ПРИЧИНЫ ГЕНДЕРНОЙ ДИСФОРИИ
Длительный период нарушение признавали психическим расстройством. Лечение проводилось психиатром или психотерапевтом. Последние исследования показали, что в реальности основанием для появления нарушения становится нарушение физиологических и биохимических процессов, проявляющихся в период внутриутробного развития и приводящих к нарушению полового развития. Точные причины в настоящий момент не установлены.
СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ ГЕНДЕРНОЙ ДИСФОРИИ
Первые проявления заметны уже в детские годы. Те люди, которым в будущем может потребоваться смена пола, отличаются заметными особенностями:
- с первых лет они отказываются от нарядов и моделей поведения, свойственных физиологическому полу;
- наблюдается отказ от физиологического оправления физиологических потребностей, например, девочки могут пытаться писать с стоя;
- попытки подтвердить свою принадлежность к другому полу отличаются настойчивостью;
- трагедией становится проявление признаков пола в подростковом возрасте.
Признаки могут проявляться не с детства, а показать свое наличие уже во взрослые годы.
Пол, гендер и индентификация
Пол и гендер - не одно и то же.
Пол - это биологический статус человека: мужчина, женщина или интерсекс.
Сексуальная идентичность — понятие, обозначающее то, какой пол сексуально привлекает человека (если таковые имеются).
Половая идентичность относится к публичной жизни человека, ощущение индивида себя в роли мальчика или девочки, мужчины или женщины.
Гендерная идентичность - это субъективное чувство принадлежности к определенному гендеру; т.е., считает ли человек себя мужчиной, женщиной, трансгендером или обозначает себя каким-то другим термином (например, гендерквиром, небинарным, агендерным).
Гендерная роль - это объективное, публичное проявление половой идентичности, которое включает в себя все, что люди говорят и делают, чтобы обозначить себе и другим, в какой степени они принадлежат к тому гендеру, с которым себя отождествляют. В последнее время общество признает, что некоторые люди не соответствуют - и не обязательно хотят соответствовать - традиционной бинарной гендерной системе. Эти люди могут описывать себя как гендерквиры, небинарные личности или одним из многих других терминов, которые стали более широко использоваться за последние 10 лет. Кроме того, определение и классификация гендерной роли могут отличаться в разных обществах.
Термин цисгендер иногда используется для обозначения людей, чья половая идентичность не соответствует их полу, определенном при рождении.
Западные культуры более терпимы к проявлению гендерного несоответствия («мальчишескому» поведению) молодых девушек (что, как правило, не считается гендерным расстройством), нежели к женоподобному, "девичьему" поведению мальчиков. Многие мальчики разыгрывают роли девочек или матерей в играх, в том числе примеряют одежду своей сестры или матери. Такое поведение рассматривается как часть нормального развития мальчиков. Гендерное несоответствие (поведение, которое отличается от культурных норм для человека при рождении) у детей не считается расстройством и обычно не сохраняется в зрелом возрасте или приводит к половой дисфории, хотя мальчики с гендерным несоответствием с большей вероятностью могут стать гомосексуалистами или бисексуалами во взрослом возрасте.
Гендерная дисфория
У большинства людей биологический (при рождении) пол, половая идентичность и гендерная роль соответствуют друг другу. Тем не менее, у людей с половой дисфорией имеется разной степени несоответствие между биологическим полом и половой идентичностью.Гендерная несовместимость или гендерное несоответствие, само по себе не считается расстройством. Некоторые представители трансгендерного сообщества считают даже крайние формы полового несоответствия попросту нормальным вариантом половой идентичности и самовыражения человека.
Однако в случаях, когда несоответствие между полом рождения и ощущаемой половой идентичностью приносит для некоторых людей значительный дискомфорт или приводит к нарушению жизнедеятельности, может быть уместен диагноз половой дисфории - в центре внимания скорее душевное смятение человека, а не на наличие полового несоответствия. Дискомфорт, как правило, является сочетанием тревожности, депрессии и раздражительности.
