Эта статья посвящена наркозно-дыхательному оборудованию (НДА), особенностям его выбора и применения. Для беседы мы пригласили врача анестезиолога-реаниматолога ММКЦ «Коммунарка» Федора Верединского.
– Что же такое наркозно-дыхательный аппарат, для чего и когда он применяется?
– Наркозно-дыхательная аппаратура применяется для анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства. Основная функция аппарата – проведение искусственной вентиляции легких с возможностью подачи ингаляционных анестетиков, т. е. проведения ингаляционной анестезии. Наркозно-дыхательная аппаратура обязательно должна использоваться в работе врача анестезиолога-реаниматолога. Это законодательное требование к оснащению клиник.
– Что нужно учитывать при покупке наркозно-дыхательного аппарата, к каким газам необходимо подключать НДА? Какой конфигурации отдать предпочтение – со встроенным или внешним компрессором?
– Все зависит от целей применения и конкретной модели. Во всех случаях необходимо наличие медицинского кислорода, важна возможность его стопроцентной подачи. Я акцентирую на этом внимание потому, что, к сожалению, многие пытаются обойтись кислородными концентраторами, которые технически не способны выдать требуемый поток стопроцентного кислорода. А для проведения безопасной анестезии необходимо обеспечить его подачу в 100% объеме. Возможны два варианта – центральная разводка кислорода, что больше подходит для крупных клиник, или использование кислородных баллонов. Любой аппарат способен работать как от центральной сети, так и от баллонов. Разница заключается в давлении газа на входе. Когда речь идет о центральной разводке, показатель составляет 3–4 атмосферы, в случае с баллонами – до 150 атмосфер.
– На что еще нужно обратить внимание?
– В некоторых случаях необходим второй газ – воздух. Есть модели наркозно-дыхательного оборудования, функционирующие исключительно на кислороде. Другие же для корректной работы требуют применения минимум двух газов – кислорода и воздуха. Это нужно уточнить при покупке оборудования.
– Если нет возможности обеспечить центральную разводку, например, в частной клинике, как реализовать работу оборудования для подачи воздуха?
– Для подачи воздуха с необходимым потоком требуется компрессор, так как баллоны со сжатым воздухом в клиниках не применяются. Есть два варианта – выбрать аппарат, со встроенным компрессором либо подключать его к внешнему. При этом необходимо использовать только медицинские компрессоры с осушителем. Такое устройство работает от сети, использует комнатный воздух и подает его в аппарат. Разъемы на всех типах оборудования унифицированы.
– Наркозно-дыхательные аппараты условно разделяются на две большие группы – с пневмоприводом и электроприводом. Насколько для анестезиолога существенна и важна разница между этими типами оборудования?
– Обе системы имеют свои плюсы и минусы. Пневматические аппараты (которые на медицинском «жаргоне» из-за особенностей конструкции часто называют «мех в бутылке») очень чувствительны к потоку свежего газа. При утечке дыхательной смеси, превышающей основной поток газа, механическая вентиляция становится невозможной. При использовании аппарата врачу-анестезиологу приходится контролировать возможные утечки, что, безусловно, усложняет работу. Но есть и огромный плюс – по характеру движения меха опытный специалист может получить немало информации о качестве вентиляции (в частности, о частоте дыхательных движений, объеме и проч.). Иногда даже не нужно смотреть на экран – достаточно взглянуть на мех. Аппараты с электроуправлением оснащены поршнем или клапанами, которые моделируют поток газа на входе. Это несомненно плюс, но у данного типа оборудования тоже есть минусы. Поэтому сложно сказать, какой вариант надежнее. В целом пневматические системы требуют к себе большего внимания, чем электронные, они немного сложнее в обслуживании. Возможно, именно поэтому некоторые клиники переходят на оборудование с электрическим приводом. Но все же пневматические аппараты по-прежнему широко используются, и многие врачи находят их достаточно удобными.
– Какому виду аппаратов по типу смешения газов отдают предпочтение врачи – механическому, с ручками на панели или оборудованию с электронным управлением, обеспечивающим большую точность?
– Все зависит и от целей применения, и от предпочтений конкретного специалиста. В некоторых случаях излишняя точность не требуется, к тому же даже механическими ротаметрами и дозиметрами можно достаточно точно дозировать потоки газа. А если эти части электронные, то возникает необходимость в резервировании – к сожалению, на 100% гарантировать надежность электрических модулей невозможно. Аппарат перестает функционировать, если отключается внешнее питание или истощается заряд аккумуляторной батареи. Для таких случаев предусмотрено резервное, механическое управление. Это позволяет обеспечить подачу газа даже на обесточенном оборудовании. Механическим аппаратам дополнительное оснащение не требуется, и даже при выключенном НДА дозиметры обеспечивают дозирование свежего газа. Однако существует риск утечек из ротаметров (из-за естественного износа или повреждения уплотнительных элементов), чего не случается с электронными компонентами. Выбор в большей степени зависит от предпочтений специалиста: одним больше нравится крутить ручку, другим – нажимать кнопку.
