Потихоньку мы от нормы подобрались к патологии. В этот раз речь пойдёт об головокружении.
Мы с вами уже узнали, что вестибулярный аппарат имеет две части: периферическую (полукружные канальцы, мешочки и преддверно-улитковый нерв во внутреннем ухе) и центральную (головной мозг). И в зависимости от уровня поражения вестибулярного аппарата возникает разный вид головокружения: периферическое и центральное, соответственно.
Начнём мы с периферического головокружения, когда перед глазами всё кружится, как вертолёты, невозможно устоять на ногах, и, как вишенка на торте, подступает тошнота с рвотой. Перенеся это состояние хотя бы раз в жизни, вы не сможете спутать его ни с чем другим.
Симптомы периферического головокружения
Периферическое головокружение (син. вертиго, истинное головокружение, системное головокружение) – тягостное ощущение мнимого вращения пространства вокруг себя или себя в пространстве.
Периферическое головокружение возникает при поражении внутреннего уха, преддверно-улиткового нерва и вестибулярных ядер в стволе головного мозга.
Основные симптомы периферического головокружения:
- Интенсивное ощущение вращения, направленного строго (за редким исключением) в одну сторону (влево или вправо), приводящее к невозможности устоять на одном месте или пройти по прямой линии;
- Вращение сопровождается непроизвольным подергиванием глаз, что на медицинском языке называется нистагмом.
- Вращение сопровождается выраженной реакцией со стороны внутренних органов: неукротимой тошнотой, не проходящей после рвоты, бледностью кожи, потливостью, повышенными сердцебиением и пульсом.
Симптомы периферического головокружения могут сочетаться с неврологическими и иными телесными симптомами в зависимости от заболевания, приведшего к вертиго.
Какие заболевания могут вызвать периферическое головокружение?
В большинстве случаев эти заболевания являются преригативой ЛОРов, так как представляют собой поражение внутреннего уха. Однако на настоящий момент существует отдельная специальность на стыке двух наук - отоневрология. Это гибрид ЛОРов с неврологами, которые как раз и занимаются проблемами головокружения, шума в ушах, снижением слуха.
Причины повторных приступов вращательного головокружения:
- Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) - самая частая причина развития повторных коротких (до 5 минут) эпизодов вертиго.
- Вестибулярная мигрень - встречается немного реже чем ДППГ, проявляется повторными приступами вертиго длительностью до 3 суток, и как минимум половина приступтов обязательно сопровождается мигренозной головной болью.
- Болезнь Меньера - редкое заболевание, связанное с повышением давления во внутреннем ухе из-за избытка жидкости в нём. Проявляется повторными приступами вертиго длительностью до нескольких дней, сопровождающимися глухотой на одно ухо и низкочастотным шумом по типу рёва в нём. Со временем приводит к полной односторонней глухоте.
Причины единичных приступов вращательного головокружения:
- Вестибулярный нейронит - острое воспаление преддверно-улиткового нерва, как правило, вызванное герпетической инфекцией. Проявляется единичным эпизодом вертиго длительностью до нескольких дней, при должном лечении проходит бесследно. Не сопровождается другими симптомами.
- Лабиринтит - воспаление внутреннего уха. Обычно является, осложнением воспаления барабанной полости уха, когда нелеченная инфекция распространяется вглубь уха. Проявляется болью в ухе, повышением температуры тела, хроническим головокружением и снижением слуха.
Симптомы центрального головокружения
Центральное головокружение (син. несистемное головокружение) – ощущение шаткости, неустойчивости, невесомости при отсуствии ощущения вращения пространства вокруг себя или себя в пространстве.
Центральное головокружение возникает при поражении других отделов головного мозга, выше ствола, а также может быть связано с патологией других органов и систем (снижение артериального давления, сердечная недостаточность, анемия, отравления и многое другое).
Основные симптомы центрального головокружения:
- Ощущение шаткости, неустойчивости, неуверенности ходьбы, нарушение координации. Интенсивность шаткости зависит от конкретного заболевания.
- Непроизвольное подергивание глаз (нистагм) не обязательно сопутсвует шаткости, но может возникать при некоторых заболеваниях.
- Реакция со стороны внутренних органов (тошнота, рвота и др) либо слабо выражены, либо отсуствуют.
Также при центральном головокружении могут наблюдаться другие неврологические симптомы, характерные для повреждения головного мозга. К примеру, вертикальное косоглазие при повреждении ствола мозга, при этом состоянии зрачок одного глаза при взгляде прямо находится выше, чем на другой стороне.
Какие заболевания могут вызвать центральное головокружение?
Центральное головокружение в большинстве случаев имеет хронический характер, может как присутствовать всегда имея, стабильное течение, а может возникать периодически.
