Автор статьи: Ольга Степановна Ковшова - заведующая кафедрой медицинской психологии и психотерапии — главный внештатный специалист по медицинской психологии Минздрава Самарской области, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО Самарский Государственный Медицинский Университет Минздрава России.
Супервизия как индивидуальный контроль качества подготовки будущего специалиста введена в программу обучения на факультете медицинской психологии СамГМУ с 1997 года по настоящее время. Принципиально новым в нашей супервизии является понимание ее не как особой формы наставничества, а как профессиональной программы подготовки, ориентированной на исследование проблем на завершающем этапе обучения. Супервизия ( СВ ) это в первую очередь диагностический анализ профессиональной подготовки и профессиональной идентификации
Основная учебная цель СВ выработать у стажера на заключительном этапе обучения не просто навык, но и потребность в профессиональном самоанализе.
СВ имеет несколько целей и основная обеспечить безопасность пациента, оградив его от некомпетентного вмешательства. СВ складывается из нескольких этапов.
Первая ступень СВ - установление доверительных отношений в диаде супервизор стажер. Это достигается путем составления контрактных (договорных) отношений между участниками процесса. При заключении контракта обычно рассматривают несколько аспектов деятельности, равным образом относящихся и к супервизору, и к стажеру:
- основные правила работы;
- границы устанавливаемых отношений;
- ответственность и ожидания.
Основные правила работы включают: программу клинической СВ, фиксированное время встреч с супервизором, формы работы в СВ (индивидуальная СВ, групповая СВ, теоретические семинары, тренинги, факультативы по выбору стажера).
Границы отношений подразумевают: анализ ролевых границ, особенностей культуры, речевого этикета, дистанции, конфиденциальности.
Включаясь в процесс СВ, супервизор составляет для себя план работы с конкретным студентом, учитывая его учебный запрос, когнитивный стиль обучения, историю жизни, анализ личностного развития. По мере углубления процесса СВ студент более отчетливо начинает понимать СВ и может пересмотреть свой контракт. Очень важно в начале СВ ( пока студент не выработал навык безболезненного критического самоконтроля) не давать отрицательной оценки его деятельности, работать на позитивном подкреплении. Одной из “ловушек” начального этапа СВ является ранняя конфронтация.
Анализируемым материалом в СВ является самоотчет студента о проделанной работе (он представляется в письменном виде вербальный отчет, а также как аудиоили видеоматериал). Этот материал на втором учебном этапе СВ, называемым “Фокус”, оценивается с разных позиций. Смещая фокус расследования проблемы, рассматривая ее под другим углом зрения, студент с помощью супервизора входит в увлекательный мир исследования. На этапе фокуса выделяют 5 ступеней:
- основной вопрос;
- направления (его рассмотрения);
- презентация;
- подход;
- концепция.
Третья ступень СВ получила название “Пространство”. Это психологическое поле общения супервизора и стажера. Если пространство не сбалансировано, например, валентность конфронтации превышает поддержку, супервизор не сможет обеспечить психологическую безопасность студента.
Четвертая ступень - “Мост”. Эта ступень обеспечивает перенос знаний, полученных стажером в его практическую работу с больным.
Последняя ступень - “Ревю”. Здесь происходит подведение итогов, обзор проделанной работы и, по мере необходимости, реконтрактирование.
Все ступени важны по-своему. Договор энергетически “запускает” процесс СВ. Фокус формирует альтернативное видение. Пространство обеспечивает безопасность. Мост показывает как практикант способен применить в работе новые знания. Ревю выявляет еще неиспользованные ресурсы и подводит студента к формулированию новой учебной задачи.
Основным обучающим элементом СВ является супервизорское вмешательство. Основные из форм супервизорского вмешательства будут рассмотрены ниже. В целом, анализ СВ вмешательства это рассмотрение способов представления информации стажеру супервизором. Сюда относятся: моделирование супервизором способа решения проблемы; обучение постановке открытого вопроса; сократический диалог; интерпретация. Следует отметить, что открытая интерпретация в СВ не поощряется. Формулировка самим супервизором проблемы студента мешает творчеству последнего, лишает его собственного “инсайта”, снижает его активность и инициативу в супервизорском процессе.
Обычно выделяют три основных этапа СВ:
- начальный;
- промежуточный;
- заключительный (“зрелой” супервизии).
На начальном этапе ведется работа по контрактированию, дается анализ семейной истории, происходит работа с семейной генограммой, формируется сотрудничество, создается безопасное психологическое пространство.
