Аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ) — это патологическая реакция, вызванная приемом продуктов, содержащих белки коровьего молока (БКМ), в основе которой лежат иммунные механизмы (специфические IgE-опосредованные реакции, клеточный иммунный ответ (не-IgE-опосредованные) или их сочетание - реакции смешанного типа). Термин «непереносимость коровьего молока» не отражает патогенетических механизмов АБКМ и включает в себя также непереносимость лактозы, поэтому его применение в отношении иммунологически обусловленных реакций на продукты, содержащие БКМ, нецелесообразно.
Примеры диагнозов
Аллергия к белкам коровьего молока представляет собой патогенетический механизм формирования определенных заболеваний и/или симптомокомплексов и, соответственно, не является нозологическим диагнозом. Однако, учитывая высокую этиологическую и клиническую значимость АБКМ при аллергических реакциях и заболеваниях, особенно в раннем детском возрасте, наличие АБКМ целесообразно включать в полный клинический диагноз после обозначения основной нозологической формы.
• Атопический дерматит, распространенная форма, среднетяжелое течение, обострение. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока)
• Аллергическая крапивница. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока)
• Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока)
Современная классификация проявлений АБКМ основана на клинико-иммунологическом принципе.
Ниже представлены наиболее распространенные клинические проявления АБКМ у детей, опубликованные в согласительном документе World Allergy Organization по диагностике и лечению АБКМ.
Эпидемиология
Белок коровьего молока - ведущий по клинической значимости аллерген раннего детского возраста. Согласно Европейским данным, пик заболеваемости аллергией к БКМ приходится на первый год жизни, составляя 2-3% среди грудных детей. У детей первого года жизни частота аллергии на молочный белок по данным опроса (self-reported point prevalence) составляет 4,2%, у детей 2-5 лет - 3,75%, при этом частота выявления специфических антител класса иммуноглобулина E (sIgE) к этому белку составляет в этих возрастных группах 1,6% и 6,8% соответственно.
Диагностика
Жалобы и анамнез
• При сборе анамнеза и жалоб следует оценить:
· Семейный анамнез;
· Причинно-значимые аллергены с учетом высокой частоты АБКМ у детей раннего возраста;
· Характер реакции (немедленного или замедленного типа);
· Характер клинических симптомов и их тяжесть;
· Воспроизводимость реакции;
· Наличие ко-факторов.
Физикальное обследование
• При проведении клинического осмотра рекомендуется измерять рост и массу тела, температуру тела, оценить состояние кожных покровов, наличие лимфаденопатии, состояние дыхательной системы и органов пищеварения
Лабораторная диагностика
• Рекомендовано определение уровня специфических антител класса IgE (sIgE)
• Рекомендовано проведение клеточных тестов – тесты активации базофилов различных модификаций (проточно-цитометрический аллерген-стимулирующий тест, метод проточной цитометрии с двойной меткой (FLOW-CAST), клеточный тест высвобождения сульфолейкотриенов после воздействия аллергена на клетку (EK-CAST), комбинированный аллерген-стимулирующий тест (CAST-COMBI))
• Рекомендовано определение в крови и моче медиаторов эффекторных клеток и метаболитов медиаторов.
• Рекомендован анализ полиморфизмов в гене лактазы (LCT)
• Не рекомендован анализ уровня специфических IgG и IgG4 к пищевым белкам для оценки сенсибилизации.
Инструментальная диагностика
• Рекомендовано проведение кожного тестирования
• Рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии как метода дифференциальной диагностики с другими (неиммунными) формами пищевой непереносимости (целиакия) и заболеваниями ЖКТ.
Иная диагностика
• Рекомендована диагностическая элиминационная (безмолочная) диета.
• Рекомендовано диагностическое введение продукта
• Не рекомендовано проведение провокационных проб с пищевыми продуктами.