Причины центрального головокружения:
- Инсульт в вертебрально-базилярном бассейне. Инсульт - это острое нарушение мозгового кровообращения, когда часть мозга перестаёт получать кровь и погибает. При повреждении сосудов, кровоснабжающих ствол мозга и мозжечок, возможно развитие центрального головокружения, которое редко бывает единственным симптомом. Как правило, головокружение в этом случае будет сочетаться с другими симптомами повреждения мозга: нарушение зрения, речи, движений глаз, слабость и онемение в руках и ногах и т.д. Однако возможны случаи и изолированного головокружения при инсульте, в этом случае в диагностике важно учесть все заболевания, которые могут привезти к развитию инсульта (атеросклероз сосудов, нарушение работы сердца, травма шеи, тромбозы и тд).
- Персистирующее постурально-перцептивное головокружение (ПППГ, уст. фобическое головокружение) - это заболевание стоит особняком в списке остальных болезней перечисленных в этой статье, так как основывается на нарушении функции центральной части вестибулярного аппарата без какого-либо повреждения головного мозга. Часто сопровождается тревожностью, страхом перед возможным падением из-за шаткости.
Что с вами должен сделать невролог на приёме?
Неврологи, к счастью, до сих пор остаются врачами, которые проводят диагностику не только по данным инструментальных исследований не смотря на страстное желание пациентов сделать МРТ всего тела. Основополагающим для нас является клинический осмотр пациента с подробной оценкой неврологических симптомов.
При работе с пациентом, предъявляющим жалобы на головокружение, помимо тщательного опроса невролог обязательно должен провезти вестибулярные тесты. Так всего лишь три теста по протоколу HINTS позволяют исключить вертебрально-базилярный инсульт надежнее, чем МРТ-DWI в первые 72 часа инсульта.
Head Impulse test (импульсный тест поворота головы). Помните, мы разбирали, что вестибулярный аппарат отвечает за возможность фиксации взгляда при повороте головы и в движении? На этом вестибулоокулярном рефлексе и основан импульсный тест поворота головы. Невролог, удерживая вашу голову своими руками, резко повернет её сначала вправо, потом влево, а ваша задача будет заключаться в фиксации взгляда на переносице врача (или любой другой точке перед собой, если нос врача вам не покажется привлекательным). В норме вы спокойно сможете удержать взор на фиксированной точке. При периферическом же головокружении во время резкого поворота головы в сторону "больного" вестибулярного аппарата удержать взгляд на месте не получится.
Nystagmus Type (тип спонтанного нистагма). Как уже говорилось выше, нистагм - это непроизвольное подергивание глаз, возникающее из-за дисбаланса информации, поступающей из "здорового" и "больного" вестибулярного аппарата. К примеру, раздраженные воспалением нервные клетки на стороне лабиринтита (см. ниже) в правом ухе будут посылать в головной мозг больше импульсов, чем здоровое ухо слева. Из-за этих импульсов наш мозг начинает думать, что правый вестибулярный аппарат сигнализирует о повороте головы вправо, и будет стараться фиксировать взгляд во время этого мнимого поворота с помощью медленного отведения глаз в противоположную сторону - влево. Вот только поворота головы-то и не было. Головной мозг понимает, что его обманули, и постарается исправить свою ошибку быстрым возвратом глаз в первоначальное положение. Упс, слишком сложно? Что ж, вы даже не представляете сколько "программ" предусмотрено нашим центральным компьютером в черепе, чтобы вы не умерли при первом же выходе на улицу. Вот так вот медленный и быстрый компонент движения глаз и формируют нистагм. И умные неврологи научились всего лишь взглянув в глаза страждущего определять место поражения вестибулярного аппарата: при периферическом головокружении быстрый компонент всегда "бьёт" в горизонтальной плоскости в сторону доминирующего уха и никогда свою сторону не меняет. Для оценки нистагма невролог попросит вас посмотреть прямо перед собой и в стороны, а продвинутые неврологи даже наденут на вас очки Френзеля, в которых вы вообще ничего не сможете увидеть из-за размытия, а невролог отлично увидит ваш нистагм.
Skew deviation (косая девиация глаз по вертикали). Более подробно разберём этот тест в теме центрального головокружения. А при периферическом – этот тест будет показывать норму :)
А ещё хороший невролог при жалобе на головокружение должен по возможности (если вы не находитесь в предобморочном состоянии из-за вертолётов и рвоты) поставить вас с позу Ромберга со сведенными вместе стопами, вытянутыми вперёд руками и закрытыми глазами, а затем ещё и заставит в этой позе маршировать на месте с высоко поднимаемыми коленями 20-40 шагов – тест Фукуды. И все эти экзекуции нужны, чтобы определить угол и сторону отклонения рук и туловища относительно первоначального положения. При периферическом головокружении вы повернётесь на >45° в сторону, противоположную доминантному вестибулярному аппарату.
Ну, и ещё невролог обязательно оценит ваш слух или позовёт для этого ЛОРа.
Это самый-самый диагностический минимум при жалобах на головокружение помимо кучи других тестов. Так что, если ваш врач сразу назначил вам таблетки, не проведя с вами эти манипуляции, лучше подыскать другого врача. :)