На промежуточном этапе СВ студент приобретает необходимые навыки самонаблюдения. По мере развития СВ фокус внимания перемещается от проблем пациента к реакциям на них стажера. Студента подводят к самостоятельному пониманию того, как он строит взаимоотношения с пациентом, как он понимает проблему психологической помощи. Идет постоянный параллельный процесс: анализ пациента и его ситуации, анализ реакций стажера и его ситуации. Благодаря чему стажеру становится все более ясной роль собственной личности в психологической помощи, он понимает, чем обусловлен выбор рабочей теории, в ключе которой он работает с пациентом, он без сожаления расстается с установочными нереальными (мифологическими) ожиданиями и от “харизматической” установки переходит к взвешенной позиции включенного наблюдателя. Оспаривание супервизором его позиции, конфронтация с ним уже не вызывает у стажера “простуды Эго” и он, как Спиноза, может сказать: “Я понял, что все чего я боялся, не содержит ни хорошего, ни плохого, а лишь воздействуют на разум.”
Теперь стажер может ответить на вопрос: “Каков я, как душепопечитель?” Он исследовал и знает свой способ выражения эмоций, свой способ переработки и получения информации, у него установлены четкие отношения с самим собой и с рабочей теорией. Он может ответить на вопрос, чем обусловлен его выбор психотерапевтического направления при работе с конкретным больным.
Особо следует подчеркнуть: супервизор не дает оценку работы студента с пациентом, он лишь анализирует самооценку проделанной студентом работы.
Модель СВ, адаптируемая нами, исходит из понимания того, что обучение конкретного студента связано с механизмами личностного становления, в том числе и с системой используемых защит “Я”, этапом личностного развития, на котором находится студент в данный учебный период.
Процесс самораскрытия заключается в том, что прорабатывая личную психобиографию и генограмму, стажер открывает и осознает свою форму выражения эмоций, способ принятия решений, механизмы защиты, реакции на давление, отношение к власти и авторитетам.
В результате анализа личной истории и составления генограммы студент самостоятельно, фокусируя внимание на проблемах семьи, приходит к пониманию ее сильных и слабых сторон, и соответственно видит свои сильные и слабые стороны в общении с другими людьми, строящемся по модели внутрисемейного общения. Постепенно студент начинает осознавать, с чем связан его выбор профессии, психотерапевтической тактики и то, в какой степени этот выбор определяется его личностными особенностями, психобиографией, системой ценностей и мировоззрением.
Существует принципиальное различие между супервизией и традиционным клиническим обучением: в процессе клинического обучения внимание студента и преподавателя сосредоточено только на проблемах пациента. При этом психическое состояние студента, работающего у постели больного не учитывается, психологические проблемы студента не анализируются; происходит односторонняя передача преподавателем своего клинического опыта и знаний студенту. В этом случае существует всего одна система взаимодействия: преподаватель-стажер, причем она часто исключает использование нормальной обратной связи, информация от студента возвращает сказанное преподавателем. В процессе супервизии осуществляется неформальная обратная связь. Основной формой проведения СВ , как было сказано, является исследование вербального отчета (ВО), представляемым студентом супервизору. ВО это описание клинического визита к пациенту. Информативность ВО в большой степени зависит от самого обучающегося. Количество деталей, которое студент вспомнит (или сможет записать), определение цели написания отчета и другие факторы будут определять значимость отчета.
Первая ступень заключение контракта:
- ”запускает”, энергетически обеспечивает процесс СВ;
- накладывает взаимные обязательства на супервизора и студента;
- структурирует процесс супервизии и показывает направление его развития;
- ”демистифицирует” процесс супервизии (устанавливает строго договорные отношения, снимает ситуационную тревогу студента перед неизвестным).
Вторая ступень - фокус. Фокус в супервизии это субъект или материал, который становится предметом анализа (в терминах гештальт психологии это фигура, выступающая из фона). Эта ступень касается самопрезентации и студента и супервизора, которые чутко реагируют на вербальные и невербальные коммуникативные сигналы, что способствует самораскрытию и самоанализу (это касается и супервизора, девиз которого: “Уча учусь”). СВ - постоянный процесс личностных изменений (Фелманн, 1991): “интерес представляет не только и не столько новая информация, сколько способность обучающегося изменяться, используя новую информацию. Будущий специалист должен начинать свою деятельность с самоанализа, то есть видеть не только проблему пациента, но и свои реакции, позицию, поведение”.
СВ, проводимая квалифицированным специалистом, помогает студенту проанализировать личностные проблемы и особенности их видения, неразрешенные конфликты, которые могут препятствовать работе с пациентом.
Для каждого человека (Кейсмент) существуют две реальности внутренняя и внешняя. Внешняя реальность переживается во внутренней реальности, которая сформировалась под воздействием прошлого опыта, тенденции к восприятию настоящего сквозь призму прошлого.
