ЧАСТЬ 1
Разбираясь в теме спастической руки, как и в любом другом ортопедическом осложнении при церебральных параличах, важно понимать, какие мышечные группы задействованы в развитии спастичности, возникновении ретракции и, соответственно, деформации.
На уровне ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА, в первую очередь подвержена спастичности большая грудная мышца. Как правило, не возникает критичного дефицита длины этой мышцы, но спастичность достаточно велика, и ее можно контролировать ботулинотерапией, растяжениями, массажем.
Спускаясь ниже, наблюдаем спастичность бицепса плеча и плечевой мышцы, что ведет к сгибательной установке в локтевом суставе. Ситуация тоже достаточно хорошо контролируется с помощью эрготерапии, массажа, физической реабилитации, укладок и ботулинотерапии. Это крупные мышцы и их легко определить, как цель, например, при ботулинотерапии, для снятия спастичности.
На ПРЕДПЛЕЧЬЕ же ситуация более сложная. Тонкие мышцы со сложной траекторией расположения мышечных брюшек, в сложных взаимоотношениях с важными сосудисто - нервными пучками, отдельными нервными стволами, что затрудняет их идентификацию для выполнения ботулинотерапии, пассивной мобилизации различных мышечных групп. Поэтому чаще мы видим у детей с церебральным параличом деформации, которые локализуются на уровне предплечья и кисти, сгибательную установку локтевого сустава. На предплечье и кисти развивается пронационная установка с локтевой девиацией, сгибанием в лучезапястном суставе и привидением первого пальца, погруженного в ладонь. В установке межфаланговых суставов существует деформация, в виде «лебединой шеи». Пронационные деформации предплечья обусловлены ретракцией сгибателя круглого и квадратного пронатора предплечья; локтевая девиация кисти - спастичностью и ретракцией локтевого сгибателя кисти; приведение первого пальца вызвано ретракцией мышц первого межпальцевого промежутка и мышцы области тенара в сочетании со слабостью мышцы, отводящей и разгибающей первый палец, со слабостью супинатора предплечья и мышц, обеспечивающих тыльную флексию кисти.
Степень выраженности нарушения функции руки оценивается по многим классификациям, но ведущей является MACS (Manual Ability Classification System). Классификация MACS включает 5 уровней по аналогии с системой Классификации больших моторных функций GMFCS. От 1 уровня, когда ребенок легко и успешно пользуется предметами до 5 уровня, который характеризуется практически нефункциональной конечностью, существенно ограничены даже простые действия. MACS может использоваться раздельно для правой и левой верхней конечности. Почему это делается? Потому что, если при диплегии нарушения верхних конечностей симметричны, и подчас бывают не столь выражены, то у детей с гемипарезами возникают очень тяжёлые контрактуры и деформации. И, как правило, они являются кандидатами для ортопедической хирургии.
Очень важным элементом физической реабилитации, ПРОФИЛАКТИКОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ на верхних конечностей является развитие активных движений в мышцах - антагонистах, тех мышц, которые мы перечислили выше. Это обуславливает снижение степени деформации. Степень деформации мы можем определить по классификации Van Heest, автор указывает 9 категорий: от 0-ой (рука совершенно не используется) до 8-ой (спонтанное использование руки). Также важной профилактикой ортопедических осложнений является как ортезирование, а именно постуральный менеджмент в мелких суставах предплечья, кисти, лучезапястном суставе, так и эрготерапия, развитие навыков использования руки.