У людей с тяжелой формой половой дисфории, ранее называемых транссексуальными людьми, могут возникнуть серьезные, сильно беспокоящие их длительные симптомы и обычно сильное желание изменить свое тело медицинским и/или хирургическим способом, чтобы привести его в соответствие со своей половой идентичностью. Хотя точные цифры отсутствуют, примерно 0,005-0,014% мужчин, с мужским полом при рождении, и от 0,002 до 0,003% женщин, с женским полом от рождения, соответствуют диагностическим критериям по расстройству гендерной идентичности, как указано в Диагностико-статистическом руководстве по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), Пятое издание (DSM-5). Гораздо больше людей идентифицировали бы себя как трансгендерные люди, однако их состояние не соответствует критериям расстройства гендерной идентичности (половой дисфории).
Транссексуализм является устаревшим термином, который больше не используется экспертами при изучении гендерной дисфории.Некоторые ученые утверждают, что диагноз гендерной дисфории - это в первую очередь состояние здоровья c сопровождающим психиатрическим расстройством, родственное расстройствам полового развития, а не в первую очередь психологическое расстройство. И наоборот, некоторые люди с половой дисфорией в трансгендерном сообществе считают даже крайние формы полового несоответствия редкими нормальными вариантами в спектре человеческой половой идентичности и самовыражения с сопутствующими психиатрическими симптомами.
Этиология гендерной дисфории
Биологические факторы (например, набор генов, пренатальная гормональная среда) в значительной степени определяют половую идентичность. Некоторые визуализационные исследования головного мозга показывают функциональные и анатомические различия у лиц с половой дисфорией, которые соответствуют их ощущаемому полу (половая идентичность), а не полу от рождения. Тем не менее, в формировании уверенной, непротиворечивой половой идентичности и гендерной роли берут участия социальные факторы (например, характер эмоциональной связи с родителями, отношения каждого родителя с ребенком).
Некоторые исследования демонстрируют, что у обоих однояйцевых близнецов чаще встречается гендерная дисфория, чем у обоих двуяйцевых близнецов, что говорит о возможном наличии наследственного компонента для гендерного несоответствия. В редких случаях, гендерная дисфория обусловлена патологией развития половых органов (интерсексуальность [расстройства полового развития]) или генетической аномалией (например, синдром Тернера, синдром Кляйнфельтера).
Когда гендерная маркировка и воспитание сбивают с толку (например, в случаях неопределенных половых органов или генетических синдромов, изменяющих внешний вид гениталий, таких как синдромы нечувствительности к андрогенам), у детей может возникнуть неуверенность в своей половой идентичности или роли, хотя степень важности внешних факторов остается спорной. Тем не менее при однозначности гендерной маркировки и воспитания даже аномалии развития половых органов могут не повлиять на формирование половой идентичности ребенка.
Симптомы гендерной дисфории у детей
Детская гендерная дисфория часто начинает проявляться в возрасте от 2 до 3 лет. Дети с гендерной дисфорией обычно:
Предпочитают одежду противоположного пола
Настаивают, что они другого пола
Желают проснуться человеком другого пола
Предпочитают участвовать в играх и занятиях, типичных для другого пола
Они имеют негативные чувства по отношению к своим половым органам
Нередко девочки мочатся стоя (как мальчики). Например, девочка говорит о том, что когда она станет взрослой у нее вырастет пенис и она станет мальчиком. Мальчик может фантазировать о том, как он станет девочкой и ему не нужно будет играть в грубые, мальчишеские игры. Мальчик может мочиться сидя (как девочка) и высказывать желание избавиться от пениса и семенников. У мальчиков стресс от физических изменений во время полового созревания часто приводит к желанию подвергнуться феминизирующей соматической терапии в подростковом возрасте. У большинства детей гендерная дисфория не обнаруживается до 6–9 лет, а к этому возрасту расстройство уже переходит в хроническую форму.Только меньшая часть детей с диагнозом "гендерная дисфория" остаются с этим же диагнозом и во взрослом возрасте. Существуют значительные противоречия по поводу того, когда или следует ли поддерживать социальную и/или медицинскую трансформацию детей с гендерной дисфорией, находящихся в препубертатном периоде; нет никаких убедительных исследований для принятия такого решения.
Симптомы гендерной дисфории у взрослых
Хотя у большинства взрослых присутствуют симптомы гендерной дисфории и ощущение, что они "другие", появляются еще в раннем детстве, у некоторых из них такие проявления начинаются только в зрелом возрасте. Транс-женщины (трансгендерные мужчины, ощущающие себя женщинами) могут сначала быть трансвеститами и только позже в жизни принять свою кроссгендерную идентичность.Брак и военная служба достаточно распространены среди людей с гендерной дисфорией, которые стремятся подавить свои кроссгендерные (трансгендерные) чувства. Как только они принимают свои кроссгендерные чувства и совершают открытый переход, многие транссексуалы легко вливаются в структуру общества, как женщины с или без гормональной терапии, с/без операции по смене пола.Некоторые транссексуалы, мужчины от рождения, которые идентифицируют себя как женщины, получают удовлетворение от своего женственного внешнего вида и получения новых документов (например, водительских прав, паспорта) с женскими данными; это помогает им работать и жить в обществе в качестве женщины.
