Телеграм канал "MED ЛАНЧ"
Дорогие доктора, специалисты и простые читатели этой публикации, как Вы поняли из названия, эта статья ставит под сомнение некоторые надежды на витамин D.
Ниже мы предлагаем Вам статью о витамине D американского врача и автора статей на различных медицинских порталах, таких, как например, https://www.medscape.com/.
Эта статья переведена с помощью Google переводчика. Мы также приводим ссылку на оригинал.
Один из главных тезисов автора:
"низкий уровень витамина D ... (это) маркер риска, но не цель для терапии".
По смыслу - это подобно датчику неполадки двигателя... Ремонт датчика неисправности не исправляет сам двигатель. Что-то аналогичное может быть и с витамином D (хоть и не всегда). Его низкий уровень свидетельствует о проблемах (если Ваш низкий уровень витамина D не вариант нормы, т.к. связан с индивидуальными генетическими особенностями), но искусственное повышение витамина D с помощью добавок не устранит саму проблему.
Но до того как прочитать статью мы предлагаем Вам сэкономить Ваше время на проверку его доводов, и приводим его источники на основании, которых автор критикует обоснованность назначения витамина D, пожалуй, в большинстве случаев.
Мы надеемся, что Вы любите, как и мы, работать с первоисточниками, а не с их интерпретациями другими людьми.
Поэтому сначала приводим источники, а потом статью, которая на них основывается.
Хотим подчеркнуть, что статья не отражает мнение редакции Телеграм канала MED ЛАНЧ или всех врачей, стоящих за этим каналом, и принимать точку зрения автора или нет - Ваш личный выбор.
ИССЛЕДОВАНИЯ
1.
Тема обзора:
Витамин D и множественные последствия для здоровья: общий обзор систематических обзоров и метаанализов обсервационных исследований и рандомизированных испытаний
Источник: https://www.bmj.com/content/348/bmj.g2035
Авторы проанализировали доступные им исследования витамина Д, а именно:
В обзор попали 107 систематических обзоров литературы и 74 мета-анализа обсервационных исследований концентрации витамина D в плазме и 87 мета-анализов рандомизированных контролируемых исследований добавок витамина D. Была изучена связь между витамином D и 137 исходами, охватывающими широкий спектр скелетных, злокачественных, сердечно-сосудистых, аутоиммунных, инфекционных, метаболических и других заболеваний.
Выводы:
Несмотря на несколько сотен систематических обзоров и метаанализов, не существует весьма убедительных доказательств явной роли витамина D для любого исхода, но вероятны ассоциации с выбором исходов.
2.
Тема исследования:
Добавки витамина D и профилактика рака и сердечно-сосудистых заболеваний
Источник: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1809944
Год публикации - 2019 год 25871 участников (США)
Выводы:
Прием добавок с витамином D не привел к снижению частоты инвазивного рака или сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с плацебо.
3.
Исследование
(Это вторичный более сфокусированный анализ описанного выше исследования, он исследует группу с тяжелой формой рака):
Название:
Влияние добавок витамина D 3 на развитие запущенного рака. Вторичный анализ рандомизированного клинического исследования VITAL
Источник: https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2773074
Год публикации - 2019 год
Выводы:
В этом рандомизированном клиническом исследовании добавки с витамином D снижали заболеваемость прогрессирующим (метастатическим или фатальным) раком в общей когорте, при этом наибольшее снижение риска наблюдалось у лиц с нормальным весом.
Комментарий редакции: Обратите внимание, что это исследование сообщает нам выраженную в числовом виде вероятность пользы от витамина D для группы с запущенной формой рака, как "Р=0.04". Что вызывает у некоторых аналитиков недоверие к категоричности выводам основанным на такой малой вероятности. Так, например, в классической методике исследований, если значение P меньше 0.05, то оно отвергается как нулевое... но авторы исследования делают однозначные выводы о пользе витамина D на основе вероятности всего Р=0.04. Это вызывает вопросы? И как минимум не дает 100% оснований для надежды на витамин D у большинства больных при тяжелых формах рака.
4.
Тема исследования:
Исследование D-Health: рандомизированное контролируемое исследование влияния витамина D на смертность.
Источник: https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(21)00345-4/fulltext
Год окончания - 2015 год
21315 участников старше 60 лет (Австралия)
Выводы:
Ежемесячное введение витамина D 3 пожилым людям, не прошедшим скрининг, не снизило смертность от всех причин. Точечные оценки и исследовательский анализ, за исключением раннего периода наблюдения, соответствовали повышенному риску смерти от рака. В ожидании дополнительных доказательств принцип предосторожности предполагает, что этот режим дозирования может быть неподходящим для людей, которые богаты витамином D.
