ВВЕДЕНИЕ
Актуальность. В нынешнем мире данная трудность, называемая «молчаливой эпидемией 21 века», с каждым годом стоит все острее и острее в медицине, занимая позиции проблемы мироздания, как в медико-социальном, так и в экономическом развитии, за счет весьма высокой цены лечения остеопоротических переломов и последующих реабилитаций, которая весьма выражен сказывается на здравоохранении страны. У вышеуказанного заболевания нет нации, оно атакует всех независимо от расовых параметров. Уже сегодня по данным ВОЗ остеопороз возвышаюется на третьем месте после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. Он выявлен у 75 миллионов людей в странах США, Европы и Японии . Каждая третья женщина в возрасте 75 лет мучается данной патологией. Ежедневно количество численности увеличивается на 250 тысяч человек, по сведениям центра демографии и экологии человека. Из них самый распространенный возраст 60 лет, который на данный период занимает, например, в России 20 %. Несмотря на увеличение продолжительности жизни населения, частота возникновения остеопороза также увеличивается, за счет роста данного заболевания с возрастом. При остеопорозе нет четкой клиники, которая являлась бы характерной для данного заболевания. По факту имеются лишь уже возникшие переломы. Поэтому знание и учет всех факторов риска является одним из главных аспектов при диагностике, профилактике и определении тактики ведения больного.
Цель исследования: изучение особенностей сестринского ухода при остеопорозе.
ГЛАВА 1. ОСТЕОПОРОЗ
Определение и классификация
Остеопороз — это хроническое заболевание костей скелета, которое связано с нарушением обмена веществ, проявляется прогрессирующим снижением плотности и нарушением структуры костной ткани и приводит к переломами при минимальной травме (например, при падении с высоты собственного роста).
Классификация:
M80 Остеопороз с патологическим переломом
M80.0 Постменопаузный остеопороз с патологическим переломом
M80.1 Остеопороз с патологическим переломом после удаления яичников
M80.2 Остеопороз с патологическим переломом, вызванный обездвиженностью
M80.3 Постхирургический остеопороз с патологическим переломом,вызванный нарушением всасывания в кишечнике
M80.4 Лекарственный остеопороз с патологическим переломом
При необходимости идентифицировать лекарственное средство используют дополнительный код внешних причин (класс XX).
M80.5 Идиопатический остеопороз с патологическим переломом
M80.8 Другой остеопороз с патологическим переломом
M80.9 Остеопороз с патологическим переломом неуточненный
M81 Остеопороз без патологического перелома
M81.0 Постменопаузный остеопороз
M81.1 Остеопороз после удаления яичников
M81.2 Остеопороз, вызванный обездвиженностью
Исключена: атрофия Зудека (M89.0)
M81.3 Постхирургический остеопороз, вызванный нарушением всасывания
M81.4 Лекарственный остеопороз
Для идентификации лекарственного средства используют дополнительный код внешних причин (класс XX).
M81.5 Идиопатический остеопороз
M81.6 Локализованный остеопороз [Лекена]
Исключена: атрофия Зудека (M89.0)
M81.8 Другие остеопорозы
Старческий остеопороз
M81.9 Остеопороз неуточненный
M82 Остеопороз при болезнях, классифицированных в других рубриках
M82.0 Остеопороз при множественном миеломатозе (C90.0+)
M82.1 Остеопороз при эндокринных нарушениях (E00-E34+)
M82.8 Остеопороз при других болезнях, классифицированных в других рубриках
Этиология и патогенез
Единый механизм развития остеопороза отсутствует, поскольку динамика изменения строения и состава костной ткани определяется провоцирующим заболеванием (при вторичном остеопорозе) и наличием различных факторов риска (при первичном процессе). При этом выделяют ряд последовательных стадий, которые наблюдаются при всех видах патологии.
