Поскольку частота кесарева сечения продолжает расти, растет обеспокоенность по поводу связи между рубцами от кесарева сечения и долговременной материнской заболеваемостью (van der Voet et al., 2014).
Дефект рубца от кесарева сечения, также известный как истмоцеле или ниша (Naji et al., 2012; Roberge et al., 2012), является долгосрочным осложнением кесарева сечения и связан с такими симптомами, как постменструальные и межменструальные кровотечения, дисменорея, хронические тазовая боль, диспареуния и бесплодие (Wang et al., 2009).
Сообщаемая распространенность ниши у небеременных женщин варьируется в зависимости от критериев, используемых для определения ниши, времени оценки в связи с операцией, метода обнаружения и исследуемой популяции (Bij de Vaate et al., 2014; Osser и др., 2010; ван дер Воет и др., 2014). Консенсус относительно точного порога и характеристик для определения отсутствия патологии, а также правильного времени для оценки рубца на матке на предмет возможных дефектов также является предметом дискуссий. Ранняя оценка может помочь распознать расположение рубца от кесарева сечения на стенке матки, но ошибочно считать его ненормальным из-за неполного заживления (Bij de Vaate et al., 2011; Osser et al., 2010; Roberge et al., 2012). .
Обычно используемыми методами оценки наличия ниши являются трансвагинальное УЗИ (ТВУЗИ), соногистерография и гистероскопия с уровнем обнаружения примерно 50% для всех методов (Roberge et al., 2012). В недавно опубликованном исследовании 15 международных экспертов использовали модифицированный метод Дельфи с целью создания единого, международно-признанного руководства для детальной оценки ниши матки (Jordans et al., 2019). Дефекты определялись как ниша глубиной более 2 мм на месте кесарева сечения.
На основании результатов консенсуса двумерное УЗИ было определено как достаточный метод для характеристики области ниши. Было рекомендовано, чтобы руководство по измерениям было как можно более простым и последовательным, чтобы облегчить использование этих измерений в повседневной клинической практике (Jordans et al., 2019).
Тем не менее, на сегодняшний день существует лишь ограниченное количество исследований, оценивающих связь между размером площади ниши и распространенностью симптомов. В ответ на это целью настоящего исследования было выяснить, существует ли связь между наличием ниши, определяемой различными приемлемыми измерениями, и наличием симптомов в большом когортном исследовании, включающем как симптоматических, так и бессимптомных пациентов.
Методология
Женщины включались в это исследование только в том случае, если с момента кесарева сечения прошло 12 месяцев или более. Критерии исключения включали рубец на матке, отличный от рубца после кесарева сечения нижнего сегмента (включая статус после миомэктомии или статус после кесарева сечения, Т-образный рубец), приращение плаценты во время беременности, и известная аномалия матки.
Все женщины заполняли анкету, включающую вопросы о симптомах, появившихся после операции и которые могли быть связаны с наличием маточной ниши:
(i) обильное менструальное кровотечение
(ii) межменструальные кровотечения: постменструальные кровянистые выделения, межменструальные кровянистые выделения и любое кровотечение, кроме менструального;
(iii) менструальная боль в области таза;
(iv) межменструальная боль в области таза;
(v) бесплодие, обнаруженное после операции
Все женщины, сообщившие о каких-либо из вышеперечисленных симптомах, были включены в симптоматическую группу.
Для оценки матки и характеристик маточной ниши было проведено двумерное ТВУЗИ.
Измерение ниши матки проводили в поперечной плоскости, чтобы оценить наибольшую ширину ниши. Сагиттальная плоскость использовалась для измерения длины у основания(L) , глубины от основания до миометрия выше (D), остаточной толщины миометрия (R) над областью дефицита и толщины прилегающего миометрия (А) в области, приближенной к нише с полной толщиной миометрия (РИСУНОК 1). Выраженность ниши также оценивалась как по соотношению остаточной толщины миометрия к толщине прилегающего миометрия, так и по расчету общего объема ниши на основе умножения ширины, длины и глубины ниши.
Первичным показателем результата была распространенность значительной ниши, которая была определена как остаточная толщина миометрия (R) менее 2,5 мм, значение, которое считается существенным в медицинском центре авторов. Вторичными исходами были размеры матки, размеры ниш, а также предоперационные, операционные и послеоперационные особенности, которые могли быть связаны с риском развития симптомов из-за дефекта рубца на матке. время, прошедшее с момента операции.
Оценка всей симптоматической группы по сравнению с бессимптомной группой показала, что все измерения ниши, включая соотношение RMT/AMT и объем ниши, являются сопоставимыми.