Комментарий редакции - это исследование также содержит вывод " у лиц, рандомизированно назначенных для приема витамина D, риск смертности от рака был численно выше, чем в группе плацебо"
5.
Тема обзора клинических исследований:
Влияние добавок витамина D на здоровье: данные исследований на людях
Источник: https://www.nature.com/articles/s41574-021-00593-z
Опубликовано в 2021 г.
Выводы:
- Добавки с витамином D и кальцием могут вылечить алиментарный рахит и могут незначительно снизить риск серьезных переломов у пожилых людей с плохим статусом витамина D или низким потреблением кальция.
- Крупные испытания пищевых добавок с участием взрослых, получающих достаточное количество витамина D (концентрация 25OHD в сыворотке >50 нмоль/л), не продемонстрировали влияния на частоту развития рака, сердечно-сосудистых заболеваний или сахарного диабета 2 типа (СД2), а также никаких преимуществ с точки зрения плотности костной ткани и риска падений.
- Постфактум анализ крупных исследований пищевых добавок показал, что прием добавок людьми с дефицитом витамина D незначительно замедляет возрастную потерю костной массы и прогрессирование до СД2, а также улучшает функцию легких.
- Мета-анализ показал, что добавки с витамином D приводят к умеренному снижению смертности от рака.
- Более 60 менделевских рандомизированных исследований изучали причинно-следственные связи между генетически более низкими уровнями витамина D и последствиями для здоровья; большинство исследований дали нулевой эффект, за исключением четырех исследований, которые продемонстрировали повышенный риск рассеянного склероза.
- В заключение следует отметить, что прием добавок людьми, богатыми витамином D, не приносит общей пользы для здоровья; однако коррекция тяжелого дефицита витамина D остается необходимой.
ОСНОВНОЙ ТЕКСТОВЫЙ ИСТОЧНИК ЭТОЙ СТАТЬИ:
Почему реклама витамина D настолько непроницаема для доказательств?
Джон М. Мандрола, доктор медицины. 17 февраля 2022 г. Оригинал статьи на английском языке https://www.medscape.com/viewarticle/968682
История с витамином D содержит поучительные моменты: она предлагает мастер-класс по критической оценке, объединяющий концепции биологической правдоподобия, ошибочных суррогатных маркеров, ошибочных обсервационных исследований и множества рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), не показавших пользы для здоровья.
Тем не менее, несмотря на полное отсутствие пользы, наблюдаемой в испытаниях, ажиотаж продолжается. И пандемия только усилила эту шумиху, так как множество статей сообщают о связи низкого уровня витамина D и болезни COVID-19.
Мои вопросы просты: почему факты не убеждают людей?
Сколько незначительных испытаний нам нужно, прежде чем исследователи перестанут изучать витамин D, врачи перестанут (рутинно) измерять его уровень, а пациенты перестанут тратить деньги на бесполезную добавку?
Каковы последствия этого отсутствия убеждения?
Прежде чем исследовать эти вопросы, я хочу отметить, что любой симптоматический дефицит витаминов должен быть устранен.
Биологическое правдоподобие и привлекательность наблюдательных исследований.
Давно известно, что витамин D имеет решающее значение для здоровья костей и что он может вырабатываться в коже под воздействием солнца. Однако в последнее десятилетие эксперты отмечают , что почти каждая ткань и клетка в нашем организме имеют рецептор витамина D. Из этого следует, что если такое количество клеток в организме может активировать витамин D, он должен быть жизненно важен для здоровья сердечно-сосудистой системы, иммунной функции, профилактики рака: в основном, всего, что связано со здоровьем.
Тем не менее, несмотря на полное отсутствие пользы, наблюдаемой в испытаниях, ажиотаж продолжается. И пандемия только усилила эту шумиху, так как множество статей сообщают о связи низкого уровня витамина D и болезни COVID-19.
Неспособность убедить
Мой первоначальный план состоял в том, чтобы подчеркнуть силу RCT. Несмотря на сильную связь низкого уровня витамина D с неблагоприятными исходами, испытания не показали никакой пользы от лечения. Это убедительно свидетельствует (или почти доказывает), что низкий уровень витамина D сродни преждевременным желудочковым комплексам после инфаркта миокарда : маркер риска, но не цель для терапии.