Формирование костной ткани нарушается во время роста либо в процессе обновления. Разрушение кости начинает преобладать над ее восстановлением. Плотность, масса кости снижаются. Уменьшается толщина кортикального слоя, количество трабекул. В результате при остеопорозе страдают прочностные характеристики кости, у детей возникают деформации, у взрослых – переломы.
Риск возникновения переломов увеличивается пропорционально снижению плотности костной ткани. При снижении плотности костей на 10% частота переломов возрастает в 2-3 раза. Остеопороз в первую очередь поражает кости с преобладанием губчатого вещества (позвонки, кости предплечья в области лучезапястного сустава), поэтому типичными осложнениями заболевания являются переломы тел позвонков, дистального эпифиза лучевой кости.
Факторы риска
В связи с поздним появлением признаков остеопороза, важно учитывать и выявлять факторы риска заболевания. Они бывают изменяемыми и неизменяемыми.
Неизменяемые:
a) женский пол;
b) переломы в возрасте > 50 лет;
c) возраст > 65 лет;
d) переломы шейки бедра у близких родственников;(матери, отца,сестры/брата)
e) в возрасте от 50 лет;
f) некоторые хронические заболевания;
g) ранняя (в том числе и хирургическая) менопауза;
h) приём препаратов глюкокортикоидов (преднизолона) более трёх месяцев;
i) длительный постельный режим (дольше двух месяцев)
Изменяемые:
a) недостаточное потребление кальция;
b) дефицит витамина D;
c) низкая физическая активность;
d) склонность к падениям (головокружение, плохое зрение);
e) низкий вес — индекс массы тела менее 20 кг/м2 и/или масса тела менее 57 кг;
f) курение;
g) злоупотребление алкоголем
Клинические симптомы
Зачастую системная патология в течение долгого времени остается незамеченной. Единственными признаками развития остеопороза иногда становятся боли области позвоночника (грудной и поясничный отдел).
Возможны также боли в области ребер, тазобедренных и голеностопных суставов, костей таза. Болевой синдром обычно неинтенсивный, усиливается после нагрузки, при изменении погодных условий.
Больные с постменопаузальным и сенильным остеопорозом нередко не придают болям значения, объясняя их естественным процессом старения, поэтому не обращаются к врачам. Остеопороз прогрессирует в течение нескольких лет. Боли в спине постепенно усиливаются, уменьшается рост пациента, изменяется его осанка, позвоночник становится менее подвижным.
Самым значимым проявлением остеопороза являются переломы, нередко сопровождающиеся стертой клинической симптоматикой.
Переломы луча в типичном месте обычно своевременно диагностируются из-за более явного болевого синдрома, наличия отека и внешней деформации. Переломы позвонков могут оставаться нераспознанными, при тяжелом течении остеопороза у больных старческого возраста иногда формируется горб из-за значительного снижения высоты тел нескольких позвонков на фоне компрессионных переломов.
Особую опасность представляют переломы шейки бедра, которые чаще выявляются у пациентов со старческим остеопорозом, что связано с одновременным поражением кортикальной и трабекулярной кости при данной форме заболевания. Из-за вынужденной неподвижности у многих больных формируются застойные пневмонии, возрастает риск развития тромботических осложнений, что может стать причиной летального исхода.
Клиническая картина при генетически обусловленных формах остеопороза определяется видом заболевания. При синдроме Марфана и гомоцистинурии отмечается умеренное либо незначительное снижение прочностных характеристик кости. Наряду с остеопорозом выявляются характерные изменения скелета (удлиненные конечности, арахнодактилия), типичные офтальмологические и неврологические нарушения. Течение остеопороза относительно благоприятное.
Существует четыре формы несовершенного остеогенеза, которые передаются по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу. Наиболее благоприятным является IV тип, при котором ломкость костей не сопровождается изменениями со стороны иных органов и систем. Выраженность остеопороза варьируется, патология может определяться при рождении, в детском либо подростковом возрасте, проявляться искривлением конечностей, единичными или множественными переломами.
