Пищевая аллергия- бич нашего времени.
Самое главное, что вы должны понять: аллергия это КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Если нет клинических проявлений– НЕТ и аллергии. Запомните это правило.
В этой статье мы поговорим о том, почему не нужно сдавать ПАНЕЛИ на множество аллергенов и почему все аллерго организации мира уже нервничают на тему распространения этого анализа панелей сывороточного IgE на множество аллергенов, предупреждая, что они несут больше вреда, чем пользы.
Чтобы поставить диагноз пищевая аллергия, IgE-зависимого типа, врачу прежде всего нужен тщательный АНАМНЕЗ пациента, его симптомы, клинические проявления. Далее идут лабораторные анализы, после тщательного анализа симптоматики, когда заподозрен какой-либо аллерген, догадки врача подтверждаются кожными пробами, анализом IgE ImmunoCap на конкретный аллерген, или провокационными пероральными пробами ( в России не проводятся).
Анализ ImmunoCAP позволяет количественно определить уровень аллерген-специфических IgE (s-IgE) и является ценным инструментом для диагностики и мониторинга состояния пищевой аллергии в течение длительного времени.– вы все это знаете, если аллергики, это отличный анализ, когда по делу.
Но с ним есть маленькая проблемка: его чувствительность высока- это отлично. А вот специфичность низкая. И в любой популяции наличие специфических IgE к аллергенам встречается гораздо чаще, чем собственно наличие аллергии. Перевожу: в популяции есть много людей, у которых есть IgE к пищевым аллергенам и анализ из покажет, а вот аллергии на эти аллергены у них НЕТ.
В принципе вы тут уже понимаете, почему панели аллергенов сдавать не рекомендуется– очень высока вероятность получить ложно-положительные результаты и исключить продукт просто так, на который на самом деле аллергии нет. Но мы пойдем дальше и обсудим конкретно, в чем опасность такой тактики, "сдавать на все".
Умные люди нам пишут:
Продолжающееся использование пищевых панелей сывороточных s-IgE представляет собой серьезную проблему, поскольку это, несомненно, приводит к непреднамеренным негативным последствиям, включая ошибочную диагностику или гипердиагностику.
Кстати согласно исследованиям, пищевые панели IgE назначают в основном врачи первичного звена, причем цифры разительно отличаются: в одной коммерческой лаборатории из всех проведенных анализов "панелей", назначения от аллергологов составляли около 1,5%, а вот от врачей первичного звена 45%!!! Представьте разницу. Это к вопросу о том, что каждый должен заниматься своим делом.
Основные недостатки сдачи пищевых панелей IgE на схеме:
Безусловно, нас волнует физический вред прежде всего:
Физический вред:
Когда у нас на какой-то продукт повышены IgE, это НЕ значит, что на этот продукт обязательно есть аллергия. Как я писала выше, аллергия– это клинический диагноз. Есть клиническая картина– есть аллергия. Анализы следуют во вторую очередь- подтвердить диагноз, подтвердить аллерген, что под подозрением. IgE– это реакция немедленного типа, возникает сразу/быстро/2 часа, при контакте с аллергеном. Это реакция на любое количество аллергена (если аллергена больше, чем порог ее возникновения– будут симптомы, например в вакцине кори крайне мало «яйца», потому ее можно делать даже аллергикам на яйцо, пороговая доза симптомов находится выше, чем следовые количества в вакцине, чего не скажешь о продуктах питания).
Если IgE к аллергену есть, а реакций нет, что часто бывает при сдаче панелей– приходят сразу несколько компонентов с положительными IgE, это НЕ аллергия. Это сенсибилизация. Косноязычно, организм когда то хотел развить аллергию на компонент, но иммунная система во время опомнилась, подъехали клетки-регуляторы, быстренько утихомирили IgE на аллерген и находятся с ними в договоренности: вы не реагируете на этот аллерген, мы вас не трогаем, точнее гасим все ваши попытки среагировать на него.
Эту ситуацию крайне легко нарушить, просто исключив из рациона аллерген. Система забудет, что она была в равновесии и были догвооренности. Чтобы договоренности работали, системе нужно периодически сталкиваться с предметом договоренности.
В этом основная опасность панелей:
вы получаете анализ, с несколькими положительными IgE на разные пищевые аллергены, вы исключаете эти продукты из рациона, думая, что на них аллергия (например, у ребенка АД, что в народе мамы и врачи часто пытаются лечить исключением продуктов, ибо "аллергия"). А аллергии не было, была сенсибилизация. И теперь система равновесия/регуляции со временем рассыпется, и однажды попробовав продукт, человек расцветет аллерго симптомами немедленного типа.
- Произойдет потеря толерантности к аллергену.
Это один из главных негативных аспектов этих панелей.
Хороший пример: Flinterman и соавт. описали серию случаев 11 детей, которые были сенсибилизированы к коровьему молоку, но употребляли его без острой реакции до начала строгой элиминации коровьего молока, направленной на улучшение АД. Через 2,3 года строгого отказа от коровьего молока у всех детей возникли острые системные аллергические реакции на коровье молоко. Таки примеров множество.