Другие испытывают различные проблемы, среди которых могут быть тревога, депрессия и суицидальное поведение. Эти проблемы могут быть вызваны социальными и семейными стрессорами, связанными с отсутствием одобрения неконформного гендерного поведения и маргинализацией. Различия в состоянии здоровья в плане доступа к службам охраны психического здоровья и общему медицинскому обслуживанию детально задокументированы у лиц с гендерной дисфорией и могут быть связаны с бедностью и дискомфортом врача при оказании им соответствующей помощи.
Гендерная дисфория проявляется по-разному в разных возрастных группах. Но для диагностики гендерной дисфории во всех возрастных группах критерии DSM-5 требуют наличия 2 следующих факторов:
Заметное несоответствие между полом при рождении и чувством половой идентичности (кроссгендерная идентификация), которое присутствует на протяжении ≥ 6 месяцев
Клинически существенный дискомфорт или функциональные нарушения в результате этого несоответствия
Диагностика у детей
В дополнение к характеристикам, необходимым для всех возрастных групп, дети должны иметь ≥ 6 из следующих симптомов:Они очень хотят стать человеком другого пола или настойчиво заявляют, что они уже противоположного пола (или просто "другого" пола)
Устойчивое предпочтение носить одежду другого пола, девочки также изъявляют нежелание носить типично женскую одежду
Устойчивое предпочтение ролей противолопожного гендера в играх
Устойчивое предпочтение игрушек, игр и занятий, типичных для другого пола
Ярко выраженное стремление выбирать в качестве товарищей по играм лиц другого пола
Категорический отказ от игрушек, игр и занятий, характерных для их пола от рождения
Сильная неприязнь к собственному телу
Сильное желание иметь первичные и/или вторичные половые признаки, соответствующие их половой идентичностиКроссгендерная принадлежность – это не только желание получать преимущества от пребывания в теле противоположного пола. Например, если мальчик говорит, что он хочет быть девочкой, чтобы получать такое же особое внимание со стороны родителей, как его младшая сестра, это не говорит о наличии гендерной дисфории.
Диагностика у подростков и взрослых
В дополнение к характеристикам, необходимым для всех возрастных групп, подростки и взрослые должны иметь ≥ 1 из следующих симптомов:Сильное желание избавиться от (или у подростков - предотвратить развитие) их первичных и/или вторичных половых признаков
Сильное желание иметь первичные и/или вторичные половые признаки, соответствующие их гендерной идентичности
Сильное желание быть противоположного пола (или какого-то другого пола)
Сильное желание, чтобы с ними обращались, как с человеком другого пола
Твердое убеждение в том, что они обладают чувствами и реакциями, характерными для другого пола
Диагностика гендерной дисфории у взрослых фокусируется на определении степени стресса или проблем в социальной, профессиональной и других сферах деятельности. Гендерная неконформность сама по себе недостаточна для постановки диагноза.
Лечение гендерной дисфории
Психотерапия
Для некоторых мотивированных пациентов старше определенного возраста (как правило, 16 лет и старше) назначают гендерно-подтвержденную гормональную терапию, а иногда и операции по смене пола, после получения согласия при необходимости. Гендерно неконформное поведение, такое как ношение одежды противоположного пола, может не требовать лечения, если оно не сопровождается психологическим дискомфортом или функциональными нарушениями. Такое поведение само по себе не считается расстройством.
Если требуется лечение, оно должно быть направлено на то, чтобы помочь пациентам снять напряжение и принять свою идентичность, а не изменить свой взгляд на нее. Попытки изменения половой идентичности у взрослых оказались неэффективными и в настоящее время считаются неэтичными.В большинстве западных культур, большинство пациентов с половой дисфорией, которые обращаются за лечением, это мужчины от рождения, заявляющие о своей женской половой идентичности и испытывающие отвращение к своим гениталиям и другим мужским характеристикам. Тем не менее, из-за того, что качество лечения заметно улучшилось, смена пола с женского на мужской (транссексуализм Ж-М) всё чаще наблюдается в медицинской и психиатрической практике, хотя распространенность в западных культурах составляет около одной трети по сравнению со обратной сменой гендера.
