Острый бронхит - остро или подостро возникшее воспаление нижних отделов дыхательных путей (диффузное воспаление бронхов, преимущественно слизистой оболочки) преимущественно вирусной этиологии, ведущим клиническим симптомом которого является кашель (чаще продуктивный), продолжающийся не более 2 недель, в сочетании с характерными признаками инфекции нижних отделов респираторного тракта (хрипы, дискомфорт в грудной клетке, одышка) без возможности их альтернативного объяснения в рамках острого или хронического процесса (пневмония, хронический бронхит / хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма).
МКБ -10:
J20.0 Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae
J20.1 Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae (палочкой АфанасьеваПфейффера)
J20.2 Острый бронхит, вызванный стрептококком J20.3 – Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки
J20.4 Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа
J20.5 Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом
J20.6 Острый бронхит, вызванный риновирусом
J20.7 Острый бронхит, вызванный эховирусом
J20.8 Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами
J20.9 Острый бронхит неуточненный
J40 Бронхит, не уточненный как острый или хронический
J41 Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит
J42 Хронический бронхит неуточненный
Классификация:
В зависимости от этиологического фактора выделяют:
• острый бронхит инфекционного происхождения (вирусный, бактериальный, вызванный вирусно-бактериальной ассоциацией);
• острый бронхит, обусловленный ингаляционным воздействием химических или физических факторов (газы, пыль).
Эпидемиология:
Острый̆ бронхит (ОБ) относится к наиболее актуальным проблемам современной̆ пульмонологии, что связано с высокой̆ заболеваемостью, достигающей̆ 30 – 40‰ ежегодно. Заболеваемость ОБ характеризуется широкой вариабельностью и зависит от времени года (пик приходится на осенне-зимний период) и эпидемиологической ситуации (эпидемический подъем заболеваемости гриппом). Стоит отметить, что истинные масштабы распространенности ОБ у взрослых оценить крайне сложно, поскольку многие больные не обращаются к врачу.
Этиология:
Типичным пусковым механизмом острого бронхита, как правило, является вирусная инфекция (различные респираторные вирусы, наиболее часто – риновирусы, вирусы гриппа, парагриппа, респираторно – синцитиальный вирус, коронавирусы. По данным исследований, у пациентов с ОБ вирусы гриппа обнаруживают в 24% случаев, а риновирусы в 33% На долю бактериальных возбудителей ОБ приходится 10-15%. Среди них чаще всего встречаются: Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Branhamella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Moraxella catarrhalis.
Сочетанная вирусно-бактериальная инфекция встречается редко
В редких случаях ОБ может развиваться в следствие воздействия физических факторов (ингаляция частиц пыли, горячего воздуха) и токсичных химических соединений (соли аммония, окислы азота, соляная кислота, диоксид серы).
Факторы риска: переохлаждение, наличие очагов хронической инфекции в ротоглотке, пожилой или детский возраст, различные иммунодефицитные состояния, курение, рефлюкс-эзофагит, алкоголизм, проживание в районах с повышенным загрязнением окружающей среды, контакт с ингаляционными химическими агентами (пары аммиака, серы и пр.)
Патогенез:
Инфицирование при ОБ происходит преимущественно воздушно – капельным путем.
Адгезия (способность микроорганизмов адсорбироваться на чувствительных клетках с последующей колонизацией) микроорганизмов, тропных к эпителию бронхов, или повреждающее действие других факторов приводит к развитию воспаления.
Происходит повреждение эпителиоцитов. Бокаловидные клетки увеличивают продукцию слизи.
Нарушается барьерная функция слизистой оболочки и угнетается мукоцилиарный клиренс (способствует скоплению мокроты).
Некоторые респираторные вирусы могут вызвать поражение нервных волокон и ганглиев, тем самым нарушая иннервацию бронхиального дерева и его трофику.
У части больных развивается бронхиальная обструкция, обусловленная преимущественно механическими факторами (воспалительная инфильтрация, отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция слизи).
Клиническая картина:
Клиническая картина острого бронхита характеризуется, как правило, острым началом, наличием симптомов, обусловленных поражением верхних и нижних дыхательных путей, и симптомами интоксикации различной степени выраженности.
