунодефицита человека

• Антиретровирусная терапия снижает передачу ВИЧ на 93% в дискордантных парах (HPTN 052, рандомизированное исследование 3-й фазы).
• Антиретровирусная терапия достигает и поддерживает неопределяемую вирусную нагрузку, при которой практически нет риска передачи ВИЧ половым путем.
• При отсутствии диагноза бесплодия пара может попытаться зачать ребенка естественным путем. Настоятельно рекомендуется обоим партнерам пройти обследование. Бактериальный вагиноз и инфекции, вызванные вирусом простого герпеса 2-го типа, ИПП (Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrrea и Treponema pallidum), могут увеличивать передачу ВИЧ-1 и подлежат лечению. Следует избегать действий и поведения, которые приводят к повреждению слизистых оболочек и другим факторам риска передачи ВИЧ.
• При наличии диагноза бесплодия паре может быть рекомендовано проведение индукции овуляции, ВМИ или ЭКО. Методы снижения риска использовались для пар, в которых оба партнера ВИЧ-инфицированы, чтобы снизить риск суперинфекции женщины с разной вирусной нагрузкой ВИЧ или ВИЧ с лекарственной устойчивостью.
• В ситуациях, когда женщина ВИЧ-инфицирована, ВМИ и ЭКО эффективно устраняют риск передачи вируса партнеру.
• В ситуациях, когда мужчина ВИЧ-инфицирован, следует использовать протокол промывки спермы. Поскольку ВИЧ обнаруживается преимущественно в лейкоцитах и в виде бесклеточных вирионов в сперме, методы промывки спермы, при которых подвижные сперматозоиды отделяются от фракций круглых клеток и семенной жидкости, могут заметно снизить уровень ВИЧ перед оплодотворением. Системный обзор 40 исследований 1023 ВИЧ-отрицательных женщин, перенесших 2863 ВМИ или ЭКО +ИКСИ спермой их ВИЧ-положительных партнеров, не выявил случаев сероконверсии у женщин и рождения инфицированных младенцев. Второй системный обзор 2016 года не выявил передачи ВИЧ в 8212 циклах ВМИ и 1254 циклах ЭКО среди ВИЧ-дискордантных пар. Травму шейки матки или матки во время процедуры ВМИ или ЭКО необходимо свести к минимуму.
• Процедура промывания спермы, включающая центрифугирование в градиенте плотности с последующим этапом подъема спермы, использовались для разделения подвижных сперматозоидов, свободного ВИЧ и ВИЧ-инфицированных соматических клеток. Модифицированным методом ограничения загрязнения сперматозоидов во время градиентного разделения является метод двойной пробирки с использованием продукта под названием ProInsert (Nidacon). Этот продукт включает в себя вторую трубку, которая служит каналом для извлечения осадка спермы, не вступая в контакт с градиентным материалом вдоль боковых стенок трубки, который может быть загрязнен лейкоцитами или свободным вирусом. Количественная оценка ВИЧ в сперме до и после показывает, что >99,99% РНК ВИЧ-1 удаляется.
• Неинфицированный партнер в дискордантной паре должен проходить тестирование на ВИЧ каждые 3 месяца во время лечения бесплодия и беременности. Такие подходы, как доконтактная профилактика с использованием антиретровирусных препаратов и местное применение вагинальных эстрогеновых гелей, могут еще больше снизить шанс заражения женщин в дискордантной паре.
• У дискордантных пар рекомендуется доконтактная профилактика с использованием тенофовира и эмтрицитабина, быстродействующих антиретровирусных препаратов с длительным периодом полувыведения; даже если оба партнера серопозитивны, доконтактная профилактика все равно может быть рекомендован для снижения риска заражения другим типом вируса.
• При выявлении ВИЧ-инфекции у женщины во время беременности ее следует направить в акушерскую службу, имеющую опыт ведения ВИЧ-инфицированных женщин. Использование антиретровирусных препаратов во время беременности и/или родов, проведение кесарева сечения у лиц с определяемой вирусной нагрузкой и отказ от грудного вскармливания могут снизить риск вертикального пути передачи до <2%.

Гепатит В

• Лица, инфицированные вирусом гепатита B, подвергаются высокому риску коинфекции или суперинфекции вирусом гепатита D, что увеличивает риск развития цирроза печени с 15% до 80%.
• Все пары, перед проведение процедуры ЭКО, должны пройти скрининг на гепатит В с помощью определения поверхностного антигена гепатита В (HBsAg).
• В дискордантных парах, партнер, серонегативный по HBsAg и не имеющий доказательств иммунитета при дополнительном серологическом тестировании (т. е. отрицательный на поверхностные и коровые антитела к вирусу гепатита В), должен быть вакцинирован против гепатита В. Попытки зачатия могут быть начаты, как только у вакцинированного партнера появится положительный титр поверхностных антител против гепатита В. Модифицированная промывка спермы для снижения вирусной нагрузки не требуется после того, как женщина иммунизирована против гепатита В.
• Всем HBsAg-позитивным женщинам, следует предложить пройти консультация гепатолога для определения наличия у них иммунной толерантности или наличия иммуноактивного заболевания. Иммунотолерантные лица являются носителями вируса с нормальным уровнем АЛТ и АСТ и не имеют активного гепатита. Иммуноактивное заболевание (ранее называвшееся хроническим активным гепатитом) возникает у тех людей, у которых повышены функциональные показатели печени, связанные с хроническим гепатитом. Для иммунотолерантных пациентов текущие рекомендации заключаются в лечении лиц с уровнем вирусной ДНК >200 000 МЕ/мл соответствующей противовирусной терапией. Лечение следует начинать на 28–32 неделе беременности и продолжать до 3 месяцев после родов. Пациентов с иммуноактивным заболеванием следует лечить на основе обычных рекомендаций для всех небеременных женщин с применением соответствующей противовирусной терапии.
• Кесарево сечение не показано, не имеется достаточностных данных в предотвращении вертикальной передачи.
• Все дети, рожденные от HBsAg-положительных матерей, должны пройти иммунопрофилактику в течение 12 часов после рождения. Иммунопрофилактика состоит из вакцины против гепатита В и иммуноглобулина с последующими двумя инъекциями вакцины против гепатита В в первые 6 месяцев жизни.
• Грудное вскармливание не противопоказано. У матерей, получающих противовирусную терапию, противовирусные препараты в минимальной степени выделяются в грудное молоко и вряд ли представляют риск для ребенка.