Основной целью обращения за медицинской помощью для большинства людей с половой дисфорией является не психологическое лечение, а прием гормонов и/или гендерно-подтверждающая операция (по смене пола или генитальная), которая сделает их внешность приближенной к их половой идентичности. Комбинация психотерапии, заместительной гормональной терапии, жизни в условиях другого гендера в течение как минимум года и хирургической коррекции пола может быть эффективна в тех случаях, когда расстройство правильно диагностировано и соблюдены международные стандарты лечения расстройств половой идентификации, разработанные Всемирной профессиональной ассоциацией медицинской помощи транссексуалам (WPATH). Хотя пациенты с гендерной дисфорией больше не должны проходить курс психотерапии перед заместительной гормональной терапией и хирургическими процедурами, врачи, оказывающие психиатрическую помощь, могут сделать следующее, чтобы помочь пациентам принять осознанное решение:
Диагностировать и начать лечение сопутствующих заболеваний (например, депрессию или расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ)
Помочь пациентам справиться с негативными последствиями стигматизации (например, неодобрение, дискриминация)
Помочь пациентам найти комфортное гендерное выражение
Если это применимо, стоит способствовать изменению гендерной роли и раскрытию собственной принадлежности к сексуальным меньшинствам и процессу смены внешних половых признаков
Гендерная дисфория у лиц, имеющих мужской пол при рождении
Для пациентов при переходе из мужской на женскую гендерную роль (трансженщины) феминизирующие гормоны в умеренных дозах (например, трансдермальные пластыри с эстрадиолом от 0,1 до 0,15 мг/день) в сочетании с электролизом, голосовой терапией и другими феминизирующими процедурами могут облегчить процесс перехода на женскую гендерную роль. Феминизирующее гормоны благотворно воздействуют на симптомы гендерной дисфории, часто до появления каких-либо видимых изменений во вторичных половых признаках (например, рост груди, снижение интенсивности роста волос на теле и лице, перераспределение жира в область бедер). Феминизирующие гормоны, даже без психологической поддержки или хирургического вмешательства–это все, что нужно некоторым пациентам, чтобы чувствовать себя достаточно комфортно в качестве женщины.
Хирургическая коррекция пола запрашивается многими транссексуалами. Хотя существует несколько подходов к хирургическому вмешательству, но самое распространненное хирургическое вмешательство заключается в удалении полового члена и семенников и создании искусственного влагалища. Часть головки полового члена сохраняется в качестве клитора, который в большинстве случаев сохраняет чувствительность и способность к оргазму.Решение о хирургической коррекции пола поднимает важные социальные вопросы. Многие из этих больных состоят в браке и имеют детей. Если у человека, меняющего пол и гендерную роль есть супруг или дети, весьма вероятно, что у него будут проблемы в отношениях с близкими, которые могут прекратить общение с трансгендером.
Исследования, которые оценивали отдаленные результаты выявили, что хирургическое вмешательство на гениталиях помогло многим людям с гендерной дисфорией жить более счастливо и продуктивно. В результате, эта операция считается необходимой с медицинской точки зрения у высоко мотивированных, соответствующим образом оцененных и пролеченных пациентов с гендерной дисфорией, которые закончили по крайней мере 1 год жизни полный рабочий день в противоположной гендерной роли. Некоторые пациенты также проводят негенитальные хирургические процедуры, подтверждающие пол, такие как увеличение груди, лицевые операции по феминизации лица (например, ринопластика, подтяжка бровей, изменения волосяного покрова, реконфигурация челюсти, пластика хряща трахеи [уменьшение хряща гортани]) или операции на голосовых связках для изменения качества голоса. Как правило, бывает полезным посещение групп гендерной помощи, существующих в большинстве крупных городов, или участие в таких группах через интернет.
