До самого недавнего времени тема «ЭКО и близнецы» была неблагодарной. Близнецы, то есть два и более ребенка, рожденные в результате одной беременности, известны человечеству давно. По таким беременностям была накоплена внушительная статистика, вот только появление вспомогательных репродуктивных технологий её существенно поменяло.
Судите сами: испокон веков частота появления близнецов составляла около 1-2% в популяции. Но рождение в 1978 году Луизы Браун, первого ребенка рожденного в результате ЭКО, сделало мечту миллионов бесплодных пар иметь детей явью. И тут в дело вмешалась техника.
Давайте сначала определимся с терминами. Близнецы могут быть монозиготными (или однояйцевыми, когда из одного эмбриона развивается более одного плода. Такие близнецы фактически являются копиями друг друга, так как общих генов у них 100%) и гетерозиготными (или многояйцевыми. В этом случае две яйцеклетки оплодотворяются двумя сперматозоидами. Общих генов у них 50%, фактически это братья и/или сёстры, рожденные одновременно).
Всякие монозиготные полуидентичные – это огромная редкость и касаться её здесь не будем.
Так вот частоту рождения монозиготных близнецов ЭКО почти не увеличило, а вот гетерозиготных…
В первое время технологии лечения методом ЭКО были по сегодняшним меркам примитивными. Наука только нащупывала опытным путём какие среды для культивации использовать, как готовить женский организм к беременности, совершенствовались и оборудование. Результативность на первых порах была крайне низкой.
Так первая долгожданная беременность, закончившаяся рождением Луизы Браун, удалась после более чем 600 (!) неудачных переносов женщинам-добровольцам. К тому же было непонятно, что делать с получившимися эмбрионами, если их было несколько (первая успешная беременность после замораживания-размораживания эмбриона состоялась в 1985, но еще долго вероятность успешного размораживания была невысокой).
Поэтому первые врачи-исследователи, не мудрствуя лукаво, переносили в полость матки по 5-10 эмбрионов за раз. На успех ЭКО влияет очень много факторов, которые тогда не были известны, поэтому врачи действовали по принципу «чем больше – тем лучше, авось хоть один приживется».
И вот в этот момент и пошло в гору многоплодие, ведь чисто статистически рано или поздно должно было случиться так, что все эмбрионы приживутся.
Волосы на голове шевелятся, когда узнаешь, что, например, американка Нади Сулеман в 2009 году родила 8 детей за один раз после ЭКО.
Если говорить про средние цифры, то количество рождений близнецов с 1980 по 2015 увеличилось на треть, с 9 до 12 случаев на тысячу родов.
Согласно другой статистике за 2010-2015 года, в то время как общее число родов в мире увеличилось всего на 8 процентов, доля близнецов среди них увеличилась на 42 процента. В любом случае, не заметить рост многоплодных беременностей было невозможно.
Постепенно технологии совершенствовались, и к врачам пришло понимание, что ЭКО, чуть ли не гарантированно заканчивающееся многоплодием, - плохая практика.
Сначала в рамках Good Clinical Practice (хорошей клинической практики, то есть по сути добровольно), а потом и законодательно количество эмбрионов на перенос стали ограничивать во всем мире.
Например, в Греции в 2014 законодательно определили, что женщинам старше 40 лет нельзя переносить более 4 эмбрионов за раз, младше 35 – не более двух, в возрасте 35-40 лет – не более трех.
Схожие процессы происходили и в России. Например, приказ 67 нашего Минздрава, выпущенный в 2003 году, рекомендовал переносить не более 3-х эмбрионов за раз. Этот совет был не обязателен, обговаривалось, что «Однако возможен перенос большего количества эмбрионов при предполагаемой сниженной вероятности имплантации».
В 2012 стал действовать приказ 107, в котором максимальное количество эмбрионов на перенос уже строго ограничили двумя, в случае показаний и согласия пациентки – не более трех.
Интересно, что еще в 2014 году в журнале «Проблемы репродукции» писали, «что частота многоплодной беременности в странах с рекомендательным характером все еще выше 20%, в странах с законодательным регулированием — ниже 10% (из расчета на цикл с переносом эмбрионов)». Поэтому ужесточение было делом времени.
Наконец, действующий приказ №803 в 2020 году стал более строгим: не более двух, а «пациенткам с отягощенным акушерским анамнезом и патологией матки показан селективный перенос 1 эмбриона».