Несовершенный остеогенез 2 типа является летальным синдромом. В половине случаев наблюдается мертворождение, остальные дети погибают в грудном возрасте от дыхательной недостаточности. Заболевание I типа проявляется переломами и искривлением конечностей, иногда – кифосколиозом у взрослых, протекает более благоприятно по сравнению с 3 типом, при котором наряду с перечисленными симптомами отмечается ранний выраженный кифосколиоз, тяжелые сердечно-легочные осложнения.
Диагностика
Постановка диагноза остеопороз производится в процессе консультации травматолога-ортопеда, включает объективные методы и процедуры, в ходе которых производится измерение минеральной плотности костных тканей. Применяются следующие методики:
Опрос, осмотр. Во время опроса врач выясняет продолжительность существования и динамику развития симптомов, обращает внимание на характерные анамнестические признаки (длительные боли, частые переломы). При объективном обследовании специалист выявляет нарушения осанки, при подозрении на генетически обусловленный остеопороз определяет признаки того или иного заболевания.
Денситометрия. Позволяет оценить минеральную плотность кости (МПК). Точность измерения при проведении двойной рентгеновской абсорбциометрии составляет 2%. Для определения плотности костей также используют однофотонную (не всегда информативна) и двухфотонную денситометрию, количественную КТ позвоночника. Для скрининговых исследований применяют менее точную ультразвуковую денситометрию.
Рентгенологические методы. Малоинформативны в диагностике заболевания, позволяют достоверно выявить признаки остеопороза только при значительной потере массы костных тканей (более 30%). Назначаются для обнаружения свежих переломов, а также костных мозолей и посттравматических деформаций, свидетельствующих о нарушении целостности костей в анамнезе.
Лабораторные анализы. Проводятся тесты для оценки уровня фосфора, кальция, витамина Д и паратиреоидного гормона в крови, суточной потери фосфора и кальция с мочой. При возможном вторичном остеопорозе могут выполняться исследования гормонов щитовидной железы, тестостерона, печеночных маркеров.
Согласно критериям ВОЗ, диагноз остеопороз выставляется при снижении МПК на 2,5 и более стандартных показателя по сравнению со средней МПК людей 30 лет того же пола. Дифференциальная диагностика производится между различными формами остеопороза. При выявлении наследственных синдромов, сопровождающихся нарушениями со стороны других органов, могут потребоваться консультации офтальмолога, невролога, других специалистов.
Лечение
Лечение длительное, включает коррекцию провоцирующей патологии (при ее наличии), изменение образа жизни, медикаментозную терапию, консервативные и оперативные способы устранения возникших осложнений. Главная цель лечения остеопороза – добиться уменьшения потерь костной ткани с одновременной активизацией процесса ее восстановления, предупредить развитие негативных последствий либо минимизировать их влияние на качество жизни пациента.
Немедикаментозное лечение
Коррекция определенных стереотипов поведения позволяет существенно замедлить развитие остеопороза. Стандартная программа включает следующие пункты:
Диета. Показаны продукты, богатые кальцием. При остеопорозе следует регулярно употреблять молочные продукты, рыбу, зеленые овощи, бобовые, лесные орехи, минеральную воду с высоким содержанием кальция. Усвоение кальция зависит от содержания других микроэлементов и витаминов, поэтому питание должно быть сбалансированным.
Физические нагрузки. Физическая активность должна быть умеренной, но регулярной. Женщинам предклимактерического возраста профилактически рекомендуют плавание, йогу, занятия на тренажерах, езду на велосипеде и продолжительные прогулки. При наличии признаков остеопороза назначают специальные комплексы ЛФК.
Отказ от вредных привычек. Необходимо отказаться от курения и употребления алкоголя, ограничить количество кофе в рационе. Это позволяет избежать избыточного выделения кальция почками, улучшить процесс восстановления костной ткани.