Гепатит С

• Все пары, перед проведение процедуры ЭКО, должны пройти скрининг на гепатит С.
• В отличие от гепатита В, вакцины против вирусного гепатита С не существует.
• Существует небольшой, но измеримый риск передачи вируса гепатита С через сперму. Все пациенты с гепатитом С должны быть проинформированы о рисках передачи их партнеру, что редко случается половым путем, и детям путем вертикальной передачи (встречается в 4–6%).
• Пациентов, инфицированных гепатитом С, следует направить к гепатологу для обсуждения возможного лечения. Современное лечение гепатита С противовирусной терапией прямого действия эффективно на 98% для достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО; т. е. излечения) через 8–12 недель лечения. Рекомендуется проводить лечение всем парам до естественного зачатия и всем пациентам перед ВМИ или ЭКО.
• Риск вертикальной передачи увеличивается при коинфекции ВИЧ (риск 19,4%), у пациентов с высокой вирусной нагрузкой (т.е. R2,5 106 МЕ/мл) и при инвазивных процедурах.
• Кесарево сечение не рекомендуется для предотвращения вертикальной передачи; не существует вакцины для лечения младенцев, рожденных от женщин, инфицированных вирусным гепатитом С; грудное вскармливание считается безопасным.

Т-клеточный лимфотропный вирус человека (HTLV) типов 1 и 2

• Т-клеточный лимфотропный вирус человека типа 1 преимущественно инфицирует Т-клетки CD4 и является причиной Т-клеточного лейкоза взрослых и HTLV-1-ассоциированной миелопатии, также известной как спастический парапарез. Только у 1–4% инфицированных людей развивается Т-клеточный лейкоз взрослых или миелопатия, связанная с HTLV-1.
• Т-клеточный лимфотропный вирус человека типа 2 инфицирует Т-клетки CD8. Хотя связь HTLV-2 с заболеваниями человека не доказана, предполагается, что она связана с неврологическими расстройствами.
• Доноры спермы проверяются на HTLV-1 и HTLV-2 из-за возможности передачи инфекции при процедурах ЭКО.
• Поскольку HTLV-1 и HTLV-2 имеют несколько общих с ВИЧ свойств, протоколы снижения риска, разработанные для ВИЧ-дискордантных пар, которые отделяют инфицированные лейкоциты и свободный вирус от спермы (т. е. промывание спермы перед оплодотворением), могут применяться в тех случаях, когда сперма направленных доноров, инфицированных HTLV-1 или HTLV-2, используется для оплодотворения неинфицированного партнера.

РАБОТА С КРИОКОНСЕРВИРОВАННЫМИ ТКАНЯМИ

• Несмотря на отсутствие документации о перекрестном загрязнении криоконсервированных тканей человека, настоятельно рекомендуется, чтобы обработка и культивирование гамет вирусоносителей проводились в отведенном для этого месте (например, в отдельном инкубаторе) или в установленное время ( например, последний случай за день) в лаборатории, чтобы обеспечить разделение этих образцов и минимизировать риск перекрестного загрязнения. ВИЧ, вирус гепатита С, вирус гепатит В и, возможно, другие вирусы могут выживать в жидком азоте, что делает возможным перекрестное загрязнение образцов в резервуарах для хранения жидкого азота, хотя этот риск очень низок.
• Хотя доказательств в поддержку этой рекомендации недостаточно, в руководствах по передовой практике рекомендуется хранить сперму и эмбрионы пациентов, инфицированных ВИЧ, вирусным гепатитом В и С в отдельных канистрах для каждой инфекции в одном криохранилище из-за теоретического риска передачи инфекции.

Для дальнейшего снижения рисков перекрестного загрязнения проб в хранилищах жидкого азота были предложены следующие меры:

• Использование устройств криоконсервации с гарантией производителя выдерживать отрицательные температуры и циклы оттаивания.
• Использование устройства витрификации закрытой системы или методов герметизации для предотвращения прямого контакта устройств криоконсервации с жидким азотом.
• Хранение проб в парах жидкого азота, а не в жидкой фазе самого азота. Недавние исследования показали, что использование паров жидкого азота для хранения как ооцитов, так и сперматозоидов может быть жизнеспособной альтернативой хранению гамет и/или эмбрионов только в жидкой фазе, которая теоретически имеет потенциал загрязнения, но может представлять больший риск для целостности образца, если условия хранения будут нарушены.
• Использование методов промывания спермы для снижения вирусной нагрузки перед замораживанием образцов спермы.