Симптомы ОБ, обусловленные поражением дыхательных путей:
• основной симптом – кашель, как правило, продуктивный с отделением небольшого количества слизистой, а иногда и гнойной мокроты (гнойная мокрота – плохой предиктор бактериальной инфекции при ОБ и не должна быть основанием для назначения системной АБТ). В ряде случаев кашель приобретает надсадный мучительный характер;
• дискомфорт в грудной клетке;
• при аускультации выслушивается дыхание с удлиненным выдохом, диффузные сухие свистящие и жужжащие хрипы;
• в тяжелых случаях пациента беспокоит одышка;
• нередко наблюдаются симптомы поражения верхних отделов респираторного тракта (заложенность носа, ринорея, нарушение носового дыхания, гиперемия ротоглотки). При инфекции, вызванной вирусом парагриппа, нередко наблюдается осиплость голоса. Для аденовирусной инфекции характерно развитие конъюнктивита.
• симптомы интоксикации: повышение температуры тела (как правило, до субфебрильных значений), головная боль, общая слабость и пр.
Клиническая картина заболевания зависит от актуального возбудителя и в ряде случаев можно выделить ряд характерных особенностей в течении болезни.
- гриппозная инфекция - начинается, как правило, с резкого подъема температуры тела (38-40°С), которая сопровождается ознобом, головокружением, болями в мышцах, головной болью и общей слабостью. Температура достигает максимума к концу первых – началу вторых суток болезни. К этому времени все симптомы гриппа максимально выражены, больные жалуются на сухость в носу и глотке. появляется сухой или малопродуктивный кашель, сопровождающийся болью за грудиной. Длительность лихорадочного периода составляет в среднем 3-5 дней, общая продолжительность заболевания 7-10 дней. Снижение температуры тела сопровождается улучшением состояния пациента, однако явления постинфекционной астении могут сохраняться в течение 2–3 недель, что чаще всего наблюдается у пожилых больных.
- Mycoplasma pneumoniae – чаще в встречается у молодых пациентов (16-40 лет), течение заболевания характеризуется фарингитом, общим недомоганием, слабостью, потливостью и длительным постоянным кашлем (более четырех недель).
- Хламидийная инфекция (C. pneumoniae) у взрослых пациентов с диагнозом острый бронхит выявляется менее чем в 5%. Пациенты наиболее часто в жалобах отмечают хрипоту, осиплость голоса, субфебрильную лихорадку, першение в горле и, как следствие, постоянный малопродуктивный кашель с отхождением слизистой мокроты.
- Возбудители коклюша и паракоклюша – Bordetella pertussis и Bordetella parapertussis определяются по данным отдельных исследований в среднем у 10% взрослых с кашлем продолжительностью более 2 недель. Основной жалобой пациентов является надсадный «лающий» кашель.
Диагностика:
- У всех больных с подозрением на ОБ рекомендуется провести оценку жалоб, социального статуса, собрать полный медицинский, эпидемиологический и профессиональный анамнез. Сбор анамнеза, оценка социального статуса и семейно-бытовых условий важны для уточнения факторов риска инфицирования определенными возбудителями ОБ. Клиническая картина заболевания зависит от актуального возбудителя и в ряде случаев можно выделить ряд характерных особенностей в течении болезни
Клинически острый бронхит характеризуется остро возникшим кашлем, продолжающимся менее 14 дней, в сочетании, по крайней мере, с одним из таких симптомов, как отделение мокроты, одышка, свистящие хрипы в легких или дискомфорт в груди.
Для ОБ не существует патогномоничных симптомов, поэтому чаще всего предварительный диагноз ставится на основании клинической картины и анамнеза заболевания, поэтому, ОБ – диагноз исключения.
Этиологический диагноз считают установленным при наличии характерных клинических симптомов ОБ и лабораторного подтверждения любым регламентированным нормативно-методическими документами методом этиологии ОБ.
- У всех больных ОБ рекомендуется провести общий осмотр, измерить показатели жизнедеятельности (ЧДД, ЧСС, АД, температура тела) и выполнить детальное обследование грудной клетки.
