Переломы костей конечностей
(общая фрактурология)
Перелом (fractura) – нарушение целости кости, вызванное внешним насилием, превышающим пределы её прочности.
Классификация переломов
I. По причине
◇ Травматический – перелом в результате травмы.
◇ Патологический – перелом, наступивший на месте изменённой патологическим процессом костной ткани (метастазы злокачественной опухоли, туберкулёз, остеомиелит, снижение прочности кости при остеопорозе, гиперпаратиреозе и т.п.).
II.
◇ Закрытый – перелом, не сопровождающийся повреждением тканей.
◇ Открытый – перелом, сопровождающийся повреждением кожных покровов.
III.
◇ Полный – линия перелома проходит через весь поперечник кости.
◇ Неполный – линия перелома короче поперечника кости. К неполным переломам относятся так называемые трещины, переломы по типу «зелёной веточки» (поднадкостничные) у детей, дырчатые, краевые.
IV. По направлению линии перелома
◇ Поперечный
◇ Косой
◇ Продольный
◇ Оскольчатый
◇ Винтообразный
◇ Вколоченный
◇ Компрессионный
◇ Отрывной
V.
◇ Без смещения костных отломков.
◇ Со смещением костных отломков. Отломки могут смещаться по ширине, по длине, под углом, бывает ротационное смещение отломков.
VI.
◇ Диафизарный – перелом в области тела кости.
◇ Метафизарный – перелом в области метафиза кости (конец диафиза, прилегающего к эпифизарному хрящу).
◇ Эпифизарный – перелом в области эпифиза кости (суставных концов трубчатой кости). Эпифизарные переломы практически всегда являются внутрисуставными.
VII.
◇ Одиночный.
◇ Множественный.
VIII.
◇ Простой.
◇ Сложный – перелом 2-х костей или перелом, который сопровождается вывихом, разрывом связок, капсулы сустава. Например, перелом обеих костей предплечья со смещением отломков; перелом лодыжек с отрывом заднего края большеберцовой кости и подвывихом стопы.
IX.
◇ Неосложнённый.
◇ Осложнённый. Осложнения перелома – травматический шок, повреждение внутренних органов (пневмоторакс при переломе ребра, повреждение мозга при вдавленном переломе черепа и т.п.), повреждение сосудов или нервов, жировая эмболия, раневая инфекция, остеомиелит, сепсис.
Клинические симптомы и диагностика
Клинические симптомы перелома можно разделить на две группы: относительные и абсолютные.
Относительные симптомы перелома
◇ Боль интенсивная, усиливающаяся при движении. Для диагностики важно выявление резкой локальной болезненности в области перелома или болезненности при осевой нагрузке.
◇ Гематома в области перелома. При переломе крупной кости гематома может достигать довольно больших размеров (до 500 – 750 мл).
◇ Деформация конечности в области перелома.
◇ Вынужденное положение конечности.
◇ Укорочение конечности.
◇ Нарушение функции при переломе весьма существенно: пострадавший не может встать с опорой на конечность; находясь в положении лёжа не может оторвать прямую ногу от поверхности кровати и т.д.
Каждый из этих симптомов может наблюдаться и при других повреждениях.
Абсолютные симптомы перелома
◇ Патологическая подвижность костных отломков. Симптом определяется следующим образом: проксимальную часть конечности фиксируют одной рукой, а в дистальной вызывают умеренные, не причиняющие боль, качательные движения. При выявлении хотя бы минимальной самостоятельной подвижности периферической части конечности по отношению к центральной симптом считается положительным.
◇ Костная крепитация – хруст, возникающий при трении костных отломков друг о друга, при попытке подвигать конечностью, при наложении повязки, при наложении или снятии транспортной шины. Специально вызывать костную крепитацию путём насильственных движений нецелесообразно из-за возможности смещения костных отломков и увеличения степени повреждения тканей. Возможны лишь крайне осторожные качательные движения.
Рентгенологическая диагностика позволяет уточнить диагноз. В сложных случаях для уточнения диагноза может быть использовано рентгенологическое обследование в специальных положениях, а также компьютерная или магнитно-резонансная томография.
Неотложная помощь и лечение
◇ Обезболивание.
◇ Транспортная иммобилизация повреждённой конечности.
◇ Транспортировка пострадавшего в ЛПУ.
◇ Лечебная иммобилизация гипсовой повязкой при переломе без смещения костных отломков. Длительность иммобилизации определяется, прежде всего, локализацией и особенностями перелома, а также возрастом пострадавшего и сопутствующей патологией.
◇ Репозиция при переломе со смещением отломков. Репозиция – устранение смещения костных отломков и сопоставление их в анатомически правильном положении, которое обеспечивает сращение кости.
Основные правила репозиции:
◇ устранение спазма мышц путём полноценного обезболивания
◇ придание конечности функционально выгодного положения
◇ наложение гипсовой повязки после репозиции
◇ рентгенологический контроль после гипсования
◇ Скелетное вытяжение, которое применяют при выраженном смещении отломков по длине, неэффективности одномоментной репозиции, при косых, винтообразных и оскольчатых переломах длинных трубчатых костей, некоторых переломах костей таза, верхних шейных позвонков, костей в области голеностопного сустава и пяточной кости. Скелетное вытяжение можно осуществить в любом возрасте (кроме детей до 5 лет), имеет мало противопоказаний.
Открытый перелом
Среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата открытые переломы составляют 8 – 10%. Наибольшую опасность при открытом переломе представляют кровотечение и шок, а в последующем – развитие инфекции в ране. Каждый открытый перелом следует считать бактериально-загрязнённым. При микробной инвазии может развиться инфекционное осложнение (гнойное, гнилостное, анаэробное).