Еще раз: анализ IgE к аллергенам, технологией Immunocap,– отличный, превосходный. Но не в виде массового теста на все единовременно, а в виде теста на точечные, определенные аллергены, которые подозревают в связи с аллерго симптомами.
- Далее идет второй аспект: недоедание, недостаток витаминов, минераллов, питательных веществ в виду исключения целых групп продуктов.
А значит проблемы с ростом и развитием детей. Риск наиболее высок у тех, кто избегает коровьего молока или нескольких продуктов. Ошибочная диагностика даже связана с тяжелым недоеданием: квашиоркор и акродерматит в результате дефицита цинка.
Будем честны, сегодня это решаемо, с одной стороны, выбор продуктов огромен в развитых странах, но далее идет аспект других категорий вреда- финансовый, повышенная тревожность, хлопоты, траты на врачей и обследования и тд.
Психологический вред
Исключение нескольких групп продуктов не делает жизнь легче. Нужно думать, что есть, чем заменить, как разнообразить, где добрать недостающие вещества, изучать пристально все этикетки, тревожность, страх. У ребенка проблемы в учреждениях с обедами и завтраками, с одноклассниками и тд и тп. Все нервничают, ничего хорошего.
Финансовый вред
Финансовые затраты, связанные с использованием пищевых панелей с сывороточным IgE, включают медицинские расходы на подтверждение или опровержение диагноза и личные расходы, связанные с заменой продуктов питания.
По данным Stukus et al , общая стоимость анализа на s-IgE в расчете на одного пациента была выше, когда его заказывали врачи общей практики (399 долл.) по сравнению с аллергологами (192 долл.).
Также все элиминационные диеты всегда дороже обычного рациона питания.
Затраты возрастали по мере исключения большего числа пищевых аллергенов, а исключение продуктов, помимо молока и пшеницы, требовало посещения нескольких продуктовых магазинов для удовлетворения потребностей в питании.
Bird et al обнаружили, что люди, изменившие свой рацион на основании результатов анализа на пищевую аллергию, избегали в среднем 4,8 продуктов (диапазон 2-9 продуктов), чаще всего арахиса, яиц, орехов или молока, на момент первоначальной оценки аллергии, что, безусловно, увеличивало расходы на покупку продуктов.
Ну и далее идет вред от упущенных возможностей и цена этого всего безобразия для здравоохранения и всякие социальные неравенства по ддоступу к нужной специальной мед помощи.
Итог
Суть тут в том, что Все эти риски/вред – их может не быть, если не назначать панели, их можно избежать. Для этого нужна грамотная подготовка врачей аллергологов, а также педиатров на тему аллергологии. Также нужна пропаганда знания, и поменьше гуру в интернете, что дают вредные советы.
В идеале пищевые s-IgE-панели не должны продаваться на рынке и быть доступными непосредственно потребителям, как пишут нам ученые.
При этом:
Мультиплексные тесты для молекулярной диагностики аллергии, такие как ImmunoCAP ISAC (Immuno-Solid phase Allergen Chip, Thermo Fisher Scientific/Phadia), могут оказаться более полезными, чем традиционная пищевая панель s-IgE сыворотки крови. Однако точность этих анализов все еще недостаточна для широкого использования. Все нужно применять с умом.
Обновленные в 2014 г. практические рекомендации по пищевой аллергии прямо не рекомендуют использовать большие пищевые панели.
"Не проводите пищевые IgE-тесты без наличия анамнеза, соответствующего потенциальной IgE-опосредованной пищевой аллергии "
Несмотря на эти настоятельные рекомендации, пищевые s-IgE-панели по-прежнему широко используются и даже продаются непосредственно пациентам, а в 47 штатах доступны без предписания врача, что говорить о России, где любой анализ можно сдать самостоятельно.
Еще раз: сам анализ хороший, для подтверждения имеющихся подозрений, а не для скрининга на все, что можно и нельзя и последующего исключения групп продуктов без надобности, с ухудшением состояния в будущем, в виде потери толерантности к аллергену.
Очень редко, когда врач может назначить панели, если диагностика слишком затруднена. И далее будет грамотно вести пациента в плане рациона питания с минимумом исключений, с постепенным вводом обратно продуктов питания и тд и тп.
В подавляющем большинстве случаев диагностики пищевой IgE зависимой аллергии первичное и центральное место занимает сбор анамнеза и изучение клинических симптомов, с выделением возможных аллергенов путем опроса пациента/родителя, и далее назначение анализов строго по подозрениям, а не на все сразу.
По материалу https://www.annallergy.org/article/S1081-1206(23)00268-5/fulltext
и совершенно прекрасная новая свежая статья для врачей по алгоритму диагностики пищевой аллергии:
очень важно ее изучить и понять алгоритм, со всеми «но». Обратить внимание на тест активации базофилов, в скором времени он плотно войдет в нашу жизнь.