- Аускультация: жесткое дыхание, распространенные сухие свистящие хрипы или жужжащие, интенсивность которых может меняться после откашливания. При развитии бронхообструктивного синдрома отмечается удлиненный выдох, перкуторный звук может приобретать коробочный оттенок.
- Развернутый общий анализ крови с определением уровня лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы. Данные общего анализа крови не являются специфичными, однако при ОБ вирусной этиологии в общем анализе крови как правило не отмечается лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига в сторону юных форм, напротив, лейкоцитоз >10-12 х109/л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение >20, указывают на высокую высокую вероятность бактериальной инфекции, что требует дальнейшего обследования пациента с целью исключения пневмонии.
- Госпитализированным больным с ОБ рекомендуется биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин). Не имеет специфической картины, но может указывать на наличие органной дисфункции или декомпенсацию сопутствующих заболеваний.
- Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови рекомендутся при дифференциальной диагностике с пневмонией и для определении показаний к антибактериальной терапии, так как его повышение более характерно для ОБ бактериальной этиологии. Так при пороговом значении С - реактивного белка менее 20 мг/л в подавляющем числе случаев ОБ можно предположить вирусную этиологию заболевания и отказаться от применения антибиотиков. Напротив, уровень СРБ более 50 мг/л подтверждает подозрение в пользу бактериальной инфекции (концентрация СРБ более 100 мг/л свидетельствует в пользу пневмонии). В случае промежуточных значенией (уровень СРБ от 20 до 50 мг/л), рекомендовано динамическое наблюдение, обследование, направленнное на исключение бактериального процесса.
- При ОБ микробиологические исследования рутинно не проводятся. Включает культуральное исследование мокроты, экспресс-тесты по выявлению гриппа, ПЦРдиагностику для выявления респираторных вирусов, иммуносерологические исследования на основании клинической картины заболевания. Ранняя диагностика вирусов гриппа играет важную роль при выбора режима эмпирической терапии. Основным методом идентификации вирусов гриппа в настоящее время является ПЦР и ее модификации. Существуют экспресстесты для выявления антигенов гриппа А и Б в респираторных образцах, основанные на иммуноферментном анализе (ИФА) или иммунохроматографическом методе (удобство заключается в возможности проведения теста «у постели больного»), но их используют только в качестве скрининговых тестов с необходимостью дальнейшего подтверждения результатов исследования более точными методами, в частности ПЦР.
Целесообразность выполнения исследований, направленных на выявление M. pneumoniae и C. pneumonia должна определяться клиническими показаниями для конкретного пациента («семейный» анамнез, затяжное течение заболевания, бронхообструктивный синдром и пр.) Основной метод диагностики M. pneumoniae - ПЦР (ПЦР-РТ), для выявления C. pneumoniae используются молекулярные и серологические методы исследования. Предпочтительно исследовать клинический материал из нижних дыхательных путей (мокрота).
- показаниями для проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки амбулаторным больным с жалобами на остро возникший кашель с целью исключения диагноза пневмонии является выявление в ходе осмотра пациента увеличения частоты сердечных сокращений более 100 в минуту, одышки более 24 в минуту, или температуры тела >380С, либо выслушивание при аускультации влажных хрипов на стороне поражения. Обзорная рентгенография органов грудной полости (ОГП) в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции). У пациента с ОБ каких-либо изменений при рентгенографии органов грудной клетки не наблюдается.
Целесообразно выполнять рентгенологическое обследование у больных пациентов пожилого и старческого возраста в случае сохранения у них лихорадки более 3-х суток.
- Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН. Острый бронхит ДН, как правило, не сопровождается.
- При наличии сопутствующего заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы рекомендуется проведение ЭКГ в стандартных отведениях. Течение заболевания увеличивает риск декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивает риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома (ОКС).
Дифференциальная диагностика:
Дифференциальная диагностика в случае затяжного течения заболевания, протекающего с явлениями бронхообструкции и/или длительным кашлем, должна проводиться с обострение хронического бронхита/ХОБЛ, обострением бронхиальной астмы (БА).
