ПЕРЕХОДНОКЛЕТОЧНЫЙ РАК МОЧЕТОЧНИКА: какой метод инструментальной диагностики выбрать?

Рак, который растет из переходного эпителия мочеточника (90% всех опухолей мочеточника представлены переходноклеточным раком). Данная опухоль составляет около 5% всех уротелиальных опухолей. Наиболее частой локализацией является дистальный отдел мочеточника с расширением его просвета кверху (до 73%).

Самые частые вопросы, которые задают пациенты доктору, узнав о страшном заболевании обычно такие: «почему это случилось со мной? Что спровоцировало? Что мне теперь делать?» Однозначного ответа, естественно, нет, как и нет подтверждённых данных о этиологии данной патологии. Мы можем долго рассуждать о вреде курения, злоупотреблении анальгетиков, хронических инфекций, возможно, вредных условий труда, однако, ведь, не у всех, активных курильщиков рак легких. Согласны?

Непростая ситуация, когда обнаружен переходноклеточный рак одного из мочеточников, но с фактами спорить сложно, поэтому согласимся со статистикой и поверим, что частота двусторонних опухолей колеблется от 2% до 8%. Много это или мало решат в Министерстве, а мы займемся диагностикой.

• Первая остановка - ультразвуковая диагностика. Прекрасный неинвазивный неионизирующий метод, который до недавнего времени считался, в большинстве своем, скрининговым. С появлением мультипараметрических настроек, таких как: эластография, цветовое допплеровское картирование, энергетический и импульсно-волновой допплер, контраст-усиленное ультразвуковое исследование (КУУЗИ), данный метод вышел на новый уровень диагностика алгоритма и переходит в разряд уточняющих. Но, говоря, о патологии мочеточников, не всегда можно четко увидеть картину происходящего. К сожалению, надо учитывать, что УЗД является аппаратозависимым и операторозависимым исследованием, что затрудняет диагностику и объективизацию увиденного.

Что увидим на УЗИ?

- ограниченную опухоль;

- гидронефроз и гидроуретер проксимального отдела мочеточника.

• Едем дальше и подъезжаем ко второй остановке – рентгенография. Что мы там увидим?

В основном это кальцификаты, которые могут определяться в 2-7%, вследствие резорбции камня.

• Хмм.. слишком мало информации, а, давайте, экскреторную урографию? Нам же необходимо четко понимать экскреторную функцию (выходит моча из мочеточника или нет, как функционирует почка).

Что увидит рентгенолог при самом плохом варианте?

- дефект наполнения или утолщение стенки мочеточника;

- гидронефроз;

- фиксация мочеточника с неравномерным сужением просвета.

• Вроде посмотрели верхний этаж мочеточников, а что у нас внизу? Можем провести ретроградную пиелографию (когда в мочеточник вводится рентгенконтрастное вещество против естественного потока мочи, чтобы лучше был виден мочеточник, мочевой пузырь и почки). Отмечу, что не всем пациентам можно вводить рентгенконтрастное вещество, по причине аллергии на йод, непереносимости и т.д. – об этом я расскажу подробно в другой статье)

Исследование проведено, что же мы увидим?

- признак куба: расширение просвета мочеточника на уровне опухоли

Можно применить инвазивную альтернативу КТ-урографии у пациентов, имеющих противопоказания к внутривенному (ВВ) контрастированию, но пока не спешим.

КТ с контрастным усилением (аксиальная проекция). Дефект накопления дистального отдела мочеточника [1].

• Так-так. А что у нас с окружающими тканями и органами, насколько они вовлечены в патологический процесс? Есть ли метастазы? Ответить на эти вопросы можно при выполнении компьютерной томографии (КТ).

Что же рентгенолог увидит на КТ?

- мягкотканное образование внутри просвета мочеточника (плотностью 30-60HU);

- различное контрастирование опухоли;

- расширение мочеточника на уровне образования;

- утолщение стенки (кольцевидное или эксцентричное);

- периуретеральное прорастание и поражение лимфоузла.

КТ с контрастным усилением (сагиттальная проекция). Дефект накопления дистального отдела мочеточника [1].

• А если у пациента аллергия на йод, что же делать, доктор?

Проводим магнитно-резонансную томографию (МРТ), если, конечно, у вас нет железяк, кардиостимуляторов и других штук в теле, реагирующих на магнитное поле.

А что нам еще остается?

- МР-урография - являешься альтернативой КТ у пациентов, имеющих противопоказания на йод;

- разрешение МР-урография ниже, чем у КТ, а также ниже чувствительность (63%-88% в зависимости от опухоли).

Нужно помнить, что гистология является «золотым стандартом» в верификации опухолей, а начинать обследование необходимо всегда с наиболее щерящего и безопасного метода исследования!

Ведь для врача, как и для пациента, главное результат!

Если было полезно подписывайтесь, ставьте лайк и пишите комментарии @ По медицинским показаниям

Литература и снимки:

1) Borhani | Furlan | Heller. Diagnostic Imaging Genitourinary.

2) Lehmann J, Suttmann H, Kovac I, Hack M, Kamradt J, Siemer S, Wullich B, Zwergel U, Stöckle M. Transitional cell carcinoma of the ureter: prognostic factors influencing progression and survival. Eur Urol. 2007 May;51(5):1281-8. doi: 10.1016/j.eururo.2006.11.021. Epub 2006 Nov 17. PMID: 17125909.

3) Lwin AA, Hsu CH, Chipollini J. Urothelial Carcinoma of the Renal Pelvis and Ureter: Does Location Make a Difference? Clin Genitourin Cancer. 2020 Feb;18(1):45-49.e1. doi: 10.1016/j.clgc.2019.10.023. Epub 2019 Nov 6. PMID: 31786118.

4) Li WM, Li CC, Ke HL, Wu WJ, Huang CN, Huang CH. The prognostic predictors of primary ureteral transitional cell carcinoma after radical nephroureterectomy. J Urol. 2009 Aug;182(2):451-8; discussion 458. doi: 10.1016/j.juro.2009.04.026. Epub 2009 Jun 13. PMID: 19524962.