В этой статье поговорим об основных вариантах обследования, которые проводятся для подтверждения или исключения диагноза болезни Крона.
Колоноскопия с осмотром терминального отдела подвздошной кишки
Безусловно, колоноскопия (ВКС, ФКС) лежит в основе обследования кишечника. При этом крайне важно, чтобы эндоскопист заглянул аппаратом в тонкую кишку, поскольку чаще всего именно там начинается болезнь (так называемый «терминальный илеит» – воспаление конечной части тонкой кишки).
Для болезни Крона характерен прерывистый характер поражения, т.е. патологические изменения чередуются со здоровыми участками слизистой (при язвенном колите такого не бывает, за исключением тех случаев, когда осмотр проводится на фоне лечения). При осмотре могут выявляться воспалительные изменения в виде гиперемии (покраснения), эрозий или язв, а иногда – сужения просвета кишки.
Классический вариант в виде «булыжной мостовой» (чередование глубоких щелевидных язв с сохраненной слизистой оболочкой) встречается не так часто, поэтому для подтверждения диагноза рекомендуется всегда выполнять биопсию во время колоноскопии (по так называемому «протоколу ВЗК», когда фрагменты слизистой берутся из всех отделов толстой кишки и из доступного осмотру участка тонкой кишки – т.е. минимум в 5 флаконов).
Гистологическое исследование
Те кусочки слизистой оболочки кишки, которые были взяты во время колоноскопии (биопсия), отправляются на исследование к морфологу (врачу, который рассматривает наши ткани под микроскопом). Чтобы подтвердить болезнь Крона, мы должны увидеть в биоптатах глубоко распространяющееся воспаление (чем глубже – тем больше это «в пользу Крона»), или «классические» саркоидные гранулемы.
НО. К сожалению, данные варианты изменений встречаются не так часто. И нередко после гистологического исследования мы сталкиваемся с заключением «неспецифическое воспаление», «нельзя исключить болезнь Крона», «может соответствовать болезни Крона при наличии соответствующей клинической картины» и т.д.
Иными словами, гистология МОЖЕТ подтвердить нам диагноз болезни Крона, и тогда диагностический поиск на этом остановится. Но, к сожалению, специфические ТОЛЬКО для болезни Крона изменения находятся редко, поэтому в таких случаях обследование продолжается.
«Видеокапсульная эндоскопия и энтероскопия», или «Как проверить тонкий кишечник»
Иногда болезнь Крона поражает только тонкую кишку. Чтобы выявить эрозии и язвы в тонкой кишке, необходимо обратиться за помощью эндоскописта.
Кстати, правильно говорить именно «кишка» – тонкая кишка и толстая кишка, а «кишечник» – это орган целиком, тонкая+толстая кишки.
Можно проглотить специальную капсулу со встроенной видеокамерой, которая по мере продвижения по желудочно-кишечному тракту будет снимать все, что там происходит.
- Плюсы капсульной эндоскопии: не больно, не требует наркоза, можно спокойно заниматься своими делами.
- Минусы: требуется подготовка, как перед колоноскопией; капсула может «застрять». В отношении последнего минуса – если у лечащего врача есть подозрение на наличие стриктуры (сужения кишки из-за воспаления), перед проведением капсульной эндоскопии он порекомендует вам одно из обследований, которое поможет оценить проходимость кишечника (смотри ниже).
Можно выполнить энтероскопию. Это как гастроскопия/колоноскопия (т.е. энтероскоп можно завести как через рот, так и снизу), только намного глубже и намного дольше.
- Плюсы: можно не только все посмотреть, но и взять биопсию или «полечить» (например, остановить кровотечение, если таковое имеется).
- Минусы: тоже требует подготовки, проводится под наркозом.
«Диагностика стриктур и не только», или «Зачем нужны КТ и МРТ»
Перед видеокапсульной эндоскопией или в случае, если доктор в целом хочет исключить наличие стриктур (сужений) просвета кишки, могут быть назначены рентген кишечника с барием, КТ-энтерография или МР-энтерография. Кроме того, КТ и МРТ могут найти свищи, абсцессы и инфильтраты брюшной полости, т.е. осложнения болезни Крона.
МРТ является чуть более чувствительным методом в сравнении с КТ, т.е. позволяет лучше оценить толщину стенок кишки, лучше выявляет язвы и свищевые ходы (если таковые имеются), а также не обладает лучевой нагрузкой для пациента.
УЗИ при болезни Крона
С точки зрения постановки диагноза «болезнь Крона» обычное УЗИ органов брюшной полости, можно сказать, мероприятие бесполезное. Хотя если есть абсцессы или лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов в брюшной полости), безусловно, УЗИ их увидит. В постановке диагноза болезни Крона может помочь УЗИ кишечника. Методика относительно новая, поэтому нужно искать специалиста в своем городе, который УМЕЕТ смотреть кишку. По УЗИ кишечника можно выявить утолщение стенок органа, их слоистость, характерные для Крона изменения в окружающих тканях. Но повторюсь, далеко не каждый специалист ультразвуковой диагностики умеет это делать.