1. Внебольничная пневмония:
Учитывая клинические проявления (продуктивный кашель нередко с эспекторацией (это физиологический процесс выведения или выделения слизи,) гнойной мокроты, интоксикация, дискомфорт в грудной клетке) дифференциальная диагностика должна проводиться, прежде всего, в отношении внебольничной пневмонии (ВП). Так, остро возникший кашель, у пациента с субфебрильной температурой тела (температура тела менее 38ºС), с симптомами инфекции верхних дыхательных путей (боль в горле, насморк), при отсутствии тахикардии (пульс менее 100 уд. в мин), тахипноэ и локальной физической симптоматики является характерной клинической картиной, присущей ОБ вирусной этиологии. Напротив, при наличии у пациента фебрильной лихорадки (более 38°С), ознобов, гнойного характера откашливаемой мокроты, сопровождающегося болью, в груди, усиливающейся на вдохе/кашле, тахипноэ, а также наличие локальной физической симптоматики (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, феномена крепитации, влажных хрипов и д.р.) следует склониться в пользу диагноза ВП.
2. Грипп:
Грипп протекает более тяжело и может сопровождаться серьезными осложнениями. Он развивается остро, с высокой лихорадкой (38-40 ºС) длительностью 3-5 дней, с выраженой интоксикацией, сопровождающейся ломотой в теле, болью в мышцах, головной болью, выраженной слабостью. Характерными поражениями являются трахеит и бронхит. Могут развиваться осложнения в виде геморрагического синдрома, пневмонии, менингита и даже летального исхода.
3. Аденовирусные заболевания:
Они развиваются подостро с высокой лихорадкой до 38-39 ºС на 2-3 день болезни. Лихорадка волнообразная, длительностью до 2-х недель. Преобладает конъюнктивит, фарингит, увеличение подчелюстных, передне- и заднешейных лимфатических узлов, могут отмечаться увеличение печени и селезенки, диспепсический синдром. В крови может быть лейкопения, моноцитоз.
4. Коклюш:
Коклюш – острая возудшно – капельная бактериальная инфекция, проявляющаяся спазматическим кашлем. Вызывается бактериями Борде-Жангу у детей. Начинается с насморка, чихания, затем развиваются приступы спастического кашля с выделением вязкой слизистой мокроты, беспокоящие в течение 6 недель.
Также затяжной кашель может быть связан с приемом ряда лекарственных средств, например, ингибиторов АПФ.
Лечение:
К группам риска тяжелого течения ОБ относятся следующие лица:
- беременные на любом сроке беременности и в послеродовый период;
- лица с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, ГБ, ИБС с признаками сердечной недостаточности и др.);
- лица с нарушениями обмена веществ (сахарный диабет, ожирение 2-3 степени и др.);
- лица с хронической болезнью почек; лица с хроническими заболеваниями печени;
- лица, с определенными неврологическими состояниями (включая нейромускульные, нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию);
- лица с гемоглобинопатиями;
- лица с первичными и вторичными иммунодефицитами (ВИЧ-инфекция, прием иммуносупрессорных медикаментов и т.п.);
- лица со злокачественными новообразованиями;
- лица в возрасте 65 лет и старше
• Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам:
− изоляция пациента;
− соблюдение масочного режима;
− домашний режим в течение острого периода болезни;
− индивидуальные и одноразовые средства по уходу;
− гигиеническая обработка слизистых полости рта и носа.
Лечение ОБ проводят в амбулаторных условиях. В случае безуспешности проводимого лечения у пациентов из группы риска или невозможности его проведения в амбулаторных условиях рассматривается вопрос о госпитализации в стационар.
Рекомендована срочная госпитализация больного ОБ в стационар при наличии следующих критериев:
− тахипноэ более 24 дыханий в минуту;
− гипоксемия (SpO2 < 94%).
