Периодически пациенты спрашивают: "Так что, доктор, что показывает кардиограмма, у меня есть стенокардия?" Однако в самом вопросе заключается ошибка. Стенокардия - это клинический диагноз, который можно поставить только на основе характерных жалоб. С другой стороны, инфаркт миокарда - это заболевание, которое в большинстве случаев (75-90%) действительно можно обнаружить с помощью ЭКГ. Тем не менее, существуют тонкости, о которых будет рассказано в данной статье.
Итак, в определенных ситуациях ЭКГ при инфаркте может оставаться без изменений, что может затруднить процесс диагностики и оказать негативное влияние на исход для пациента. Давайте рассмотрим, когда именно это может иметь место.
Если в момент проведения ЭКГ сердечная мышца еще не показывает изменений, диагноз может осложниться. Фактически, изменения на ЭКГ могут отражать клиническую картину с опозданием. Довольно часто перед инфарктом миокарда возникает нестабильная стенокардия, характеризующаяся усилением и учащением (или даже первичным проявлением) приступов стенокардии. Нестабильная стенокардия, ранее называемая прединфарктным состоянием, часто предшествует инфаркту, но при этом ЭКГ остается нормальной. Принятие решения о медицинской тактике, основанное исключительно на данных ЭКГ, может привести к неисправимым ошибкам.
Особенно наглядно можно это наблюдать на примере последнего дня жизни писателя-сатирика Григория Горина. Читаем у Фёдора Раззакова;
В среду, 14 июня 2000 года, Горин вернулся с дачи и заехал в Ленком. Он выглядел веселым, энергичным – на следующей неделе, после перерыва, в театре должны были возобновиться репетиции его новой пьесы «Шут Балакирев» Из Ленкома Горин отправился домой, в свою квартиру у метро «Аэропорт». И там в половине одиннадцатого вечера ему стало плохо. Он позвонил своему другу Игорю Кваше, у которого жена, Татьяна, была врачом, и пожаловался на жуткую боль за грудиной. «Может, это невралгия?» – спросил Горин. Татьяна его в ответ отругала: «Ты что, с ума сошел? Ты же сам был врачом… Это сердце! Немедленно вызывай „Скорую“! Когда приехали врачи, Горин чувствовал себя нормально, электрокардиограмма была хорошей. Он хотел спать и отказался от госпитализации, сказал, что утром он спокойно доедет до больницы сам. Но в 4 утра 15 июня ему снова стала плохо. Жена, которая к этому времени уже вернулась домой, немедленно позвонила Элькису (знакомому врачу): „Грише очень плохо, он весь в поту, мечется от болей“. Это были симптомы инфаркта… Повторно приехала скорая. Решался вопрос, в какую больницу везти. И вдруг он говорит: „Закружилась голова“. После этих слов его не стало.
Здесь мы сталкиваемся с типичной ситуацией: нормальная ЭКГ создает иллюзию благополучия. Несмотря на характерные признаки нестабильной стенокардии, пациент не был направлен на госпитализацию, что в конечном итоге привело к трагическим последствиям.
К сожалению, такие случаи не являются редкостью.
Подчеркнем: наличие нормальной ЭКГ при характерных болях в груди не должно служить поводом для отказа от госпитализации. Инфаркт часто возникает на фоне полного благополучия, но если организм дает сигнал характерными симптомами, на это стоит обратить внимание. Срочная госпитализация может способствовать не только предотвращению инфаркта, но и спасению жизни.
ЭКГ может оказаться недостаточно эффективным в обнаружении инфаркта при определенных нарушениях проводимости импульса через сердечную мышцу.
В частности, полная блокада левой ножки пучка Гиса делает результаты ЭКГ малоинформативными. Первичное возникновение такой блокады, особенно в сочетании с характерным приступом ишемических болей, рассматривается как инфаркт миокарда и требует госпитализации. Похожая ситуация может возникнуть у пациентов, имеющих кардиостимулятор. Из-за аномальной проводимости импульсов через сердце результаты ЭКГ иногда становятся малоинформативными, что делает каждую боль в области груди подозрительной на острый коронарный синдром, пока не будет доказано обратное.
Циркулярный инфаркт (охватывающий всю сердечную мышцу) иногда не проявляется изменениями на ЭКГ, так как изменения в одной части стенки могут компенсировать изменения, произошедшие на противоположной стороне сердца.
Однако циркулярные инфаркты всегда сопровождаются выраженной клинической картиной, которая не оставляет сомнений в необходимости экстренной помощи для пациента.
Летом 2022 года в реанимацию поступил 59-летний пациент с признаками инфаркта миокарда. Его доставили из метро – во время поездки на работу он почувствовал приступ интенсивной боли и облился холодным потом. Ему хватило сил только чтобы выйти из вагона, после чего он упал на платформу.
К счастью, к нему быстро прибыла реанимационная бригада скорой помощи, и, несмотря на почти нормальные результаты ЭКГ, был поставлен диагноз инфаркта миокарда. Практически немедленно, на пути в больницу, начали проводить тромболизис – введение препарата, который разрушает тромбы внутри сосудов. Пациент доставили в реанимацию в относительно стабильном состоянии, но вскоре боли возобновились. Его передали в операционную, где экстренная коронарография выявила стеноз ствола левой коронарной артерии на 80% (это крупная артерия, питающая сердце). Стентирование спасло ему жизнь, однако на следующий день ЭХО-кардиографией было установлено существенное снижение сократимости всех стенок сердечной мышцы.
Подчеркнем, что отсутствие заметных изменений на ЭКГ в течение всей госпитализации обусловлено особенностями данного инфаркта.
Инфаркт миокарда в "тихой" зоне.
Существуют участки миокарда (как пример, базальные сегменты, задняя область перегородки, область папиллярных мышц, правый желудочек и другие), где ухудшение кровоснабжения практически не сопровождается характерными изменениями на ЭКГ. Но несмотря на это, инфаркт в этих участках может быть даже более опасным. Например, острое поражение папиллярных мышц может привести к нарушению функционирования клапанов и быстрому развитию сердечной недостаточности.
Чему, в конечном итоге, следует придерживаться?
Как было отмечено, ЭКГ может не отражать изменений даже после наступления инфаркта или непосредственно перед его началом. Следовательно, при возникновении характерных симптомов инфаркта следует подходить к этой ситуации с особой осторожностью.
Следует напомнить, что инфаркт миокарда обычно сопровождается болью в груди, имеющей характер сдавливающей или жгучей боли, которая, как правило, сопровождается одышкой, потоотделением и чувством страха перед смертью. Эта боль длится дольше, чем при приступах стенокардии, и не так эффективно устраняется при приеме нитратов. Она может слегка уменьшиться в полусидячем положении и усилиться в положении лежа. В некоторых случаях боль может распространяться на обе руки. Этот симптом, хоть и редко встречающийся, но очень характерный для диагностики инфаркта, так как ни одно другое заболевание не вызывает боль в обеих руках.
Появление подобных симптомов, а также признаков нестабильной стенокардии, требует госпитализации, даже если результаты ЭКГ абсолютно нормальные.
