СПКЯ. Гайдлаин 2023. Часть 2. Принципы лекарственной терапии.

• Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) могут быть рекомендованы взрослым репродуктивного возраста с СПКЯ для лечения гирсутизма и/или нерегулярных менструальных циклов.
• КОК может быть рассмотрен у подростков из группы риска или с четкими критериями диагноза СПКЯ для лечения гирсутизма и/или нерегулярных менструальных циклов.
• Нет преимущества применения высоких доз этинилэстрадиола (≥ 30 мкг) по сравнению с низкими дозами этинилэстрадиола (< 30 мкг).
  при лечении гирсутизма у взрослых с СПКЯ.
• При назначении КОК нужно учитывать критерии приемлемости, нет единого стандарта для всех.
• Препараты этинилэстрадиола в дозе 35 мкг плюс ципротерона ацетат следует рассматривать в качестве терапии второй линии по сравнению с другими вариантами, уравновешивая преимущества и
  побочные эффекты, включая риск венозной тромбоэмболии.
• Чисто гестагеновые оральные контрацептивы должны применяться у пациенток с СПКЯ для протекции эндометрия основываясь на общих основаниях для населения, но, нужно учитывать , что применение у пациенток с СПКЯ ограничены.

МЕТФОРМИН.

• Взрослым с СПКЯ и ИМТ ≥ 25 кг/м2 следует назначать только метформин для оценки антропометрических и метаболических показателей, включая инсулинорезистентность, уровень глюкозы
  и липидный профиль.
• Прием только метформина может быть рассмотрен у подростков с риском развития СПКЯ или с наличием СПКЯ для регулирования цикла, но данные применения ограничены.
• Применение только метформина может быть рассмотрено у взрослых с СПКЯ и ИМТ < 25 кг/м2,но данные применения ограничены.
• При назначении метформина необходимо учитывать следующее:
  ● Совместное принятие решений должно учитывать целесообразность и эффективность вмешательства в активный образ жизни.
• Женщины должны быть проинформированы о том, что метформин и
  меры по ведению активного образа жизни обладают сходной эффективностью.
  ● Умеренные побочные эффекты, включая желудочно-кишечные, как правило, зависят от дозы .
  ● Начиная с низкой дозы, с шагом 500 мг 1-2 раза в неделю,
  препараты с пролонгированным высвобождением могут свести к минимуму побочные эффекты и улучшить приверженность к лечению.
  ● Рекомендуемая максимальная суточная доза составляет 2,5 г для взрослых и 2 г для подростков.
  ● Применение может быть связано с низким уровнем витамина В12, особенно у лиц с факторами риска низкого уровня витамина В12 (например, диабет, постбариатрическая /метаболическая хирургия,
  злокачественная анемия, веганская диета и т.д.), где следует рассмотреть возможность мониторинга.
• КОК может применяться вместо метформина для лечения гирсутизма при нерегулярных менструальных циклах при СПКЯ. А метформин может быть использован вместо КОК по метаболическим показаниям при СПКЯ.
• Можно считать, что комбинация КОК и метформина дает незначительную дополнительную клиническую пользу по сравнению с КОК или только с метформином у взрослых с СПКЯ с ИМТ ≤30 кг/м2,но, наиболее полезен в группе с факторами риска и ИМТ более 30 кг\м2.
• В случаях , где есть противопоказания к КОК при нерегулярных циклах может быть использован метформин , а при гирсутизме дополнительные методы (имеется ввиду косметологические) .

Фармакологическая терапия ожирения .

Препараты против ожирения, включает :

• лираглутид
• семаглутид
• агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) (исключить
  вероятность беременности при его применении)
• орлистат

Они могут быть назначены в дополнение к вмешательству в активный образ жизни, для снижения избыточного веса у взрослых с СПКЯ в соответствии с общими рекомендациями для населения.

Антиандрогены.

• Антиандрогены могут быть использованы для лечения гирсутизма , при использовании надежной контрацепции, при отсутствии адекватного ответа от КОК и косметологических услуг в течение 6 месяцев.
• Антиандрогены могут быть рассмотрены для лечения гирсутизма при наличии другой эффективной формы контрацепции (ВМС, ЧПОК, имплант) у женщин с противопоказаниями к терапии КОК или при плохой переносимости КОК .
• Нужно учесть при назначении антиандрогенов :
  ● спиронолактон в дозе 25-100 мг/сут, по-видимому, снижает риск побочных эффектов.
  ● ципротерона ацетат в дозах ≥ 10 мг принимать не рекомендуется из-за повышенного риска, в том числе развития менингиомы
  ° финастерид обладает повышенным риском печеночной токсичности
  ● флутамид и бикалутамид обладают повышенным риском тяжелой печеночной токсичности.
• По антиандрогенам покажу табличку , которая больше мне импонирует (в 3 колонке : механизм ,в четвертой: показания, в пятой - побочные эффекты )

Инозитол .

• Инозитол (в любой форме) может быть рекомендован женщинам с СПКЯ на основе индивидуальных предпочтений и ценностей, учитывая ограниченный вред, потенциал для улучшения метаболических показателей, но с ограниченной клинической пользой, включая овуляцию, гирсутизм или увеличение веса.
• То есть , не особо вредит, из серии "уже точно не будет, а вдруг чем-то и поможет"
• При гирсутизме и центральном ожирении следует использовать метформин вместо инозитола, отмечая, что метформин имеет больше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, чем инозитол.
• Итого, конкретные виды, дозы или комбинации инозитола в настоящее время не могут быть рекомендованы взрослым и подросткам с СПКЯ из-за отсутствия качественных доказательств.

Очень важное дополнение про инозитол. Нормативный статус и
контроль качества инозитола в любой форме (как и других пищевых добавок) могут отличаться от таковых для фармакологических продуктов, а дозы и качество могут варьироваться.

• Бариатрическая/метаболическая хирургия
• Бариатрическая/метаболическая хирургия может быть рассмотрена для улучшения потери веса, гипертонии, диабета (профилактика и лечение), гирсутизма, нерегулярных менструальных циклов, овуляции и частоты наступления беременности у женщин с СПКЯ.
• Бариатрическая/метаболическая хирургия у женщин с СПКЯ должна проводиться в соответствии с общими рекомендациями для населения.
• Женщины должны быть строго проинформированы о вероятности быстрого возвращения фертильности и необходимости применения эффективных средств контрацепции, в идеале до операции.
• Даже если беременность желательна, контрацепцию следует продолжать до достижения стабильного веса , обычно через год, чтобы избежать значительно повышенного риска задержки роста
  , недоношенности, малого для срока беременности возраста, осложнений беременности и длительной госпитализации ребенка.