Большинству пациентов достаточно назначения ЛС, уменьшающих выраженность симптомов ОРЗ, например, парацетамола и НПВП.
o Жаропонижающие препараты: рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных препаратов пациентам с гипертермией выше 380С, мышечными и суставными болями с жаропонижающей, болеутоляющей и противовоспалительной целью (парацетамол - 325 мг до 3 раз в сутки (максимально 1500 мг), ибупрофен – 400 мг 3 раза в сутки (максимально 1200 мг).
o Противовирусные препараты (этиотропная терапия): Рекомендовано назначение осельтамивира у пациентов с симптомами гриппа, имеющих факторы риска (пожилой возраст, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность и др.).
o Мукоактивные средства: при наличии продуктивного кашля (амброксол, бромгексин, N-ацетилцистеин, эрдостеин).
o АБТ: при ОБ применение антимикробных препаратов не рекомендовано: антибиотики не оказывают никакого влияния на улучшение состояния пациентов, но высокая частота нежелательных явлений. Неоправданное назначения антибиотиков при ОБ провоцирует рост устойчивости актуальных респираторных патогенов к антибактериальным препаратам. в настоящее время, всеми авторами признается, что единственной клинической ситуацией, при которой оправдано стартовое назначение антибиотиков пациенту с острым кашлем является вероятная инфекция, вызванная Bordetella pertussis. В таком случае рекомендуется назначать макролиды – кларитромицин.
Показания к антибактериальной терапии:
− число лейкоцитов ≥12,0×109/л (и/или нейтрофилов ≥5,5×109/л), палочкоядерных ≥ 10%, в анализе периферической крови и/или, − СРБ > 50 мг/л.
o Бронхолитики: рутинное применение бронхолитиков при ОБ не рекомендовано. Применение бронхолитиков оправдано только у пациентов с ОБ с неотвязным кашлем и признаками бронхиальной гиперреактивности.
o Глюкокортикостероиды: применение ингаляционных кортикостероидов у пациентов с ОБ не рекомендовано
o Противокашлевые препараты: применение противокашлевых препаратов при ОБ, сопровождающемся продуктивным кашлем не рекомендовано, так как их назначение может сопровождаться нарушением мукоцилиарного клиренса. В отдельных случаях, при сухом мучительном кашле, значительно нарушающем качество жизни (болевой синдром, нарушение сна) рекомендовано рассмотреть назначение противокашлевого средства с симптоматической целью (бутамират, леводропропизин, ренгалин).
o Инструментальные методы удаления бронхиального секрета: пациентам пожилого возраста, с нарушениями кашлевого рефлекса. Постуральный массаж, инструментальные методы (в условиях дневного стационара) - виброакустическая терапия (ВАТ). ВАТ сочетает в себе акустическое и вибрационное воздействие волнами высокой интенсивности, усиленных резонансным эффектом как источник механических вибраций.
Профилактика:
С целью профилактики ОБ гриппозной этиологии применяются гриппозные вакцины. Введение гриппозной вакцины ежегодно рекомендуется всем пациентам с высоким риском осложненного течения гриппа, рекомендуется медицинским работникам, осуществляющим лечение и уход за лицами, входящими в группы высокого риска осложнений гриппа.
К группам риска осложненного течения гриппа относятся:
− пациенты в возрасте 65 лет и старше;
− лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой системы, СД, заболеваниями почек, крови, нервной системы (эпилепсия, миопатии и др.);
− лица с иннупосупрессией (включая ВИЧ и прием иммунодепрессантов);
− беременные;
− пациенты с морбидным ожирением (индекс массы тела ≥40 кг/м2);
− лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа.
Неспецифическая профилактики ОБ включает в себя санитарногигиенические мероприятия – раннее выявление больных; гигиеническая обработка рук, туалет слизистых носа и ротоглотки, избегание сквозняков, регулярные проветривания помещений, предотвращение контактов с больными лицами, своевременная изоляция заболевших пациентов.
Прогноз:
Прогноз благоприятный. Симптомы ОБ в большинстве случаев полностью регрессируют в течение 1-3 нед., осложнения не характерны. В отдельных случаях кашель может сохраняться на более длительное время в следствие гиперреактивности бронхов.
Список литературы:
Внутренние болезни: учебник: в 2 т./ под редакцией А.И. Мартынова, Ж.Д. Кобалава, С.В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва: ГЕОТАР - Медиа, 2021 - Т.I. - 784 с
Клинические рекомендации: Острый бронхит у взрослых - 2022 - https://spulmo.ru/upload/kr/OB_2022.pdf