Желчекаменная болезнь (ЖКБ, калькулёзный холецистит) – хроническое колиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря с образованием камней. Преимущественно подвержен женский пол.
Этиология.
Этиологию жёлчнокаменной болезни нельзя считать достаточно изученной. Известны лишь экзо- и эндогенные факторы, увеличивающие вероятность её возникновения.
К эндогенным факторам относятся, прежде всего, пол и возраст.
Из экзогенных факторов главную роль играют, по-видимому, особенности питания, связанные с географическими, национальными и экономическими особенностями жизни населения.
Патогенез.
Причиной образования камней служит избыточная концентрация желчи. Различают камни двух основных видов:
1) Холестериновые. Содержание холестерина (ХС) в них >50% (и даже >90% в так называемых «чисто холестериновых камнях»). Также в их состав входят желчные пигменты, соли кальция, матрикс состоит из гликопротеинов слизи. Для чисто холестериновых камни обычно имеют более крупный размер, единичные, желтовато-белые. На поверхности холестериновых камней может образоваться кальциевая раковина.
2) Пигментные. Содержание холестерина в них <20%, они состоят преимущественно из кальция билирубината и полимероподобных комплексов кальция и гликопротеинов слизи. Пигментные камни, в свою очередь, разделяют на 2 подтипа:
a. Черные (состоящие преимущественно из кальция билирубината, обычно множественные, легко крошащиеся, размером <5 мм, рентгенопозитивные в 50-75% случаев). Образование черных камней наиболее характерно для гемолиза и цирроза печени.
b. Коричневые (состоящие из кальциевых солей неконъюгированного билирубина, муциновых гликопротеинов, холестерина, пальмитата и стеарата кальция; мягкие, слоистые, рентгенонегативные). Образование коричневых камней свойственно хроническому воспалительному процессу во внутри- и внепеченочных желчных путях. В ядре камня могут обнаруживаться включения бактериальных компонентов, что подтверждает возможную связь с инфекцией.
Факторы риска.
Выделяют следующие факторы риска этой патологии:
● Пол. Женщины болеют чаще мужчин.
● Возраст. С возрастом риск развития ЖКБ растет. Выявление камней в детском возрасте достаточно редкая находка. Максимальный риск наступает в возрасте старше 40 лет.
● Наследственно-генетические факторы. ЖКБ может иметь семейное распространение, что позволяет предположить наследственную причину в таких ситуациях
Другие факторы риска:
● Беременность
● Использование препаратов, содержащих эстрогены (например, противозачаточные препараты)
● Ожирение
● Частые голодания
● Быстрая потеря веса (в том числе у пациентов, после хирургического лечения ожирения)
● Недостаточная физическая активность
● Сахарный диабет
● Серповидно-клеточная анемия (и другие ситуации, связанные с быстрым разрушением эритроцитов, например, у пациентов с механическими клапанами сердца)
● Цирроз печени
● Некоторые лекарственные препараты
Классификация.
По стадии заболевания: бессимптомная; симптоматическая без осложнений; симптоматическая с осложнениями ЖКБ.
II. По клиническим формам: -латентная (камненосительство); -желчная колика; -хронический калькулезный холецистит; -хронический рецидивирующий холецистит;
Для камненосительства характерно наличие конкрементов в желчном пузыре и отсутствием клинической картины заболевания. Около 60% больных с камнями в желчном пузыре в течение нескольких лет не предъявляют существенных жалоб. У 30–50% из них в короткий период времени 1–5 лет появляется клиника хронического калькулезного холецистита и развиваются серьезные осложнения.
Желчная колика характеризуется внезапно возникающими, интенсивными болевыми приступами печеночной колики. К приступу могут привести погрешности в диете, избыточная физическая нагрузка.
Хронический калькулезный холецистит — хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря на фоне холелитиаза, которое сочетается с моторно-тоническими функциональными нарушениями желчевыделительной системы. В патологический процесс могут вовлекаться соседние органы с развитием соответствующих осложнений.
Клиническая картина.
Зависит от формы заболевания, осложнений. Приблизительно в 90% случаев болезнь протекает бессимптомно. На холецистограммах выявляются тени камней, при УЗИ – эхоположительные тени конкрементов.
❖ Остроболевая форма. Характеризуется возникающими с различными интервалами приступами типичной желчной колики. Печеночная (желчная) колика — ведущее проявление ЖКБ – приступы острейших болей в правом подреберье, обусловленных спастическим сокращением гладкой мускулатуры растянутого желчного пузыря или желчных путей, препятствующих оттоку желчи.
