Авторы статьи: Дмитрий Викторович Ковпак, Ольга Александровна Мошкова
Аннотация. В статье рассматривается роль терапевтических отношений в эффективности когнитивно-поведенческой терапии, значение общетерапевтических и специфических навыков терапевтов в построении терапевтических отношений и создании рабочего альянса, взаимосвязь общетерапевтических и специфических навыков в терапевтическом процессе.
Ключевые слова: терапевтические отношения, рабочий альянс, общетерапевтические навыки, специфические навыки.
Одним из ведущих компонентов психотерапии в целом и когнитивно- поведенческой терапии в частности являются терапевтические отношения. Терапевтические отношения — один из главных компонентов психотерапии, на протяжении многих лет их активно исследовали. Целевая рабочая группа Американской психологической ассоциации подготовила большой обзор публикаций по этой теме (Norcross, 2002; Norcross & Lambert, 2011a, 2011b). В контексте когнитивно-поведенческой терапии данный вопрос неоднократно рассматривался в статьях и книгах (e.g., Kazantzis, Cronin, Dattilio & Dobson, 2013; Kazantzis, Dattilio & Dobson, в печати).
О роли терапевтических отношений идут жаркие споры. Одни утверждают, что именно этот фактор ответственен за большую часть терапевтических изменений, другие называют его «необходимым, но недостаточным» для достижения прогресса (A. T. Beck et al., 1979). Хорват, Дел Ре, Флюкигер и Саймондс (Horvath, Del Re, Flückiger & Symonds, 2011) провели метаанализ исследований терапевтических отношений в контексте разных подходов и выявили умеренные, но надежные отношения между альянсом и результатом психотерапии — независимо от модели психотерапии [3].
Терапевтические отношения представляют собой нечто большее, чем просто условия для психологического вмешательства, — это важное условие эффективной работы. Поскольку взаимодействие «клиент — терапевт» происходит в контексте терапевтических процессов и вмешательств, можно даже сказать, что все в рамках сессии находится во взаимодействии, не говоря о том, что все терапевтические эффекты обусловлены общими факторами (Kazantzis, Cronin, Norton, Lai & Hofmann, 2015) [11].
В отличие от социальных отношений, терапевтические отношения сосредоточены на потребностях и целях клиента. Формирование терапевтических отношений построено на качественном рабочем альянсе.
Бордин [7] концептуализировал рабочий альянс как состоящий из трех частей: задач, целей и связей. Задачи — это то, что, по мнению терапевта и клиента, необходимо выполнить для достижения целей клиента. Цели — это то, что клиент надеется получить от терапии в связи с имеющимися проблемами. Связь формируется из доверия и уверенности в том, что задачи приблизят клиента к его целям.
Для оценки взаимоотношений пациента и профессионала в терапии было разработано несколько шкал, включая Инвентаризацию Рабочего альянса (WAI), Инвентаризацию отношений Барретта-Леннарда и шкалы Калифорнийского альянса психотерапии (CALPAS). Шкала для оценки взаимоотношений (STAR) была специально разработана для измерения терапевтических взаимоотношений в психиатрии сообщества или в рамках оказания медицинской помощи в условиях сообщества.
Исследования рабочего альянса показывают, что он является сильным предиктором результатов психотерапии или консультирования клиента [8].
Важности построения терапевтических отношений уделялось отдельное внимание уже в первом руководстве по когнитивно- поведенческой терапии (Beck et al., 1979), и сами терапевтические отношения признаются одним из главных компонентов когнитивно- поведенческой психотерапии (А. Beck, J. Beck, K. Dobson).
Взаимодействие «клиент — терапевт» происходит в контексте терапевтических процессов, поэтому все происходящее в рамках сессии связано с терапевтическими отношениями (Kazantzis, Cronin, Norton, Lai, Hofmann, 2015) [11].
Ряд авторов определяет терапевтические отношения как обмен между терапевтом и клиентом, который появляется затем, чтобы поделиться интимными мыслями, убеждениями и эмоциями для содействия изменениям. Данные отношения характеризуются безопасной, открытой, безоценочной атмосферой, которая внушает доверие и уверенность (Nikolaos Kazantzis, Frank M. Dattilio, Keith S. Dobson) [11].
Терапевтический альянс основывается на терапевтических отношениях и представляет собой согласие между клиентом и специалистом относительно терапевтических целей и задач, выполнение которых позволит этих целей достичь, а также формирование связи между терапевтом и клиентом (Borden, 1979). Альянс сочетает волю и мотивацию клиента с увлеченностью терапевта для активизации изменений [8].
Д. Доллард и Н. И. Миллер рассматривали терапевтические отношения как совершенно новую для клиента среду взаимоотношений, в которых обсуждение сложных аспектов своей жизни не приводит к негативным результатам. Напротив, терапевт посредством своего внимания, веры в возможность изменения ситуации, энтузиазма и личного примера воодушевляет клиента на преодоление сложных ситуаций в реальной жизни, способствуя переносу достигнутого в терапевтической среде прогресса в реальную жизнь клиента [6, с. 124].
В этом аспекте важность терапевтических отношений раскрывается с учетом подхода к человеку как к открытой сложной динамической системе, включенной в суперсистемы, а к психотерапии — как к активному системному самоизменению (Ковпак Д. В., 2021) [4], поддерживаемому и сопровождаемому психотерапевтическим воздействием и взаимодействием [4, 5]. Более того, динамика взаимодействия диады «психотерапевт — клиент» прослеживается на каждом этапе развития схемы практической методологии психотерапии: Хаос — Конвенция — Интеграция — Система — Целостность [4]. В рамках этой методологии терапевтические отношения становятся моделью и примером для отношения клиента к самому себе и через полученный в терапии опыт способствуют безусловному самопринятию как стратегической цели терапии большинства клиентов с глубинными убеждениями категории непривлекательности и беспомощности (в совокупности составляющими в терминологии и методологии Ассоциации Когнитивно-Поведенческой Психотерапии «суперкатегорию» непринятия).
В этом отношении ключевое значение имеет уровень профессиональных навыков и компетенций специалиста. Для оценки компетенций терапевта в Институте Бека используется шкала STRS, первая часть которой посвящена оценке общих терапевтических навыков, а вторая часть — оценке специфических навыков когнитивно-поведенческого терапевта [1, c. 405].
В общих терапевтических навыках данной шкалы оцениваются навыки терапевта по формированию повестки дня, умению запрашивать обратную связь, способности понимать «внутреннюю реальность клиента», межличностной эффективности, сотрудничеству, эффективному распределению времени [1, c. 405].
Одно из наиболее распространенных высказываний касательно терапевтических отношений в когнитивно-поведенческой терапии утверждает, что рядом с клиентом прежде всего важно быть человеком, затем терапевтом, а уже потом когнитивно-поведенческим терапевтом. При этом терапевту важно помнить о том отношении, какое он хотел бы видеть в отношении себя от своего терапевта [1], а принцип гибкости является, пожалуй, наиболее важным не только для когнитивно- поведенческой терапии в целом (в части, касающейся адаптации протоколов, методов и техник к конкретному клиенту), но и прежде всего в отношении терапевта к конкретному клиенту в соответствии с его возможностями к построению отношений и имеющимися дефицитами.
Развить навык когнитивной концептуализации, необходимый в работе КПТ-терапевта, вы можете на тренинге по развитию тематических техник и навыков (ТТиН), который стартует 16 октября. Присоединяйтесь!