Консервативная терапия
Комплексное медикаментозное лечение остеопороза предусматривает прием лекарств длительными курсами, включает в себя гормональную терапию, витамин Д, бифосфонаты, кальцитонин и другие средства. План лечения при остеопорозе составляется с учетом пола, возраста и факторов риска:
Анаболические лекарства. Препараты паратиреоидного гормона (терипаратид, рекомбинантный человеческий ПТГ) повышают прочность костной ткани, удлиняют фазу костеобразования, способствуют заживлению микропереломов.
Антикатаболические средства. Бифосфонаты (алендронат, ризедронат, ибандронат и их аналоги), кальцитонины (например, кальцитонин лосося) уменьшают активность резорбции кости, препятствуют нарушению архитектуры костной ткани.
Гормональные медикаменты. Являются разновидностью антикатаболических средств. Могут назначаться эстрогены, андрогены, гестагены. При выборе медикаментов для женщин учитывается фаза климактерия, наличие матки, желание женщины иметь менструальноподобные реакции в постменструальном периоде.
Препараты кальция и витамина Д. Используются для нормализации обменных процессов в составе комплексной терапии остеопороза. Оптимальным вариантом является прием трифосфата, цитрата или карбоната кальция, употребление глюконата кальция считается нецелесообразным. Витамин Д3 отличается более высокой эффективностью в сравнении с витамином Д2.
Гормональная терапия противопоказана при сопутствующих тяжелых заболеваниях печени и почек, тромбоэмболиях, острых тромбофлебитах, маточных кровотечениях, опухолях женских половых органов и тяжелых формах сахарного диабета. В процессе гормонального лечения остеопороза необходимо контролировать АД и выполнять онкоцитологические исследования. Один раз в год проводится маммография и УЗИ малого таза.
Профилактика
Профилактика остеопороза должна начинаться с юных лет и продолжаться всю жизнь. Особое внимание профилактическим мероприятиям следует уделять в периоде полового созревания и постменопаузальном периоде. Повышению прочности костной ткани и уменьшению ее резорбции способствует полноценное питание (сбалансированный состав пищи, достаточное поступление в организм кальция), регулярная физическая активность.
Необходимо ограничить потребление алкоголя, кофе и никотина. В пожилом возрасте следует своевременно выявлять факторы риска развития остеопороза, при необходимости принимать витамин Д, кальциевые добавки. Возможно профилактическое назначение гормональных препаратов. Женщинам в пери- и постменопаузе рекомендуется увеличить потребление богатых кальцием молочных продуктов.
При аллергии, пищевой непереносимости молока потребность в кальции можно восполнять таблетированными препаратами в сочетании с витамином Д. По достижении 50 лет следует регулярно проходить профилактические обследования для выявления рисков развития остеопороза и определения необходимости заместительного гормонального лечения. (приложение3)
Осложнения
Патологические переломы относятся к проявлениям остеопороза и одновременно являются его осложнениями. При переломах лучевой кости в исходе нередко наблюдается ограничение подвижности в лучезапястном суставе, снижение силы кисти. Повторные переломы позвоночника становятся причиной упорных болей, негативно влияют на мобильность пациентов, ограничивают способность к выполнению бытовых обязанностей.
При переломах шейки бедра самостоятельного сращения кости не происходит, поэтому при отказе от хирургического лечения или наличии противопоказаний к операции опорная функция конечности не восстанавливается. В 20-25% случаев такие повреждения становятся причиной смерти больных с остеопорозом в течение первого полугодия после травмы, а в 40-45% приводят к наступлению тяжелой инвалидности.
ГЛАВА 2. ПРОЦЕСС УХОДА ЗА БОЛЬНЫМ ПАЦИЕНТАМИ С СОСТЕОПОРОЗОМ
В процессе ухода за больным медсестра старается снять его страх и беспокойство, обусловленные недостатком информации, объяснить, в чем суть заболевания, рассказывает о методах его профилактики и лечения. Она способствует созданию спокойной и доброжелательной атмосферы в окружении пациента (в палате и в домашних условиях), контролирует характер и режим питания (соблюдение диеты), применение назначенных врачом медикаментозных средств, выявляет их отрицательные реакции, следит за динамикой клинических проявлений остеопороза и своевременно информирует об этом врача.