В ходе супервизии достигается “ЭГО-диссоциация”, дающая возможность наблюдать за собой со стороны (за своими чувствами, переживаниями, за тем, как эти чувства воспринимаются другими пациентом, супервизором, коллегами). Фокусировка на чувствах вместо фокусировки на какой-либо теме может помочь самостоятельному прояснению ситуации студентом.
Бывает полезно найти промежуточную ступень, на которой можно сфокусировать внимание (промежуточный фокус). Это можно сделать, резюмируя сказанное студентом, то есть устанавливая обратную связь.
Один из вариантов смещения фокуса так называемая пробная идентификация: студент получает задание идентифицироваться с пациентом. Имитируя интонацию, мимику пациента, студент проникается его чувствами, усиливая эмпатию, начинает по-другому смотреть на пациента.
Третья ступень пространство - это то психологическое поле, в котором строятся взаимоотношения супервизора и студента. Пространство, являясь сердцевиной процесса супервизии, включает в себя: сотрудничество; исследование; конфронтацию; контроль и эмоциональную поддержку. Если взаимоотношения между студентом и супервизором не сбалансированы и конфронтация превышает поддержку, то СВ не будет эффективной. Особенно важно бережно относиться к межличностному общению в самом начале процесса: супервизор должен создать атмосферу психологической безопасности и конфиденциальности (важно не переусердствовать, так как студент, абсолютно не испытывающий тревоги, может чересчур расслабиться).
Супервизор должен анализировать не только чувства студента, но и свои собственные. Ориентация на чувства имеет целью прояснение мотивировки, а вербализация чувств есть перевод бессознательного на язык сознания. Анализ чувств не самоцель, а инструмент прояснения проблемы (конфликта).
В конце супервизии студент должен представить свою концепцию работы с пациентом; супервизор сделать комментарии (провести супервизорское вмешательство), подчеркнув при этом, что все, что он говорит не приказ к исполнению, а приглашение к исследованию.
В супервизии очень полезно поработать в ключе нескольких подходов к теории личности, используя разные направления в диагностике и психокоррекции. Для этого на семинаре необходимо создать атмосферу исследования личности, отказавшись от обучения базовым техникам. Именно теория, концепция, создает основу для развития техники. В противном случае техника превращается в самоцель или инструмент манипулирования личностью.
Именно владение теорией, адекватное самоосознание, правильная профессиональная самоидентификация помогают начинающему специалисту достичь рационального уровня работы, освободиться от иррациональных установок, эмоций при работе с пациентом.
Если студент отдает предпочтение определенной психотерапевтической модели, то он должен доказать ее преимущества и эффективность при работе с данным конкретным пациентом. Изначальная приверженность (приоритетная установка) может стать препятствием к супервизии, усилить сопротивление обучению. Это связано с боязнью принятия нового опыта, дезинтегрирующего прежнюю, уже сложившуюся систему ценностей.
Пространство это психологическое поле межличностного общения супервизора и студента. Адаптированная нами модель СВ построена на когнитивно-поведенческом подходе, на отношениях сотрудничества и коллегиальности, создающих ощущение совместного исследования. Акцент ставится на совместном исследовании и диалоге, в котором мнение супервизора не ограничивает мнение студента. Обе стороны уважительно прислушиваются друг к другу, отмечают вопросы, на которых сосредотачивается собеседник. Принимая на себя ответственность за обучения студента, супервизор отвечает и за его психологическую безопасность, устанавливая четкие границы отношений со студентом.
Пространство включает 5 составляющих:
- Сотрудничество и создание рабочего альянса не ограничивается только рациональными отношениями, возникает динамика бессознательного.
- Исследование способов обучения. На начальном этапе СВ проблемы могут быть связаны с различиями в способах мышления супервизора и студента. Для их разрешения супервизор должен определить способ познания, присущий обучающемуся, сопоставить его со своим собственным и понять, каким образом студент получает знания, критикует, оценивает и использует новую информацию; определить, что составляет стержень его познания: эмпирика, логика или эмоции.
Помимо понимания когнитивного стиля студента, очень важным этапом профессионального обучения является познание его аффективной восприимчивости. Задача супервизора помочь студенту научиться понимать и терпимо относиться к своим эмоциональным реакциям во время работы с пациентом.
Конфронтация. Цель любой конфронтации пролить свет на те вопросы, которые обычно находятся в тени. По определению NeRon (1991) “конфронтация сообщает нам не всегда приятную правду, но делать это следует с любовью и уважением так, чтобы человек наиболее полно осознал эту правду”.