На практике же, например, в 2005 году согласно отчету Российской Ассоциации Репродукции Человека (РАРЧ) переносов одного эмбриона было 1773, двух – 7002 раза, трех – 2882 раза, а четырех и более (!) – 702 раза. Это результировалось в 3114 одноплодных беременностей, 1019 двоен, 111 троен и 6 четверен. Цифры, надо сказать, ужасающие, около четверти беременностей было многоплодными.
В 2021 же согласно отчету той же ассоциации картина изменилась кардинально: переносов одного эмбриона было 34255, двух – 14125 раза, трех – всего 56 раз. В результате родов одним плодом было зафиксировано 10648, двойней – 1182, тройней – всего 17 раз.
Примерно в начале 2010-х в массовую практику вошёл селективный перенос эмбриона (то есть самого лучшего, выбранного, от английского глагола «select» - выбирать). Еще в 1998 году врачи Донт и Коэтцир предложили переносить женщинам, имеющим противопоказания к многоплодной беременности, только один эмбрион.
Постепенно стало хорошим тоном среди врачей переносить по одному эмбриону всем женщинам, а не только имеющим противопоказания к многоплодной беременности. Как следствие, количество многоплодных беременностей резко пошло на убыль (см.статистику выше).
Можно подумать, что при переносе одного эмбриона вместо двух и эффективность лечения снизится вдвое, но это не так. Как правило, если что-то мешает имплантироваться эмбриону, то не имеет значения, сколько штук мы переносим за раз: не приживется никто.
Уже в 2004 году в исследованиях Герриса и Веннерхольма было однозначно доказано, что эффективность лечения после переноса одного или двух эмбрионов была одинаковой (34% и 35% соответственно), а вот частота многоплодия составила 1% в первом случае 32,6% - во втором.
При переносе одного эмбриона в первом цикле, а в случае неудачи – еще одного через месяц, кумулятивная (то есть общая) эффективность лечения оказывается выше, чем если переносить оба эмбриона в первом же цикле.
Но что плохого в многоплодии? Иногда ко мне на прием приходят женщины, уже долго и безрезультатно лечащиеся от бесплодия. Так вот некоторые из них уже настолько измучены и находятся в таком отчаянии, что по их словам, будут рады двойне вдвойне. Кто-то же, уже будучи немолодой и мечтая о двух и более детях (и не имея пока ни одного), осознаёт, что в силу возраста она уже не успеет родить последовательно двух детей (даже погодков) и тоже просит «устроить двойню».
Так вот в многоплодии плохо примерно всё. Многоплодная беременность является беременностью высокого риска (и даже имеет особый код в Международном классификаторе болезней – О30 в МКБ-10), так как обычно сопровождается лавинообразным ростом осложнений.
Два и более плода просто требуют больше места и большего размера плаценты (приводя к увеличению плацентарной массы и анемии от увеличения объёма плазмы), заставляют работать органы матери (печень, легкие, почки) буквально на пределе. Вообще гестозы при многоплодной беременности начинаются раньше и протекают тяжелее.
Сложностей добавляют и ненормальные положения плода (тазовое, поперечное), многоводие и преэклампсия и многое другое.
Но это ещё «цветочки», которые можно подавить медикаментозно, нивелировать диетами и щадящим образом жизни, более пристальным вниманием врачей, наконец, просто перетерпеть.
«Ягодками» являются преждевременные роды, задержки внутриутробного развития, низкий вес при рождении, пороки развития.
Из-за растяжения матки многоплодная беременность разрешается родами раньше, чем одноплодная: при двойне роды наступают обычно в 36-37 недель, при тройне – в 33,5 недели, при четверне – в 31 неделю. Напомню, что нормальный срок вынашивания – 40 недель. Естественно преждевременные роды приводят к рождению недоношенных детей низкого веса, которых приходится потом долго и трудно выхаживать.
Статистика осложнений при многоплодной беременности ужасает, и что особенно нетерпимо – страдают невинные и безгрешные дети, проблемы которых еще только начинаются.
Не говоря уже о двукратных расходах: две кроватки, два комплекта одежды, два детских автокресла, двукратный расход подгузников и т.д. Для многих семей это очень серьезный удар по бюджету.
Поэтому позиция врачей-репродуктологов сегодня однозначна: частота рождения близнецов после ЭКО должна быть такой же, как и при естественном зачатии.