Обязанность медсестры – рекомендовать пациенту меры, касающиеся изменения образа жизни, соблюдения мер личной безопасности пожилого человека и безопасности его жилища, предупреждения падений и переломов костей. Она должна заподозрить или диагностировать перелом, оказать доврачебную медицинскую помощь.
Мероприятия, направленные на предупреждение падений у пожилых:
• регулярная проверка остроты зрения и использование очков;
• улучшение прикроватного и общего освещения квартиры;
• применение вспомогательных средств (трости, ходунки, поручни) при передвижении по квартире, ограничение передвижения в транспортных средствах и без сопровождения;
• освобождение проходов от лишних предметов (ковриков, проводов и др.), перестановка предметов мебели, затрудняющих движение;
• установка в квартире дополнительных телефонных аппаратов;
• использование удобной обуви (на плоской подошве, без каблука);
• исключение резких движений, подъема тяжестей;
• ограничение использования снотворных и психотропных препаратов, способствующих нарушению координации движений, появлению головокружений.
Так же медицинская сестра проводит различные беседы с пациентом, направленные на увеличение знаний пациента о данном заболевании, как правильно подготавливаться к лабораторным и инструментальным методам исследований, как правильно принимать назначенные врачом лекарственные препараты.
При сборе анамнеза у пожилого с подозрением на Остеопороз медицинская сестра может использовать опросник Международного фонда остеопороза, помогающий оценить риск возникновения этого заболевания.
Пациенту следует задать следующие вопросы.
1.Был ли перелом шейки бедра после незначительной травмы у кого-либо из Ваших родителей?
2.Был ли у Вас перелом после незначительной травмы?
3.Принимали ли Вы стероидные гормоны (преднизолон и др.) более 6 месяцев?
4.Уменьшился ли Ваш рост более, чем на 3 сантиметра?
5.Употребляете ли Вы алкоголь раз в неделю или чаще?
6.Часто ли у Вас бывает диарея (понос)?
7.Выкуриваете ли Вы более пачки сигарет в день?
Положительный ответ на два или более вопросов является поводом для обращения к врачу и проведения лабораторно-инструментальных исследований. Дополнительно выясняют особенности питания и содержание в рационе молочных продуктов, характер физической активности, вопросы соблюдения личной безопасности и безопасности жилища, наличие хронических заболеваний, остеопороза. При планировании ухода медицинская сестра объясняет пациенту целесообразность и диагностические возможности лабораторных и инструментальных исследований.
Питание и диета
Правильное питание является важнейшим фактором предупреждения икомплексного лечения остеопороза у пожилых. Оно должно удовлетворять энергетические потребности организма, быть разнообразным и сбалансированным по содержанию основных питательных веществ, обеспечивать достаточное поступление кальция, фосфора и некоторых других микроэлементов, витамина D.
Суточная потребность пожилого человека в кальции составляет в среднем 1500 мг. Она обеспечивается за счет увеличения содержания в рационе богатых этим веществом молока и молочных продуктов (сыр, йогурт, творог), рыбы, печени, некоторых овощей (сельдерей, капуста брокколи, соя, фасоль, горох, репа и др.), фруктов (курага, инжир, яблоки, чернослив и др.) и орехов (кунжут, миндаль, грецкие орехи и др.). Необходимая суточная доза кальция содержится в 1 литре молока или кисломолочных продуктов, либо в 400-500 г сардин с костями, либо в 200 г твердого сыра. Молоко и молочные продукты богаты фосфором, а рыба и печень — витамином D, который способствует всасыванию кальция и фосфора в кишечнике.
Пищевые продукты, содержащие оксалаты (овощная зелень, чай, шоколад) и большое количество растительной клетчатки (корнеплоды, бахчевые овощи) снижают усвоение кальция. Не стоит перегружать ими пищевой рацион. Не следует злоупотреблять солью, кофе и алкогольными напитками, способствующими выведению кальция из организма.