• Рекомендована консультация диетолога
• Рекомендована консультация гастроэнтеролога
• Рекомендована консультация дерматолога
• В некоторых случаях необходимо проведение медико-генетического консультирования и пренатальной диагностики с целью дифференциальной диагностики с наследственными заболеваниями и синдромами.
Лечение
Консервативное лечение
• Рекомендовано проведение этиологического лечения - исключение из питания всех продуктов, содержащих белки коровьего молока, а также говядины. В случаях легких проявлений АБКМ безмолочная диета рекомендована в качестве монотерапии.
Диетотерапия АБКМ носит поэтапный характер:
- этап - диагностический.
- этап – лечебная элиминационная диета
- этап - расширение рациона.
• Минимальные сроки исключения из питания рекомендованы международными документами, и составляют не менее 6 мес, при наличии тяжелых реакций – не менее 12-18 мес.
• Детям с АБКМ, находящимся на искусственном вскармливании, рекомендовано использовать в питании специализированные смеси на основе высокогидролизованного молочного белка или аминокислот.
• При АБКМ не рекомендовано и не обосновано назначение смесей на основе частично (умеренно) гидролизованного белка, смесей на основе козьего молока / молока других млекопитающих.
• Напитки из сои, риса, миндаля, кокоса или каштана, неправомочно называют «молоком». Они не соответствуют потребностям грудных детей и не рекомендованы к использованию в их питании в качестве смеси для искусственного вскармливания.
• Антигистаминные препараты I-го поколения применять для лечения ПА не рекомендуется из-за наличия выраженных седативного и антихолинергического побочных эффектов.
• Применение антигистаминных препаратов II поколения при АБКМ рекомендовано для купирования нежизнеугрожающих проявлений.
• Длительный прием антигистаминных препаратов II поколения в профилактических целях не рекомендуется.
• Тяжелые, а также жизнеугрожающие проявления АБКМ (особенно при развитии кардиоваскулярных и респираторных симптомов) рекомендовано купировать введением эпинефринаж .
• Рекомендовано пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой проинформировать о возможном риске развития респираторных проявлений после приема причинно-значимого аллергена и необходимости обязательного использования ингаляционных коротко действующих β2-агонистов (сальбутамол) для купирования развившей бронхиальной обструкции.
• Специфическая иммунотерапия в рутинной практике не рекомендована в связи с высоким риском анафилаксии.
Хирургическое лечение
Не требуется
Прогноз
Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания/синдрома
Исходы и прогноз
Формирование толерантности и прогноз во многом зависят от вида аллергена и формы АБКМ, а также от адекватной тактики ведения ребенка на ранних этапах развития патологии.
Продолжительность элиминационной диеты и формирование толерантности индивидуальны. Минимальные сроки исключения из питания БКМ определены международными документами - не менее 6 мес, при наличии тяжелых реакций – не менее 12-18 мес. Дальнейшая тактика ведения ребенка определяется характером клинических проявлений и результатами обследования и наблюдения.
Профилактика
Первичная профилактика АБКМ - профилактика раннего дебюта атопии.
Диетопрофилактика должна проводиться у детей из группы высокого риска, т.е. имеющих наследственную отягощенность по атопическим заболеваниям. Определенным превентивным эффектом обладает исключительно грудное вскармливание до возраста 4-6 мес. Убедительные доказательства профилактического эффекта строгой гипоаллергенной диеты матери в течение беременности для предупреждения развития аллергического заболевания у ребенка отсутствуют: рекомендуется, по возможности, разнообразный полноценный рацион. Индивидуальный гипоаллергенный рацион с исключением причинно-значимых аллергенов рекомендован матери в тех случаях, когда женщина сама страдает аллергическим заболеванием. В периоде кормления грудью матерям из «группы риска» целесообразно сформировать полноценный разнообразный рацион с ограниченным использованием в питании наиболее распространенных аллергенов, в том числе продуктов, содержащих БКМ.