В результате эффективной конфронтации студент развивается. Эффективно конфронтировать довольно сложно: важно, чтобы человек услышал, что ему говорят без желания защищаться, не чувствуя, что на него “нападают”, не испытывая вины и стыда. В1оchег (1983) отмечает основную трудность, с которой сталкивается супервизор: “Если конфронтации не существует, то студент не совершенствуется. Когда она слишком сильна, студент может “сломаться”, испытывая при этом тревогу и отчаяние”.
Поддержка. Супервизор должен обладать знаниями и опытом консультирования. И студенту бывает важно чувствовать компетентность супервизора в этой роли. Чувство уверенности в себе и чувство безопасности в присутствии супервизора могут способствовать преодолению неуверенности у студента по отношению к консультативной (психотерапевтической) работе. У студента появляется безопасное место, где можно делиться сомнениями, тревогой и получать поддержку.
Одобрение. Необходимость одобрять действия студента, которые являются конкретной, и в то же время, общей задачей: бывают конкретные моменты, когда студент успешно справляется с трудным заданием; с другой стороны студенту необходимо знать, что его ценят. Это и обеспечивает поддержку.
Одобрение задача приятная, поэтому относиться к её выполнению надо серьёзно и искренне. Это обеспечивает душевное здоровье студента. Однако одобрение должно быть заслуженным.
Четвёртая ступень - мост. На этой ступени супервизии студент, на основе совместного с супервизором анализа, пытается по-новому строить работу с пациентом, т.е. “перекидывает мостик” от учебного процесса к практической деятельности.
Пятая ступень - ревю (обзор проделанной работы), когда подводя итог, студент видит новые цели и более осмысленно подходит к реконтрактированию.
Супервизия контролирующий анализ профессиональной деятельности стажера, готовящегося стать специалистом (психотерапевтом, клиническим психологом, социальным работником). Цель СВ выработать навык самоанализа и расширить границы самосознания (Дэвидсон, 1987). Фелман назвал супервизию “повивальной бабкой при родах специалиста”. Инструментом самоанализа в процессе супервизии является периодическое смещение фокуса расследования, что позволяет под новым углом увидеть “старую проблему”. По мере развития процесса супервизии фокус внимания перемещается от проблем пациента к реакциям на них психолога. Психолог учится смотреть на себя со стороны, развивая самоконтроль. В результате внешняя “учебная” СВ сменяется внутренней и когда студент овладевает навыком “самовидения”, СВ завершается.
В результате СВ происходит: самораскрытие; рациональная критическая диагностика своей профессиональной деятельности; рациональный критический анализ учебной деятельности; соучастие в исследовательском процессе.
Список литературы
- Болюбаш И.Д. Основы супервизии в гештальт-терапии.М.: Изд-во Института Психотерапии, 2003.-с.223
- Винер Дж., Майзен Р., Дакхэм Дж. Супервизия супервизора. Практика в поисках теории. М.: Когито-Центр., 2006.-с.352
- Джейкобе Д., Дэвид П., Мейер Д. Дж. Супервизорство.СПб., 1997.-235 с.
- Кулаков С.А. Практикум по супервизии в консультировании и психотерапии.СПб.: Речь, 2002.-с.236
- Кейсмент П. «Обучаясь у пациента».Воронеж: НПО «МОДЭК», 1995. 256 с.
- Ковшова О.С., Чернышева Л.А., Мельченко Н.И., Супервизия в подготовке клинического психолога -Учебное пособие для студентов факультета медицинской психологии., 2015.78с.
- Уильямс Э. Вы — супервизор... Шестифокусная модель, роли и техники в супервизии / Перевод с английского Т.С. Драбкиной — М.: Независимая фирма “Класс”, 2001. — 288 с.
- Baudry F. The personal dimension and management of the Isupervisory situation with a special note the parallel process, psychoanalytic Quarterly. -1993.
- Levine F.M., Tilker H.A. A behavior modification approach to supervision of psychotherapy // Psychotherapy: Theory, Research and Practice. 1974.
- Ludewig K. Grundarten des Helfens // Supervision aus systematischer Sicht / Hrsg. H. Brandau. Salzburg, 1991.p. 5468.
- Ponterott et al. A multimodel approach to concelor supervision // Concelor Education and Supervision. 1984. Vol. 24(1).p.4050.
- Robiner W.R., Schofield W. Referencies of supervision in clinical and counseling psychology // Professional Psychology: Research and Practice., 1990.–V.21.-p. -297312.
- Schmidt J.P. Psychotherapy supervision. A cognitive-behavioral model // Professionel Psychology. ,1979. V.10. p.-278284.
Хотите стать КПТ-специалистом, получить опыт супервизии и прикладные навыки для эффективной практики? Присоединяйтесь к Базовому курсу КПТ, который стартует уже 11 ноября 2023 года!