Факторами, способствующими развитию инфекционных осложнений, являются: обширность повреждения, наличие нежизнеспособных тканей, нарушение кровообращения, трофики, ослабление иммунитета.
Неотложная помощь и лечение
◇ Остановка кровотечения. Осуществляется чаще с помощью давящей повязки. Накладывать жгут следует только по абсолютным показаниям (ранение магистрального сосуда).
◇ Наложение асептической повязки на рану.
◇ Транспортная иммобилизация. Конечность фиксируют в том положении, в котором она находится при осмотре.
◇ Противошоковая терапия по показаниям.
◇ Транспортировка пострадавшего в ЛПУ.
◇ Первичная хирургическая обработка раны (удаление свободнолежащих костных отломков при ПХО раны является ошибкой).
◇ Репозиция костных отломков и их надёжная фиксация гипсовой повязкой, либо с помощью скелетного вытяжения, либо остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами.
◇ Антибактериальная терапия.
Основы костной регенерации
Заживление (консолидация) перелома происходит путём регенерации костной ткани – образования костной мозоли. Восстановление кости идёт в определённой последовательности. Выделяют 4 фазы (стадии) регенерации:
1. В ответ на травму и кровоизлияние возникает гидратация тканей, направленная на расплавление и рассасывание погибших клеток. Развивается посттравматический отёк, который усиливается к 3 – 4 дню, затем медленно стихает. Начинается репродукция и пролиферация клеточных элементов.
2. Фаза характеризуется прогрессирующей пролиферацией и дифференцировкой клеточных элементов, вырабатывающих органическую основу костного регенерата. При оптимальных условиях (хорошая иммобилизация, отсутствие сопутствующих заболеваний) образуется остеоидная ткань.
3. Восстанавливается кровоснабжение регенерата, происходит минерализация его белковой основы. К концу стадии из костных балок образуется компактное вещество кости.
4. Дифференцируется кортикальный слой и надкостница, восстанавливается костномозговой канал. Кость практически принимает свой первоначальный вид.
Главенствующая роль в образовании костной мозоли принадлежит периосту (надкостнице), полноценности кровоснабжения кости, состоянию окружающих костные фрагменты мягких тканей и жизнеспособности содержимого межкостных пространств.
Сроки образования костной мозоли зависят не только от местных условий, но и от общего состояния организма, возраста пациента и сопутствующих заболеваний.
Удлиняют сроки консолидации перелома:
◇ а- и гиповитаминозы
◇ нарушение функции паращитовидных желёз: из-за снижения содержания кальция в крови
◇ туберкулёз
◇ сифилис
◇ сахарный диабет
◇ опухоли головного и спинного мозга
◇ анемия
◇ кахексия
◇ лучевая болезнь
◇ длительное употребление гормональных препаратов
◇ повреждение периферических нервов
◇ приём дикумарина и гепарина
Переломы без смещения костных отломков при хорошем их соприкосновении срастаются в короткие сроки.
Переломы со смещением отломков срастаются медленнее, причём для сроков образования костной мозоли имеет значение и вид смещения.
Медленнее срастаются поперечные переломы с ровными краями, где костномозговой канал открыт на небольшом протяжении и нет надкостницы, т.е. отсутствуют биологические условия для развития костной мозоли.
Образованию костной мозоли способствует правильное лечение перелома:
◇ своевременная и полная репозиция отломков без диастаза между отломками кости,
◇ стабильная и длительная фиксация перелома,
◇ выбор наилучшего способа лечения перелома с включением дополнительных физиотерапевтических процедур и физических методов.
Клинически замедленная консолидация проявляется эластической подвижностью в области перелома, болезненностью при осевой нагрузке, иногда – покраснением кожи в области перелома.
Лечение замедленной консолидации – консервативное и хирургическое. Консервативное лечение заключается в продлении сроков иммобилизации, назначении ФТЛ, и других лечебных мероприятий.
Иммобилизация
Иммобилизация – создание неподвижности (покоя) повреждённой части тела.
Задачи иммобилизации: предупреждение повреждения тканей, нервов, сосудов и органов острыми костными отломками; профилактика травматического шока.
Иммобилизация применяется при переломах костей, повреждениях суставов, нервов, обширных повреждениях мягких тканей, воспалительных процессах конечностей, ранении крупных сосудов и обширных ожогах.
Иммобилизация бывает двух видов: транспортная и лечебная (гипсовые повязки).
Транспортная иммобилизация, или иммобилизация на время транспортировки пострадавшего в ЛПУ, является временной мерой, однако имеет большое значение, как для жизни пострадавшего, так и для дальнейшего течения и исхода травмы.
Осуществляется транспортная иммобилизация посредством специальных или изготовленных из подручных материалов шин и мягких повязок.
Виды транспортных шин
◇ Крамера (проволочная, лестничная).
◇ Дитерихса (накладывается при переломе бедренной кости; сочетает иммобилизацию с лёгким вытяжением конечности).
◇ Эластичная.
◇ Складная моделируемая.
◇ Пневматическая.
◇ Вакуумная.
◇ Импровизированная: доски, палки, картон, лыжа, плотно скатанная одежда и другие подручные средства.
Принципы транспортной иммобилизации
◇ Перед наложением шины обязательно осуществляется обезболивание.
◇ Шина моделируется по здоровой конечности пострадавшего.
◇ Не следует снимать одежду с пострадавшего.
◇ Шина должна захватывать 2 или 3 смежных сустава.
◇ При иммобилизации конечности нужно придать среднефизиологическое положение (по возможности).
◇ При открытом переломе вправление отломков не производится: накладывается асептическая повязка, и конечность фиксируется в том положении, в котором она находится.