Рекомендуется разумно ограничить употребление блюд из красного мяса (телятина, говядина).
У пожилых людей, особенно малообеспеченных, нередко развивается дефицит витамина D. Причинами этого явления могут быть недостаточное поступление его с пищей (рыба, рыбий жир и печень), уменьшение всасывания в кишечнике и образования в коже под действием ультрафиолетовых лучей (дефицит инсоляции). В этих случаях по назначению врача пожилые принимают лекарственные препараты витамина D в суточной дозе 600-800 ME. Этот витамин усиливает усвоение кальция из пищи и восстановление костной ткани, его применение способствует снижению частоты перелома шейки бедра у женщин. При недостаточном содержании кальция в рационе питания, обусловленном индивидуальной непереносимостью молочных продуктов или нежеланием их использовать, для предупреждения развития остеопороза или его прогрессирования дополнительно применяют лекарственные препараты кальция.
Продукты, запрещенные при остеопорозе:
A. Алкоголь и курение препятствуют всасыванию кальция, поэтому стоит
отказаться от употребления спиртных напитков.
B. Кофе усиливает диурез (выделение мочи в определенный промежуток времени) и способствует выведению кальция, его можно пить не более одной чашки в день.
C. Кроме того, при остеопорозе вредны и сладкие газированные напитки, содержащие кофеин (кока-кола и другие газировки).
D. Маргарин, спреды и майонез содержат гидрогенизированные жиры, которые связывают кальций и не дают ему всасываться в кишечнике.
Последствия несоблюдения диеты. Несоблюдение диеты при остеопорозе грозит различными осложнениями данного заболевания. В первую очередь это переломы не только периферических костей, но и позвоночника. При переломе, позвонком повреждаются нервные корешки, которые ведут к обездвиженности и инвалидизации человека. Также остеопороз влияет и на состояние позвоночника. Человек как бы уменьшается в росте, становится ниже и ежегодно теряет 2-4 см в длину.
Лечебная физкультура
Очень важной тактикой при лечении остеопороза является правильное выполнение физических нагрузок, под присмотром медицинского медперсонала:
-Во-первых, при умеренных физических нагрузках происходит укрепление мышечного каркаса, который является мощной поддержкой хрупким костям.
-Во-вторых, при занятиях физкультурой улучшается кровообращение, что стимулирует усвоение всех полезных веществ и поступление их к жизненно важным органам, в том числе и в костную ткань.
На более ранних стадиях болезни рекомендуются пешие прогулки, занятия в бассейне, гимнастические упражнения, направленные на растяжение и укрепление мышц (йога, пилатес).
Главное правило, которое должны соблюдать все пациенты упражнения выполняются с исключением болевых ощущений и резких движений, что может спровоцировать переломы костей. Комплекс упражнений при остеопорозе рассчитан на пациентов, страдающих резко выраженными болями в спине, связанными со свежими патологическими переломами тел позвонков, выраженной платиспондилией, большой потерей костной массы, создающей высокий риск переломов, а также физически ослабленных больных.
Основные принципы ЛФК в этой ситуации следующие:
- Упражнения вводятся постепенно (не все сразу), с учетом самочувствия.
- Главный принцип лечебной гимнастики при остеопорозе избежать усиления болевого синдрома. В случае, если выполнение упражнения обостряет боль, следует уменьшить темп или амплитуду движений либо временно отменить данное упражнение, заменив его более легким.
- Комплекс упражнений повторяется 2-3 раза в день. Продолжительность комплекса увеличивается постепенно до 20 минут.
- По мере уменьшения болей (через 2-2,5 недели) начинают постепенно вводиться упражнения следующей группы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основании изученных литературных источников можно сделать вывод о том, что правильная помощь гериатрическим пациентам может снизить риск падений, предотвратить возникновение переломов, снизить вероятность возникновения инвалидности при остеопорозе.
Остеопороз - разновидность артроза, характеризующаяся атрофией, разрежением костной ткани.