Эндометриоз – одно из наиболее часто встречающихся (5–20% случаев) гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста, сопровождающееся тазовыми болями различной степени выраженности и нередко приводящее к бесплодию. Данная патология диагностируется у 10% женщин репродуктивного возраста, у 20–50% женщин с бесплодием и у 90% женщин с хроническими болями тазовой локализации.
Наиболее агрессивной формой заболевания является глубокий инфильтративный эндометриоз, характеризующийся наличием очагов субперитонеальной инвазии на глубину более 5 мм, располагающихся в ретроцервикальной области, на крестцовоматочных связках, прямокишечно-влагалищной перегородке, на стенках прямой кишки, влагалища, мочевого пузыря и мочеточников.
Хотя эндометриоз может быть заподозрен уже при гинекологическом обследовании и сборе анамнеза, диагностика этого заболевания требует проведения точных инструментальных методов обследования, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза.
Учитывая, что единственным методом лечения глубокого инфильтративного эндометриоза является тотальное хирургическое удаление очагов, адекватная предоперационная диагностика заболевания и точные данные о локализации и размерах очагов, наличии инвазии в окружающие структуры предполагают удачный исход лечения.
Диагностика экстрагенитального эндометриоза на МРТ
Основной задачей при проведении МРТ является определение очагов эндометриоза, которые представлены эктопированными железами эндометрия, окруженными зонами фибромускулярной гиперплазии.
Эктопированные эндометриоидные очаги, также как и нормальный эндометрий, отвечают на гормональную стимуляцию цикличными кровотечениями различной степени выраженности, за счет чего в их структуре появляются геморрагические включения (гиперинтенсивные на Т1-ВИ).
В некоторых случаях в очагах эндометриоза пропадает железистая ткань и тогда очаги эндометриоза имеют низкую или промежуточную интенсивность сигнала на Т1-ВИ и низкую интенсивность сигнала на Т2-ВИ.
При наличии расширенных эктопированных желез на Т2-ВИ в гипоинтенсивных узлах определяются мелкие точечные очажки высокой интенсивности сигнала. На Т1- или Т1-FS-ВИ в узле эндометриоза, имеющем сигнал промежуточной интенсивности, могут выявляться гиперинтенсивные геморрагические включения. Эндометриоидные узлы имеют нечеткие тяжистые контуры из-за большого количества фиброзной ткани и зон гладкомышечной пролиферации.
Накопление контрастного препарата в очагах эндометриоза различно в зависимости от преобладания в них воспалительных реакций или железистой и фиброзной ткани.
Примеры:
1. Эндометриоз переднего отдела женского малого таза.
В переднем отделе женского малого таза эндометриозом могут поражаться пузырно-влагалищная перегородка, пузырно-маточный карман, мочевой пузырь и мочеточники.
Эндометриоз урологической локализации возникает в 20% случаев, чаще всего поражается мочевой пузырь. При вовлечении в процесс мочевого пузыря эндометриоидные импланты чаще располагаются на серозной оболочке, – наружное поражение. Однако они могут инфильтрировать мышечный слой и слизистую оболочку, имитируя внутрипросветные образования, – внутрипросветное поражение.
При эндометриозе мочевого пузыря на его стенке определяется мягкотканное узловое образование, имеющее низкую интенсивность сигнала на Т2-ВИ, изоинтенсивное миометрию на Т1-ВИ, слабо накапливающее контрастный препарат. В структуре образования могут встречаться гиперинтенсивные на Т1-ВИ включения, обусловленные геморрагическим компонентом.
Наружный эндометриоз мочевого пузыря на сагиттальных Т1-ВИ и Т2-ВИ: определяется низкоинтенсивное утолщение стенки мочевого пузыря (красные стрелки) и наличие пролабирующего в просвет мочевого пузыря образования с геморрагическим содержимым: гиперинтенсивным на Т1 и гипоинтенсивным на Т2 (синии стрелки).
(та же пациентка). Наружный эндометриоз мочевого пузыря на корональных Т1-ВИ и Т2-ВИ с жироподавлением: определяется низкоинтенсивное утолщение стенки мочевого пузыря (красные стрелки) и наличие пролабирующего в просвет мочевого пузыря образования с геморрагическим содержимым: гиперинтенсивным на Т1 и гипоинтенсивным на Т2 (синии стрелки).
При введении контрастного препарата очаги эндометриоза накапливают его более интенсивно, чем неизмененный мышечный слой мочевого пузыря.
2. Эндометриоз заднего отдела женского малого таза.
Глубокий инфильтративный эндометриоз задних отделов малого таза включает поражение дугласова пространства, ретроцервикальной зоны, крестцово-маточных связок, заднего свода влагалища, прямокишечно-влагалищной перегородки и прямой кишки.
При МРТ отмечается асимметрия крестцово-маточных связок связок, их диффузное или локальное утолщение, наличие узлов с нечеткими тяжистыми контурами.
Эндометриоз ретроцервикальной зоны и прямой кишки на сагиттальном Т2-ВИ: определяется низкоинтенсивная зона эндометриоза ретроцервикальной зоны (красные стрелки) и наличие объемного образования в просвете прямой кишки с гипоинтенсивным МР сигналом на Т2 (синии стрелки).
(та же пациентка). Эндометриоз ретроцервикальной зоны и прямой кишки на сагиттальном Т1-ВИ до и после контрастирования: определяется низкоинтенсивная зона эндометриоза ретроцервикальной зоны (красные стрелки) и наличие объемного образования в просвете прямой кишки с гипоинтенсивным МР сигналом на Т1 до контрастирования и признаками накопления контраста на Т1 после контрастирования (синии стрелки).
Несмотря на более высокую стоимость исследования по сравнению с УЗИ, МРТ в большинстве случаев является методом выбора в неинвазивной диагностике инфильтративного эндометриоза. К преимуществам метода также следует отнести возможность оценки переднего, среднего и заднего отделов малого таза в одном исследовании, меньшую оператор-зависимость в сравнении с УЗИ.
Источники литературы:
- Е.Н. Пучкова, Е.А. Мершина, В.Е. Синицын. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике тазового инфильтративного эндометриоза //Вестник рентгенологии и радиологии № 3, 2014. С 28-34