Недавно был случай: нужно было скорректировать лечение пациентки с сахарным диабетом 2 типа и очень большой массой тела (ИМТ более 40 кг/м2). Из-за длительной болезни ее почки работали плохо, и коррекцию лечения нужно было проводить с учетом их работы. Таким пациентам для оценки функции почек нужно проводить специальную пробу Реберга-Тареева (подробная инструкция по правилам ее проведения - в конце статьи), и пациентка пришла ко мне уже с результатом, который я от нее совсем не ожидала: судя по лабораторному бланку, ее почки не просто были в норме, но и работали лучше моих раза в 2. Это при том, что еще год назад они уже работали плохо.
Чтобы разобраться в этой истории, я расскажу вам основные моменты, которые относятся к оценке функции почек.
Для оценки функции почек у взрослых мы обычно используем расчетные формулы, основанные на уровне креатинина крови, возрасте и поле человека, а также его расовой принадлежности и весе.
Наиболее популярные - формулы EPI, MDRD и Кокрофта-Голда. Они достаточно сложные для ручного подсчета, например:
Формула CKD-EPI: рСКФ (мл/мин/1,73 м2) = 141 × [min креатинин сыворотки (мг/дл)/k или 1]α ×× [max креатинин сыворотки (мг/дл) /k или 1]–1,209 × 0,993 возраст (лет) × 1,018 (для женщин) × 1,159 (для представителей негроидной расы), где k – 0,7 для женщин и 0,9 для мужчин,
α – (–0,329) для женщин и (–0,411) для мужчин
креатинин (мкмоль/л) = креатинин (мг/дл) × 88,4
... поэтому обычно мы пользуемся автоматическими калькуляторами на различных медицинских ресурсах, например на этом сайте, или создаем свои "автоматические" калькуляторы в программах типа Exel.
Но есть группы людей, кому подсчет по этим "классическим" формулам может быть неинформативен, это:
- Беременность
- Морбидное ожирение (ИМТ ≥ 40 кг/м2)
- Дефицит массы тела (ИМТ ≤ 15 кг/м2)
- Вегетарианство (уровень креатинина крови у таких пациентов занижен)
- Миодистрофия, параплегия, квадриплегия
- Нестандартные размеры тела: например, ампутированные конечности
- Острое повреждение почек и определение начала заместительной почечной терапии
- Почечный трансплантат (состояние после пересадки почек)
- Назначение нефротоксичных препаратов
Таким пациентом требуется более сложный подсчет, с определением уровня креатинина не только в крови, но и суточной моче с подсчетом по отдельной формуле - это называется проведение пробы Реберга (Тареева). Правила ее проведения:
- Проба проводится в течение 24х часов, условно ее можно разделить на 1й день (начало сбора) и 2й день (окончание сбора, сдача мочи в лабораторию и забор крови из вены).
- В первый день сразу после пробуждения опорожните мочевой пузырь как обычно - в унитаз. Первая порция мочи первого дня сбора анализа в пробу НЕ ИДЕТ. Выполните все утренние гигиенические процедуры по плану.
- Затем, соблюдая привычный питьевой режим, в течение 24 часов собирайте всю мочу в чистый сосуд объемом не меньше 2-х литров. Все это время желательно хранить емкость на нижней полке холодильника, не допуская замерзания биоматериала. Если в туалете прохладно и не работает "теплый пол", допустимо хранить мочу и рядом с унитазом.
- Последнюю порцию мочи постарайтесь собрать примерно в то же время, в которое начали накануне - обычно сбор мочи заканчивается 1й порцией мочи во 2й день ее сбора.
- Зафиксируйте общий собранный объем - это очень важно для рассчетов! После этого немного "встряхните" емкость и отлейте 50-100 мл из общего сосуда в специальный контейнер для сбора мочи. Все 2-3 литра мочи в лабораторию везти не нужно. На бланке лаборатории обязательно не забудьте написать общее суточное количество мочи!
- Женщинам не рекомендуется проводить пробу во время менструации.
Полученный результат рассчитывается по формуле:
СКФ = (up х Vn) / (Ср х Т), где Vn — объём мочи за данное время (в миллилитрах), Ср — концентрация креатинина в плазме (сыворотка крови, мкмоль/л), up — концентрация креатинина в моче (мкмоль/л), Т — время сбора мочи в минутах (сутки можно "округлить" до 1440 минут).
Таким образом, полученный результат должен был получиться в единицах измерения мл/мин. Но, как вы знаете из физики, стоит ошибиться в одной единице измерения - и формула уже теряет смысл.
Это и случилось с нашей пациенткой.
Как мы потом выяснили, почему-то в формуле использовался некорректная цифра объема собранной мочи. На каком этапе произошла ошибка - сложно сказать. Может, неполадки с формулой лаборатории, может - неразборчиво написанная или стертая цифра на талоне. При "ручном" пересчете все встало на свои места: функция почек пациентки все еще была снижена, но без отрицательной динамики в сравнении с предыдущим годом. К сожалению, улучшить ее до нормы с таким стажем заболевания - практически невозможно.
Зная эти данные, мы корректируем текущее лечение.
Эта история - очередной пример важности вдумчивого отношения ко всем "непонятным" лабораторным результатам. Похожая история описана в этой статье, где пациентку с "плохим" анализом уже хотели отправить к гематологу...
Статья носит информационно-ознакомительный характер. Для определения тактики обследования и лечения обращайтесь к врачу.
Врач - эндокринолог, диетолог Подхватилина А. С.