– Можно говорить о том, что механические аппараты более надежны?
– Однозначно ответить нельзя. Механические – надежнее тем, что в них исключен отказ какой-либо электрической части, однако есть риск утечек и поломок, например, трещин корпуса, рассыхания уплотнителей и т. д.
– В современных аппаратах ряд процессов автоматизирован. Насколько врачи доверяют такому оборудованию?
– Наркозно-дыхательные аппараты выполняют лишь часть работы врача, в целом любой уровень автоматизации подразумевает обязательный контроль специалиста. Многое зависит от конкретного анестезиолога: одни доверяют автоматизированному оборудованию, другие – нет, отдавая предпочтение механике. В любом случае автоматизация освобождает часть времени для решения других наиболее приоритетных задач. «Живого» специалиста аппарат заменить не может, и любую автоматику иногда нужно дублировать (т. е. в отдельных случаях требуется переходить на ручное управление).
– В целом НДА представляет собой вентилятор с возможностью подачи анестетика. Нужно ли при наличии такого оснащения покупать ИВЛ отдельно, насколько реализована эта функция в аппарате?
– Все современные НДА имеют базовую функцию ИВЛ. Первые образцы подразумевали ручную вентиляцию, когда врач-анестезиолог сжимал мешок, по сути, сам являясь «вентилятором». Затем появились специальные приставки, которые «дышали» сами. Но сейчас все представленные на рынке наркозно-дыхательные аппараты, даже простейшие, использующиеся в ветеринарии, позволяют проводить искусственную вентиляцию легких. То есть ИВЛ – это не опция, а обязательная, базовая функция НДА. Вопрос о том, надо ли дополнительно закупать ИВЛ, остается в юридической плоскости, так как технически врачи могут проводить искусственную вентиляцию легких на наркозно-дыхательных аппаратах. Есть опыт применения НДА как ИВЛ в период пандемии, оборудование на 100% справилось с поставленной задачей. Однако нужно понимать, что наркозно-дыхательный аппарат – это не ИВЛ, он создан для других задач и имеет ограниченный набор функций для вентиляции легких. В сложных или тяжелых случаях этого может быть недостаточно.
– Какие виды контуров пациента бывают и что чаще всего используется?
– Существует 4 вида контуров – открытые, закрытые, полуоткрытые и полузакрытые. На практике часто используют открытые, когда пациент вдыхает воздух из аппарата и выдыхает его в атмосферу, т. е. в аппарат ничего не возвращается. Полузакрытый и закрытый – подразумевают рециркуляцию смеси. При выдохе воздух проходит через аппарат, из него удаляется углекислый газ, затем этот же воздух поступает пациенту для вдоха. Полузакрытые и закрытые контуры различают в зависимости от процента рециркуляции. В последнем случае пациент вдыхает и выдыхает смесь непосредственно в аппарат, т. е. она циркулирует в оборудовании, ничего не поступает наружу и не выходит в атмосферу. Такие контуры применяют на аппаратах высокого уровня, которые анализируют особенности пациента. В анестезиологии, в отличие от интенсивной терапии, чаще используют полузакрытые контуры, когда при выдохе дыхательная смесь в аппарат возвращается частично. Это обусловлено использованием летучих анестетиков – если постоянно «сбрасывать» их в атмосферу, затраты на препараты будут колоссальными. Вторая причина – это забота о тех, кто находится в непосредственной близости от пациента. Кроме того, смесь при рециркуляции в полузакрытом контуре увлажняется и подогревается естественным способом. Это более физиологично и безопасно, чем дышать сухим холодным воздухом или использовать увлажнители и подогреватели. Работа полузакрытого и закрытого контура требует наличия адсорбера. Этот элемент с помощью натронной извести, расположенной в специально колбе, поглощает углекислый газ, который выдыхает пациент.
– В аппаратах Mindray реализована возможность удаления натронной извести в процессе их работы, насколько это важно?
– Это отличная опция. В старых аппаратах открывание и удаление канистры с абсорбером для замены приводило к разгерметизации, т. е. в этот момент вентиляция пациента была затруднена или невозможна. А при использовании оборудования «Миндрей» специалист может свободно вынуть канистру и заменить наполнитель, не нарушая процесс вентиляции. Единственное, что нужно учитывать – требуется увеличить поток свежего газа на время, пока оборудование функционирует без адсорбера.
– Всегда ли необходима эта функция?
– Не всегда, но лучше, если она есть. Натронная известь имеет определенный срок службы, специалист может определить, что вскоре потребуется ее заменить, и сделать это заблаговременно.
– Насколько полезна опция дополнительной/независимой подачи кислорода?
