Большое количество пациентов обращается с жалобой на привычное невынашивание беременных.
В Сакнт-Петерурге такими пациентками занимается Центр невынашивания беременности. Однако, когда я направила туда пациентку, результат меня разочаровал. Я надеялась на экспертную помощь коллег. Но взамен получила лишь направление на большое количество бесполезных анализов. Я решила взяться за диагностику причин привычного невынашивания самостоятельно. С поиском литературы возникли проблемы. Российские данные устаревшие. Данные, которые я нашла на ресурсе Up to Date, неконкретные и расплывчатые.
И какова была моя радость, когда с утра я обнаружила свежие российские клинические рекомендации по привычному выкидышу! Появилась надежда освоить тему и помочь пациентке.
Действительно новые клинические рекомендации «Привычный выкидыш» ООО «Российское общество акушеров-гинекологов» (РОАГ) от 2021 года порадовали меня четким структурированием. Мне удалось составить список обследования из 15 пунктов для своей пациентки. Более того, в конце предлагается схематичный алгоритм по диагностике. Им очень удобно пользоваться. Также представлен алгоритм и по лечения привычного выкидыша.
Но есть несколько фраз, которые меня возмутили. Я считаю, что в отношении этой темы авторы продемонстрировали отсутствие логики, а также исчерпывающих знаний в поднимаемом вопросе.
Я написала вице-президенту Российское общество акушеров-гинекологов с целью получить разъяснения. Надеюсь, мои действия окажут необходимый эффект и данные фразы из рекомендаций удалят.
Привожу цитаты из рекомендаций, которые вызвали сомнения:
«На прегравидарном этапе рекомендовано направлять пациентку с ПВ на микроскопическое исследование влагалищных мазков с целью диагностики инфекционновоспалительных и дисбиотических состояний. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)»
Дана ссылка: 73. Haahr T., Zacho J., Bräuner M., Shathmigha K., Skov Jensen J., Humaidan P. Reproductive outcome of patients undergoing in vitro fertilisation treatment and diagnosed with bacterial vaginosis or abnormal vaginal microbiota: a systematic PRISMA review and metaanalysis. BJOG. 2019; 126(2):200–7.
А также:
«Нарушение флоры влагалища увеличивает риск самопроизвольного выкидыша. При выявлении нарушения флоры влагалища следует направлять пациентку на определение ДНК Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Lactobacillus spp. и общего количества бактерий во влагалищном отделяемом методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и молекулярно-биологическое исследование отделяемого женских половых органов на условно-патогенные генитальные микоплазмы (Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis)»
Ссылки нет.
Оба утверждения являются спорными.
Ссылка под номером 73 указывает на статью, которая посвящена влиянию бактериального вагиноза на увеличение риска прерывания беременности. Исследование действительно подтверждает эту связь. Но микроскопическое исследование влагалищных мазков не равно диагноз бактериальный вагиноз.
Для диагнотсики бактериального вагиноза используются критерии Амселя:
- Thin, white, yellow, homogeneous discharge
- Clue cells on wet mount microscopy
- a vaginal fluid pH of over 4.5 when placing the discharge on litmus paper
- Release of fishy odor when adding 10% potassium hydroxide (KOH) solution to wet mount - also know as “whiff test.”
Для постановки диганоза необходимо наличие минимум 3х критериев из 4.
Таким образом, микроскопическое исследование влагалищных мазков лишь позволяет обнаружить наличие ключевых клеток (один из 4х критериев бактериального вагиноза Amsel Criteria). Таким образом, микроскопическое исследование не позволяет поставить диагноз и результаты данного анализа не влияет на тактику ведения пациентки. Более того, во всем мире рутинно женщинам без жалоб этот анализ не проводится в виду сложности трактовки результатов, отсутствия норм, высокой степени субъективности оценки. Контроль микроскопического исследования влагалищных мазков у женщины без жалоб приведет к гипердиагностике и к нерациональному использованию антибиотиков.
Вторая цитата. Понятие «нарушение флоры влагалища» не является диагнозом и не имеет никаких критериев. А значит, определение данного состояния остается на откуп буквально настроения клинициста. Более того, далее по тексту авторы приводят утверждение, прямо противоречащее данному: «При этом рутинное расширенное исследование условно-патогенных микроорганизмов нецелесообразно». То есть женщинам без жалоб проводить ПЦР обследование на наличие данных бактерий нецелесообразно, о чем не говорится в первом отрывке текста.
Далее «При наличии активно предъявляемых жалоб на вагинальный дискомфорт, изменение характера выделений из половых путей, зуд, жжение, выделения с неприятным запахом обследование пациентки с ПВ (как вне, так и во время беременности) должно быть расширено и включать определение ДНК Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Lactobacillus spp. и общего количества бактерий во влагалищном отделяемом методом ПЦР». Из этого утверждения следует, что ПЦР исследование проводится только женщинам, которые предъявляют жалобы. Безусловно, с этой позицией я согласна. Однако, выявление Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae не является диагностическим критерием бактериального вагиноза, хотя и позволяет его заподозрить. В критерии Амселя вообще не входит верификация конкретных возбудителей. У меня вызывают опасения подобные рекомендации, поскольку они приведут к гипердиагностике, необоснованным назначениям антибиотиков, повышению тревожности пациентов, а также к конфликтам в паре. На мой взгляд, это неприемлемая оплошность со стороны авторов.
Очень рассчитываю и надеюсь на ответ со стороны вице-презедента РОАГ. Более того, рассчитываю, что необходимые поправки в рекомендации все-таки внесут. Общее впечатление от клинических рекомендаций смешанное. С одной стороны, в них изложен четких алгоритм по диагностике и лечению пациентов. А с другой стороны, такие ошибки в фундаментальных понятиях подрывают доверие к клиническим рекомендация и к РОАГ.