Но теперь я вижу более важный вопрос: почему ученых, спонсоров, клиницистов и пациентов не убеждают четкие доказательства. Каждый день в клинике я вижу пациентов, принимающих добавки витамина D; журналы продолжают публиковать исследования витамина D. Сторонники витамина D остаются позитивными.
А в последнее время уделяется чрезмерное внимание и надежда на то, что витамин D смягчит инфекцию SARS-CoV2, основываясь только на данных наблюдений.
Вы можете возразить против этого пункта, говоря, что витамин D является естественным и относительно безвредным, так что кого это волнует?
Я предлагаю три возражения на этот счет: альтернативные издержки, отвлечение внимания и коварная опасность плохих навыков критической оценки. Если вы тратите деньги на исследования витамина D, остается меньше возможностей для изучения других важных вопросов. Если пациентку отвлекает низкий уровень витамина D, она может меньше обращать внимания на свой высокий индекс массы тела или гипертонию .
А что касается критической оценки, доверие к медицине требует, чтобы клиницисты были компетентны в критической оценке. А что может быть важнее в наши дни, чем доверие к профессионалам медицины?
Одной из основных причин неудачи убеждения в доказательствах является уловка или язык, который отвлекает от основной конечной точки. Вот два (из многих) примера:
Метаанализ 50 исследований витамина D, направленный на изучение смертности . Авторы не обнаружили существенной разницы в этой первичной конечной точке. Но вторым предложением в их заключении было то, что добавки с витамином D снижали риск смерти от рака на 15%. Это вторичная конечная точка в исследовании с незначимостью первичной конечной точки. Это спин. Этот метаанализ был завершен до того, как австралийское исследование D-Health показало, что смертность от рака была на 15% выше в группе витамина D, и эта разница не достигла статистической значимости.
Следующий пример еще хуже: авторы исследования VITAL, которые обнаружили, что добавки с витамином D не влияют на первичную конечную точку — инвазивный рак или сердечно-сосудистые заболевания, — опубликовали вторичный анализ исследования, рассматривающий другую конечную точку: комбинированную частоту метастатический и фатальный инвазивный тотальный рак. Они сообщили о снижении показателя на 0,4% в группе, принимавшей витамин D, разница, которая едва ли имела статистическую значимость при значении Р , равном 0,04.
Но все знают об опасностях повторного анализа данных с новой конечной точкой после того, как вы просмотрели данные. Более того, даже если бы это был разумный апостериорный анализ, результаты не являются ни клинически значимыми, ни статистически надежными. Тем не менее, газета с фатальными недостатками была просмотрена 60 000 раз и была опубликована 48 новостными агентствами.
Еще один способ отвлечь внимание от несущественных первичных исходов — придираться к испытаниям.
Например, доза витамина D была недостаточно высокой. Это могло бы убедить меня, если бы было проведено одно или два испытания витамина D, но существуют сотни испытаний и метаанализов, и их результаты неизменно нулевые.
Вывод: нет, это не безнадежно Нигилист сказал бы, что борьба с вращением бесполезна. Они сказали бы, что вы не можете бороться со стимулами и бизнес-моделями. Структура стимулов к публикации сильна, и журналы и средства массовой информации знают, что исследования витамина D привлекают внимание, что является их валютой.
Я не нигилист и твердо убежден, что мы должны продолжать обучать людей критической оценке и числовой грамотности. На самом деле, я бы предположил, что десятилетия плохой критической оценки со стороны медиков породили непомерную надежду и создали ошибочные нормы.
Представьте себе контрфактический мир, в котором клиницисты учат общество, что человеческое тело не похоже на двигатель, который можно починить, исправив одну часть (например, уровень витамина D), что волшебные таблетки (инсулин) встречаются редко, что большинство методов лечения не работают. , или что вы не можете полагаться на ассоциативные исследования, чтобы доказать эффективность.
В этом мире люди были бы невосприимчивы к раскрутке и шумихе. Нормой было бы то, что таблетки, добавки и процедуры не обеспечивают хорошее здоровье. Что обеспечивает здоровье, так это сочетание удачи, здоровых привычек и большого количества времени, проведенного на свежем воздухе, играя на солнце.
Джон Мандрола практикует электрофизиологию сердца в Луисвилле, штат Кентукки, пишет и ведет подкастер для Medscape. Он придерживается консервативного подхода к медицинской практике. Он участвует в клинических исследованиях и часто пишет о состоянии медицинских доказательств.
Опубликовано на Телеграм канале медицинской информации - "MED ЛАНЧ" https://t.me/medlunch - 09.06.2023 г
Источник цитируемой публикации https://www.medscape.com/viewarticle/968682