Эндоскопическое УЗИ (ЭУС, эндо-УЗИ) при болезни Крона
Когда возникают сомнения, с чем мы имеем дело – с болезнью Крона или язвенным колитом, может оказаться полезной такая методика, как эндоскопическое ультразвуковое исследование прямой кишки. Эндоскоп с УЗ-датчиком на конце заводится в прямую кишку. Эндоскопистом оценивается толщина и состояние стенок кишки, на основании чего врач может сделать вывод о «глубине» и выраженности воспалительного процесса (напоминаю, что болезнь Крона любит «расползаться» на всю толщу стенки органа).
ВАЖНО! Данное исследование будет информативно в том случае, если мы имеем активное воспаление в прямой кишке на момент осмотра. Сначала «полечиться», а потом прийти делать ЭУС прямой кишки – смысла практически нет.
Фекальный кальпротектин
Фекальный кальпротектин – это «белок воспаления кишки». Кальпротектин содержится в нейтрофилах (клетках крови, отвечающих за иммунную защиту и развитие воспаления), поэтому чем сильнее воспаление в кишке, тем больше там нейтрофилов и тем выше содержание кальпротектина в кале. Но есть нюансы.
Первый важный момент, это тот факт, что при воспалении в тонкой кишке кальпротектин может не повышаться совсем (или повышаться, но незначительно). Т.е. правильнее сказать, что фекальный кальпротектин – это маркер воспаления толстой кишки. И его удобно использовать для оценки эффективности лечения, оценки обострения и т.д. в случаях, когда поражена толстая кишка.
Второе: это неспецифический маркер воспаления. Т.е. высокий кальпротектин бывает не только при ВЗК (болезни Крона или язвенном колите), но и, допустим, при инфекционном колите (например, шигеллезе).
Третий нюанс: после колоноскопии 2 недели результат анализа кала на кальпротектин не показателен (в связи с подготовкой к колоно и самой манипуляцией). Поэтому лучше сдать кальпротектин ДО эндоскопического исследования. В этом случае его можно будет использовать как критерий эффективности проводимой терапии.
«Скрининг на ВЗК», или «ANCA – ASCA»
Во многих лабораториях существует полноценный набор «скрининг воспалительных заболеваний кишечника». В него, как правило, входят антитела IgG и/или IgA к цитоплазме нейтрофилов (антинейтрофильльные цитоплазматические антитела – АНЦА, англ.версия Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies – ANCA) и антитела к сахаромицетам (Anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies – ASCA). Иногда другие варианты антител.
Что нужно про них знать?
Первое – повышение ASCA больше характерно для болезни Крона, повышение ANCA – для язвенного колита.
Второе – если у вас просто повышены антитела, но нет никаких симптомов и по эндоскопическому обследованию все прекрасно – то это не повод ставить себе диагноз ВЗК.
Третье – если антитела ANCA/ASCA в норме, то это не исключает у вас наличие ВЗК.
Иными словами, эти антитела не помогут ни подтвердить диагноз, ни исключить его. Но они полезны с точки зрения дифференциальной диагностики (Крон или ЯК – см. пункт первый) и в определении прогноза. Например, есть данные, что у пациентов с болезнью Крона и высокими титрами ASCA повышен риск ранней потребности в оперативном лечении, а пациенты с болезнью Крона и повышенным ANCA хуже отвечают на некоторые схемы биологической терапии.
А если диагноз не поставить?
Нередко в своем диагностическом поиске мы сталкиваемся с ситуацией, что у нас нет ни «булыжной мостовой», ни «саркоидных гранулем», ни «трансмурального поражения», ни каких-либо других признаков и их совокупностей, которые позволяют нам сказать «Это 100% болезнь Крона!». Иногда у нас есть просто «терминальный илеит» или «эрозии тонкой кишки».
В этом случае, чтобы установить диагноз болезни Крона, двигаемся от противного: исключаем другие причины, которые могут вызывать такую картину – прием лекарств, инфекции (в том числе туберкулез), гематологические заболевания и прочее. И если ничего другого не нашлось, значит, это болезнь Крона. Когда я в свое время пыталась создать стандартный перечень обследования для исключения тех самых «других причин эрозирования тонкой кишки», мне попалась статья коллег с одной замечательной фразой, цитирую:
Всего существует 40 патологических состояний, при которых проницаемость тонкой кишки повышена, и все эти состояния могут сопровождаться эрозиями и язвами тонкой кишки.
Как вы понимаете, перечень обследования может получиться бесконечный.
Второй вариант развития событий, это так называемая терапия Ex juvantibus – ситуация, когда мы назначаем лечение «вслепую», и если оно эффективно, значит, мы угадали с диагнозом.
Безусловно, пациенты с болезнью Крона должны мониторировать клинический и биохимический анализы крови, при наличии осложнений или подозрении на них – проходить дополнительный перечень обследований (например, фистулографию при выявлении наружных свищей или обзорный рентген брюшной полости при подозрении на кишечную непроходимость), но это не относится к непосредственной диагностике (т.е. обследованию с целью постановки диагноза), поэтому не освещалось в данной статье.
Всегда с вами на связи, гастроэнтеролог эндоскопического отделения СЗОНКЦ им. Л.Г. Соколова, Берко Олеся Михайловна.