Гендерная дисфория у пациентов женского пола
Пациентки, желающие сменить пол на мужской (трансмужчины), часто на ранней стадии заявляют о своем желании сделать мастэктомию, так как наличие женской формы груди затрудняет переход на мужскую гендерную роль; перевязывание молочных желез часто затрудняет дыхание.Затем, после курса андрогенных гормонов (например, препаратов, содержащих эфир тестостерона, от 300 до 400 мг внутримышечно каждые 3 недели или эквивалентные дозы андрогенов в виде трансдермальных пластырей или гелей), могут быть проведены гистерэктомия и оофорэктомия. Препараты, содержащие тестостерон, делают голос более низким на постоянной основе, более характерным для мужского организма распределение мышц и жира, вызывают клиторомегалию и способствовуют росту волос на теле и лице.
Пациентки могут выбрать один из следующих вариантов:
Искусственный фаллос (неофаллос), сформированный из кожи, взятой с внутренней стороны предплечья, ноги или живота (фаллопластика)
Микропенис может быть сделан из жировой ткани лобкового возвышения, которую размещают вокруг увеличенного с помощью тестостерона клитора (метоидиопластика). При любой процедуре обычно выполняется скротопластика; большие половые губы рассекаются, образуя полости, имитирующие мошонку, а для заполнения новообразованной мошонки вживляются импланты яичек. Хирургия может помочь некоторым больным лучше адаптироваться к новой жизни. Как и в случае с трансженщинами, трансмужчины должны прожить в условиях мужской гендерной роли как минимум 1 год перед направлением их на необратимую хирургическую операцию на гениталиях.
Анатомические результаты хирургической операции по формированию неофаллоса часто менее удовлетворительны с точки зрения функции и внешнего вида, чем формирование неовлагалища у трансженщин, что может быть обусловлено относительно меньшим количеством обращений за хирургической коррекцией пола от трансмужчин. Поскольку методы фаллопластики продолжают улучшаться, требования к фаллопластике увеличились.Осложнения после хирургических вмешательств встречаются довольно часто, особенно при операциях формирования уретры в неофаллосе. Эти осложнения могут включать инфекции мочевыводящих путей, свищи, стриктуры уретры и отклонение струи мочи.
Гендерная дисфория у детей
Лечение детей препубертатного возраста с диагностированной половой дисфорией остается спорным. Большинство детей с половым несоответствием в детском возрасте, не переходят в подростковый или взрослый возраст с трансгендерной идентичностью. На данный момент невозможно с уверенностью предсказать, у каких маленьких детей с гендерной дисфорией сохранятся такие симптомы и в зрелом возрасте. Хотя клинического консенсуса по лечению детей препубертатного возраста с гендерной дисфорией не существует, следует осознавать тот факт, что попытки заставить ребенка принять роль, назначенную ему при рождении, как правило, травматичны и безуспешны. Таким образом, преобладающим методом лечения является психологическая поддержка и психообразование детей и их родителей, с использованием гендерно-позитивной модели в противоположность гендерно-патологизирующей модели. Этот позитивный подход поддерживает гендерную экспрессию ребенка, иногда включая социальный переход до периода полового созревания. В настоящее время у детей с гендерной дисфорией нет показаний для медицинского или хирургического вмешательства до достижения ими полового созревания.
В настоящее время для детей раннего подросткового возраста стали чаще применяться средства, блокирующие половое созревание. Такие агенты, как лейпролид (агонист гонадотропин-рилизинг-гормона), предотвращают выработку тестостерона и эстрогена, тем самым "блокируя" прогрессирование полового созревания. Данные агенты могут применяться на стадии развития II по Таннеру, что дает дополнительное время для оценки развития подростков с гендерной дисфорией.
Если молодые люди с гендерной дисфорией желают продолжить полный трансгендерный переход, то препараты, блокирующие половое созревание, отменяют и применяют гормоны подтверждающие гендер (ранее известные как кросс-половые гормоны), что позволяет начать половое созревание того пола, с которым себя идентифицирует человек.
Основные положения
Гендерная дисфория — клинически значимое расстройство или функциональное нарушение, связанное с несоответствием между ощущением своей гендерной идентичности и полом, приписанным при рождении.
Лишь незначительная часть людей, которые считают себя транссексуалами, соответствуют критериям диагностики гендерной дисфории.
Гендерную дисфорию следует диагностировать только тогда, когда расстройство и/или функциональные нарушения, связанные с гендерным несоответствием, являются значительными и сохраняются ≥ 6 месяцев.
Если требуется лечение, оно должно быть направлено на то, чтобы помочь пациентам снять напряжение и принять свою идентичность, а не изменить свой взгляд на нее.
Лечение детей препубертатного возраста с диагностированной половой дисфорией остается спорным