Во время приступа больные беспокойны, мечутся, стонут. Боль в области желчного пузыря возникает внезапно; изредка появляется чувство тяжести и распирания в правом подреберье. Чаще приступ начинается в ночные или вечерние часы. Провоцируют приступ погрешности в диете (обильная жирная, жареная пища), прием охлажденных газированных напитков, алкоголя, эмоциональные и физические перегрузки, тряская езда, курение. Боль локализуется в правом подреберье и эпигастрии, редко — в левом подреберье, иррадиирует в правое плечо, лопатку, руку. Отмечаются тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула. Продолжительность приступа составляет от нескольких минут до нескольких часов. В случае присоединения инфекции наблюдается повышение температуры, лейкоцитоз в крови, ускорение СОЭ, биохимические сдвиги.
❖ При торпидно-болевой форме наблюдаются длительные, тупые боли в правом подреберье. На их фоне могут быть приступы острых болей, диспептические расстройства, связан- ных с погрешностями в диете, физической нагрузкой, тряской ездой. Боли иррадиируют в правую лопатку, в правую половину шеи.
❖ При диспептической форме отмечается непереносимость жирной пищи, чувство горечи во рту, отрыжка воздухом, вздутие живота, тяжесть в правом подреберье, неустойчивый стул. Иногда у больных возникает неустойчивый стул («желчный понос»). Местные симптомы мало выражены или отсутствуют. В редких случаях возникает дискинезия кишечника с метеоризмом.
Камни в желчном протоке.
Боли в правом подреберье, диспептические симптомы, периодическая рвота, горечь, сухость во рту. При вентильном камне или полном перекрытии пузырного протока в желчном пузыре вместо желчи накапливается слизеподобная жидкость, развивается водянка желчного пузыря с последующим сморщиванием желчного пузыря и атрофией.
Камни в общем желчном протоке.
Интенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую половину туловища, тошнота, рвота, горечь во рту, желтуха, потемнение мочи, ахоличный кал. При пальпации живот напряжен, болезненный в правом подреберье. Положительный симптом Ортнера.
Камни в крупных протоках печени.
Боли тупого характера в правом подреберье, горечь во рту, усиливающиеся при погрешностях в диете, тряской езде. Печень увеличена.
Проблемы пациента.
Существующие (настоящие):
¤ Боли в правом подреберье.
¤ Тошнота, рвота.
¤ Горечь во рту.
¤ Слабость.
¤ Недостаток информации о сущности заболевания.
¤ Дефицит информации о самопомощи при желчной колике.
¤ Необходимость постоянно соблюдать диету и режим питания.
¤ Необходимость постоянного приема лекарственных препаратов.
¤ Страх перед возможностью оперативного лечения.
Потенциальные:
● Механическая желтуха.
● Водянка желчного пузыря.
● Желчный перитонит.
●Цирроз печени.
Осложнения.
Пролежень стенки желчного пузыря с последующей перфорацией, что приведет к развитию желчного перитонита или к ущемлению камня в стенке желчного пузыря, водянка и эмпиема желчного пузыря (при длительной закупорке шейки пузырного протока), механическая желтуха (при закупорке камнем общего желчного протока).
Диагностика.
● Клинические симптомы
● Лабораторные исследования
● УЗИ
● Холецистография
● КТ
Принципы лечения.
При появлении симптомов желчнокаменной болезни нужно обратиться к врачу. Специалист назначит обследование и на основании полученных результатов даст рекомендации по лечению:
Диета № 5. Исключение жареной, копченой, консервированной, а также горячей или холодной пищи.
Медикаменты. Действие лекарств направлено на выведение желчных камней. Медикаментозная терапия уместна на ранних стадиях заболевания, при которых камни имеют небольшой размер.
Антибиотики. Антибактериальная терапия необходима при воспалительном процессе и холецистите.
Принимать спазмолитические или обезболивающие препараты при печеночной колике без предварительной консультации с врачом не рекомендуется. Лекарства данного типа маскируют клиническую картину заболевания.
В некоторых случаях при желчнокаменной болезни резецируется, то есть удаляется желчный пузырь. Чаще всего удается обойтись консервативными методами лечения.
Профилактика.
Сбалансированное питание, нормализация массы тела, активный образ жизни с регулярными физическими нагрузками позволяют избежать обменных нарушений, а своевременное выявление и лечение патологий билиарной системы (дискинезий, обтураций, воспалительных заболеваний) позволяет снизить вероятность стаза желчи и выпадения осадка в желчном пузыре. Особое внимание обмену холестерина и состоянию желчевыводящей системы необходимо уделять лицам, имеющим генетическую предрасположенность к камнеобразованию.