– Безусловно, это полезная опция, если речь идет о возможности низкопоточной оксигенации, т. е. подачи смеси через носовые канюли или лицевую маску. Такая опция позволяет не использовать отдельные банки, которые занимают место. Но если говорить про резервную подачу газа при отказе основного модуля, например, из-за отсутствия электропитания, то это не дополнительная, а обязательная базовая функция. Потому на аппаратах с механическим управлением она реализована изначально – в случае, если пропадет электропитание, можно открыть механический кран. А на электронном оборудовании предусмотрен отдельный модуль для подачи кислорода в аварийном режиме.
– Как правильно производить отвод отработанных газов?
– В мировой практике уделяется большое значение безопасности персонала, поэтому используется система утилизации отработанных газов – это рекомендовано всеми производителями. В многопрофильном стационаре возможно применение центральной разводки и утилизация отработанных газов с помощью специальных модулей. В этом случае не происходит сброса в атмосферу операционной. Но в маленьких клиниках применять такую систему экономически нецелесообразно, а иногда и невозможно. Такие учреждения используют другие методы – чаще это шланг, который выведен в вентиляцию. Безусловно, это не совсем безопасно, однако нет убедительных доказательств негативного влияния современных анестетиков на здоровье врача-анестезиолога в отличие от тех, что использовались 20 лет назад. Чтобы снизить риски, следует продумать систему приточно-вытяжной вентиляции для утилизации газов.
– Какие современные анестетики существуют и что используют чаще всего?
– В клинической практике чаще всего применяются два летучих анестетика – это севофлюран и десфлюран. Аппараты «Миндрей» позволяют работать с 5 видами анестетиков – помимо перечисленных, это галотан, энфлуран и изофлуран. Галотан применяют все реже из-за его гепатотоксичности, энфлуран и изофлуран на российском рынке не встречаются. Потому основными препаратами являются севофлюран и дисфлюран, с ними можно работать на любом современном оборудовании. Разница между анестетиками значимая: десфлюран в принципе отличается от остальных тем, что температура его кипения равна комнатной. Поэтому препарат требует особого вида испарителя. При этом десфлюран характеризуется меньшей кардиотоксичностью, что позволяет врачу лучше контролировать глубину анестезии, а пациенту – быстрее выходить из нее.
(В 2023 году «Миндрей» зарегистрировал в России испаритель десфлюрана. Испаритель доступен для заказа с наркозно-дыхательными аппаратами или отдельно.)
– Какие режимы вентиляции для аппаратов НДА существуют и насколько они важны?
– Для наркозно-дыхательных аппаратов не требуется множество режимов вентиляции. В отличие от аппаратов ИВЛ, которые применяются в тяжелых случаях, для анестезиологии достаточно нескольких базовых режимов. Помимо основной вентиляции («дышать-не дышать») желательно, чтобы была вспомогательная. Как правило, на современных аппаратах есть такие базовые режимы.
– Что нужно для контроля за состоянием пациента при использовании НДА, в частности нужно отслеживать концентрацию газовой смеси в контуре?
– Это выполняется двумя способами. На аппаратах, которые используются в современной практике, концентрация измеряется с помощью газоанализатора. Это модуль, который, помимо кислорода, позволяет измерять ряд других не менее важных параметров (например, концентрацию углекислого газа, летучих анестетиков и т. д.). Второй, более классический способ – это отдельный датчик кислорода, который устанавливается непосредственно перед круговым контуром и измеряет концентрацию кислорода на выходе. На современных аппаратах эти элементы почти всегда отсутствуют и заменяются заглушками, т. к. с их функцией успешно справляются газоанализаторы, которые измеряют концентрацию как на вдохе, так и на выдохе.
– В каких случаях необходим мониторинг глубины седации и нейромышечной проводимости?
– Мониторинг седации в анестезиологической практике используется, как правило, когда нет возможности отслеживать концентрацию анестетика с помощью газоанализатора. Например, при внутривенной анестезии. В таких случаях нет возможности получить «обратную связь» иными способами, чтобы достичь нужной глубины анестезии. Если говорить о нашей клинической практике, то сложностей с измерением концентрации анестетика никогда не возникало. В целом наличие любого монитора для контроля нейромышечной проводимости или глубины анестезии – это всегда лучше, чем его отсутствие.
– Такой мониторинг можно проводить с помощью НДА или лучше встроить эти модули в монитор пациента. Где это удобнее использовать анестезиологу?
– Анестезиологу был бы удобен огромный монитор, похожий на плазменный телевизор, на котором показано все. Многие модули, такие как капнограф и газоанализатор, действительно выводятся на монитор НДА. Поскольку НДА отвечает за вентиляцию, все параметры, которые с ней связаны (капнография, концентрация кислорода, углекислого газа, летучих анестетиков) логичнее смотреть на экране аппарата. А параметры, которые связаны с пациентом – на мониторе. Но однозначно ответить на этот вопрос сложно, так как во многом это личные предпочтения анестезиолога.
Оригинал интервью смотрите на нашем Youtube канале: как выбрать наркозно-дыхательный аппарат
Купить медицинское оборудование - Medford