Введение
Судя по всему, борьба с COVID-19 закончится не раньше, чем через год после объявления пандемии коронавирусной инфекции 2019 года (COVID-19). Мир до сих пор сталкивается с разрушительными социальными и экономическими последствиями данного инфекционного заболевания. Появляющиеся новые мутирующие штаммы коронавируса приводят к повышению уровня смертности во всем мире. Несмотря на обширный объем накопленных знаний, в том числе о геноме вируса, проблемы диагностики и лечения этого заболевания не теряют своей актуальности, при этом долгосрочные последствия коронавирусной инфекции остаются главной причиной для беспокойства [1,2].
Для некоторых пациентов с COVID-19 окончание острой фазы заболевания может оказаться началом еще более сложной фазы – долгого пути к выздоровлению. Долгосрочные осложнения, развивающиеся после перенесенного COVID-19, еще не изучены, поэтому для описания подобных проявлений применяют такие термины, как «постковидный синдром» или «длительный COVID». Впервые данный термин использовали в 2020 году, чтобы описать продолжительные симптомы COVID, которые сохранялись в течение нескольких недель после выздоровления от острой инфекции, влияя на качество жизни пациентов. Эти симптомы были связаны с воспалением, длительной вентиляцией легких, повреждением органов, неспецифическими последствиями госпитализации и сопутствующими заболеваниями [1,2]
Выделение постковидного синдрома в отдельную нозологическую форму вполне оправдано, поскольку потенциально возможные долгосрочные последствия данного синдрома оказывают значительную нагрузку на систему здравоохранения, семьи пациентов и сообщества, оказывающие оптимизированную помощь перенесшим COVID-19. Однако из-за того, что основное внимание уделяется непосредственной
диагностике и лечению COVID-19, научные и клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи или реабилитации после перенесенной инфекции отсутствуют. Кроме того, не разработаны стратегии оценки состояния и тактика ведения пациентов с постковидным синдромом [3].
В данной статье внимание направлено на сроки, патогенез и возможные проявления персистирующего постковидного синдрома. Рассмотрены различные варианты диагностики и ведения пациентов с подтвержденным персистирующим постковидным синдромом или подозрением на него.
Постковидный синдром: определение, сроки и клиническая картина Определение
Поскольку до конца не ясно, что представляет собой постковидный синдром, не существует его общепринятого определения. Как правило, данный синдром описывают как состояние, развивающееся у пациентов с COVID-19 после выздоровления, при котором симптомы заболевания продолжаются дольше, чем ожидалось. Некоторые авторы определяют постковидный синдром как симптомы, которые персистируют в течение более четырех недель с момента начала заболевания. При этом другие авторы описывают постковидный синдром как симптомы COVID-19, сохраняющиеся в течение более 12 недель с момента начала заболевания [4,5].
В некоторых других научных исследований выделяют три группы пациентов:
пациенты с тяжелым течением и острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), которым показана госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ);
пациенты с признаками и симптомами терминальной стадии полиорганной недостаточности в виде расстройства дыхательной и сердечно-сосудистой систем, которых не госпитализировали в острой фазе заболевания;
пациенты без показаний к госпитализации с симптомами, отличными от проявлений терминальной стадии полиорганной недостаточности [4].
Сроки
Пока нет точного определения острого синдрома COVID-19, график сохранения симптомов также не может быть определен. Есть предположение, что срок развития последствий острого COVID-19 составляет 3 или 4 недели с начала развития острых симптомов COVID-19 [2].
Подострый/продолжающийся COVID-19
Хронический COVID-19 / постковидный синдром
На основании имеющихся литературных данных, а также в зависимости от сроков развития, выделяют два типа постковидного синдрома (рисунок 1):
(1) подострый или продолжающийся COVID-19 с клиническими проявлениями, который развивается через 4–12 недель после острой фазы COVID-19;
(2) хронический или постковидный синдром, который развивается через более чем 12 недель после острой фазы COVID-19.
Рисунок 1. График развития постковидного синдрома
Обнаружение маловероятно
Острый период COVID-19
Положительный ПЦР-тест
Постковидный синдром
Отрицательный ПЦР-тест
Повышенная утомляемость Снижение качества жизни Мышечная слабость Боли в суставах
Одышка
Кашель Персистирующая потребность в кислородной поддержке
Чувство тревоги/депрессия Нарушения сна Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) Когнитивные нарушения (спутанность сознания) Головные боли
Сердцебиение Боль в груди
Тромбоэмболии
Хроническая болезнь почек
Выпадение волос
Неделя 12 6 месяцев
Воздействие SARS-CoV 2
Неделя -2
Неделя -1
Неделя 1
Неделя 2
Неделя 3
Неделя 4
После возникновения симптомов
До возникновения симптомов
Клиническая картина
Носоглотка
Выделение вируса
из дыхательных путей
Клиническая картина после острой инфекции COVID-19 также варьируется. Среди характерных симптомов, на которые жалуются пациенты, выделяют как общие симптомы, такие как усталость, миалгия, нарушение сна, одышка и кашель, так и более специфические симптомы, характерные для поражения органов, например, отек нижних конечностей и непереносимость физической нагрузки при сердечной недостаточности, вызванной COVID-19. У некоторых пациентов причиной боли в груди и одышки является тромбоэмболия легочной артерии. Также пациенты сообщали и о других симптомах, включая ночную потливость, учащенное сердцебиение при умеренной физической нагрузке и нарушение терморегуляции.
Вирусная нагрузка
На основании имеющегося опыта и данных наблюдения за различными пациентами с COVID-19, наиболее характерным симптомом, о котором пациенты сообщали даже через 12 недель после выписки, была повышенная утомляемость. После выписки из больницы пациенты с COVID-19 отмечают, что им тяжело возвращаться к исходному уровню активности, а повседневная деятельность вызывает утомление.
Согласно данным, опубликованным в литературе, другим наиболее распространенным симптомом, о котором сообщали пациенты, была одышка. Она была наиболее выраженной у госпитализированных пациентов, которым проводили неинвазивную или механическую вентиляцию легких в качества терапии COVID-19. Другие симптомы, наблюдавшиеся у небольшого числа пациентов, включали анемию легкой степени тяжести, тромбоэмболию легочной артерии, легочный фиброз по данным компьютерной томографии грудной клетки и нарушения со стороны сердца, такие как сердечная недостаточность [5,6].
В рамках недавнего проспективного когортного исследования оценивали сохранность симптомов в течение 10–14 недель после начала заболевания у 277 пациентов с симптоматическим COVID-19, подтвержденным методом ПЦР. Спустя 77 дней с момента начала заболевания у половины пациентов, перенесших COVID-19 (n = 141), был диагностир