Ferttility and Sterility,№1, июль 2023.
На сегодняшний день термин "повторные неудачи имплантации"(RIF) в программа ВРТ не имеет четкого определения и характеристики, поэтому термин RIF используется бессистемно, на основании суждений отдельных специалистов.
Отсутствие единого мнения относительно определения RIF приводит к риску гипердиагностики и чрезмерного лечения данного состояния.
Частота имплантации в программах ЭКО при переносе эуплоидных бластоцист в настоящее время составляет примерно 65%.То есть 35 % эуплоидных эмбрионов, перенесенных в анатомически нормальную матку, все равно не имплантируются, что заставляет пациентов и врачей беспокоится о том ,все ли было учтено.
Данная статья представляет консенсусное заключение встречи международных экспертов США и Европы в области репродуктивной медицины на тему рецидивирующих неудач имплантации в циклах ВРТ .( Встреча прошла 1 июля 2022 г. в г. Лугано( Швейцария).)
Цель встречи- рассмотреть разные аспекты RIF, согласовать определение диагноза и тактику при данном состоянии .
На основании проведенного поиска литературы в PubMed и Cochrane с января 2015 г. по май 2022 г.по интересующей теме и экспертных мнениях рабочей группы были сформулированы консенсусные выводы:
Определение: Recurent implantation failure(RIF) -отсутствие имплантации после переноса 3 эуплоидных эмбрионов( или эквивалентного количества нетестированных эмбрионов с учетом возраста пациентки), при условии, что исключены другие факторы, которые как известно или предполагается могут привести к снижению шансов на устойчивую имплантацию.
Существует множество спорадических причин,по которым качественный(эуплоидный) эмбрион может не имплантироваться( технические трудности эмбриотрансфера и др. ),которые не повторяются в следующем цикле. В случае переноса первого эуплоидного эмбриона- вероятность имплантации составляет- 69,9% и остаются относительно высокими при втором- 59,8% и третьем-60,3% эмбриотрасфере. Кумулятивная частота имплантации эуплоидных эмбрионов за 3 попытки ЭТ составляет 95,5 %.Что позволяет определить вероятность RIF в популяции не выше 5% .
В случае переноса нетестируемых эмбрионов( без ПГТ-А), количество ЭТ зависит от возраста, что отлично показано в таблице.
Факторы, которые могут повлиять на процесс имплантации качественного эмбриона.
1. Маточные факторы.
Учитывая отличную диагностическую точность и переносимость соногистероскопия с инфузией физ.раствора стала первоначальным методом выбора для оценки состояния полости матки. Следует отметить, что данные рандамизимированных клинических исследований свидетельствуют о том , что рутинное использование диагностической гистерсокопии как перед первым ЭТ так и после нескольких неудач ЭТ не повышает вероятность имплантации.
При отсутствии аномальных маточных кровотечений и нормальных размерах матки по данным УЗИ обследование матки с целью выявления возможного аденомиоза не оправдано. Более того, последние данные свидетельствуют о том , что влияние бессимптомного аденомиоза на имплантацию сомнительно.
2.Рецептивность эндометрия.
За последние два десятилетия были разработаны тесты для оценки рецептивности эндометрия. Несколько недавних исследований показали, что "персонализированный " ЭТ на основе данных ERA теста не улучшает исходы по сравнению с ЭТ на основе традиционных сроков. Исследование сверхэкспрессии В клеточной лимфомы 6 в эндометрии(маркер эндометриоза), не показал себя как средство, способного прогонозировать рецептивность эндометрия .
Таким образом , существующие тесты на рецептивность эндометрия не должны использоваться для характеристики или обоснования лечения женщин с подозрением на RIF.
3.Толщина эндометрия(эхоскопически).
Влияет ли толщина эндометрия сама по себе на имплантацию после исключения внутриматочной патологии остается спорным.
Существует ли взаимосвязь между изменением толщины и структуры эндометрия эхоскопически, оцениваемые на фоне приема гестагенов и имплантацией -требует уточнения, проведение дополнительных исследований.
4.Факторы воспаления эндометрия( хронический эндометрит).
Последние данные свидетельствуют о том, что ХЭ может не оказывать прямого влияния на исход ВРТ.
5.Уровень прогестерона на день ЭТ.
Обеспечение надлежащего уровня прогестерона на день ЭТ( более 10-20 нг/мл)представляется крайне важным для оптимизации результатов ВРТ, поскольку недостаточный уровень прогестерона является возможной причиной неудачи ВРТ. Описанные "оптимальные" уровни прогестерона в сыворотке крови относятся только к вагинальной форме введения прогестерона.
6.Метаболические факторы.
ИМТ считается значимым фактором для RIF и был признан фактором высокого риска для репродуктивного здоровья( хотя основные механизмы , роль липидного обмена на рецептивность эндометрия остаются во многом неясными).
7.Мужской фактор.
Возможный вклад мужских гамет в RIF остается не до конца изученным. Есть данные, что качество спермы, уровень фрагментации способствует неудачам ВРТ и возможно RIF. Механизм влияния спермтаозоида на имплантацию эмбриона до сих пор не ясен, а результаты противоречивы. Кроме того качество сперматозоидов рассматривается как причина выкидыша.
8.Другие факторы.
Врожденная тромбофилия, АФС.
Недавний метаанализ 7 статей, сообщил об отсутствии разницы в исходе RIF при наличии мутации фактора Лейдена, мутации гена протромбина, метилентетрагидрофолат -редуктазы и мутации резистентности активированного протеина С .Приобретенные тромбофилии, в частности АФС в значительной степени ассоциируются с повторными потерями беременности и акушерскими осложнениями. Однако их связь с RIF противоречивы, тестирование на наследственные или приобретенные тромбофилии у пациентов с неудачами ВРТ не рекомендуется из-за недостаточного количества данных о положительной связи с результатами ВРТ.
Несколько РКИ не показали клинических улучшений , а руководство Америкаснкого общества репродуктивной медицины в настоящее время не рекомендуют использовать глюкокортикоиды для улучшения результатов ВРТ.
9.Скретчинг эндометрия.
Эффективность не доказана.
Заключение.
Несмотря на значительные успехи , достигнутые в ВРТ за последние десятилетия все еще встречаются пары, которым не удается зачать ребенка после многократных попыток ВРТ. При проведении программ ВРТ популяция пациенток будет состоять из двух групп: пациенток с реальной вероятностью зачатия и родов и пациенток с RIF , которые имеют биологическую резистентность к имплантации и , следовательно, вряд ли смогут зачать и родить ребенка.Данная группа пациентов встречается крайне редко , составляет менее 5 % от всех пациентов,подвергающихся ВРТ.
Наше понимание детерминант имплантации ,как эмбриональной так и маточной,оставется ограниченным, и дальнейшее совершенствование этих знаний будет лежать в основе будущих улучшений успеха современных ВРТ.