На сегодняшний день не существует рекомендаций по конкретному измерению остаточной толщины миометрия. Авторы, как и другие команды, основывают свое лечение на отсечении остаточной толщины миометрия 2,5 мм (более крупные ниши с остаточной толщиной миометрия менее 2,5 мм лечат лапароскопически, а более мелкие с остаточной толщиной миометрия более 2,5 мм лечат гистероскопически); поэтому был проведен дополнительный субанализ для сравнения наличия симптомов у женщин со значительно сниженным RMT (менее 2,5 мм) и у женщин с более высокими показателями (2,5 мм и более). Результаты представлены в ТАБЛИЦЕ 3.
Размер остаточного миометрия менее 2,5 мм значительно чаще встречался у женщин, сообщавших о сильном менструальном кровотечении и бесплодии. Не было обнаружено различий в возникновении боли в области таза, межменструальных кровотечений или дисменореи. Связь между симптомами и
толщиной остаточного миометрия менее 2,5 мм дополнительно исследовали с помощью логистического регрессионного анализа и, бесплодие оказалось единственным симптомом, связанным с размером остаточного миометрия менее 2,5 мм (B = 1,9; P = 0,002).
Основные результаты исследования заключаются в следующем:
Во-первых, нишевые измерения были сопоставимы между женщинами имеющими симптомы и без них.
Во-вторых, при оценке каждого симптома в отдельности у женщин с более низкой толщиной остаточного миометрия чаще наблюдались обильные менструальные кровотечения и межменструальные кровотечения.
В-третьих, было обнаружено, что размер остаточного миометрия менее 2,5 мм связан с новыми случаями бесплодия.
Наконец, более крупная матка была связана с наличием симптомов, хотя она не была связана с существенной нишей.
Теория, предложенная для объяснения симптоматической ниши матки, заключается в отсутствии скоординированных мышечных сокращений деформированного нижнего сегмента матки и скоплении в нише менструальной крови, которая медленно выделяется после менструации (Morris, 1995; Thurmond et al., 1999)
В предыдущих исследованиях было определено, что распространенность межменструальных кровотечений достигает 20% у женщин с нишей, определяемой как дефект размером более 2 мм (Antila et al., 2020).
Определения ниши и существенной ниши различаются в разных исследованиях (Bij de Vaate et al., 2011; Jordans et al., 2019; Osser et al., 2010). Оссер и соавторы определяли нишу как большую, если толщина остаточного миометрия составляла 2,2 мм или менее при использовании ТВУЗИ или 2,5 мм или менее при использовании соногидрографии у женщин, у которых ранее было одно кесарево сечение (Osser et al., 2010). Систематический обзор, включающий 21 статью, пришел к выводу, что в настоящее время не существует единого определения большой ниши (Bij de Vaate et al., 2011). В текущем исследовании для определения большой ниши использовался размер остаточного миометрия менее 2,5 мм, что соответствует принятым значениям в медицинском центре авторов.
Единственным параметром, который был связан с большой нишей, было бесплодие.
Исследования, описывающие эту связь, ограничены. Более того, не было описано никакой связи между конкретными нишевыми измерениями и бесплодием. В предыдущих исследованиях сообщилось, что после проведения гистероскопистмопластики у женщин с нишей и "новым бесплодием" 30,4% женщин зачали ребенка естественным путем в течение 6 месяцев (Nguyen et al., 2022).
Возможный механизм, с помощью которого наличие ниши влияет на фертильность, заключается в том, что кровь, скапливающаяся в области ниши, может влиять на качество цервикальной слизи, делая ее враждебной по отношению к сперматозоидам (Rupa et al., 2021; van der Voet et al. ., 2014). Обсервационное исследование, в котором оценивались женщины с вторичным бесплодием, выявило высокую бактериальную колонизацию в месте рубца от кесарева сечения (Hsu et al., 2022). Другое исследование, сообщало об умеренной или выраженной лимфоцитарной инфильтрации (65%), остаточном шовном материале с гигантоклеточной реакцией на инородное тело (92%) и ятрогенном аденомиозе, ограниченном рубцом (28%), что потенциально способствует развитию характеристик и симптомов, связанных с маточно-маточным растяжением. (Моррис 1995). Хотя подгруппы анализа в текущем исследовании были относительно небольшими, разница была значительной (P = 0,001). Еще предстоит доказать, могут ли воспалительная среда и фиброз быть причиной бесплодия.
Необходимо также признать ограничения этого исследования. Не все женщины, соответствующие критериям включения, прибыли на оценку ниши. Можно было предположить, что женщины с симптомами проявляли больший интерес, чем женщины с без
симптомов, что могло привести к предвзятому отношению к лечению. Большинство экспертов сходятся во мнении, что оценка ниши с помощью инфузии геля или физиологического раствора имеет дополнительную ценность по сравнению с использованием стандартного двумерного УЗИ, если в полости матки не присутствует жидкость (Jordans et al., 2019). Поэтому была предпринята попытка запланировать посещение клиники во время менструации. Это может дополнительно усложнить соблюдение требований. Поскольку исследование является перекрестным, время от кесарева сечения до оценки не было постоянным. Наконец, субанализ включал небольшой размер выборки, что затрудняло обобщение выводов.